深静脉置管护理-PPT课件 (3)

1、中心静脉置管的护理 ICU何炜炜目标能正确陈述中心静脉置管的概念及用途1、留置中心静脉导管物品准备 2、中心静脉置管时、后发生并发症的预防1能正确实施中心静脉置管前中后的护理。2预防各类并症，保证输液及液体治疗顺利进行3能正确换药.理解运用识记中心静脉系？ 概述 中心静脉系指上、下腔静脉，中心静脉置管指经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。 是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。何谓中心静脉监测 心导管检查明确诊断 危重病人抢救和大手术期行CVP监测适应证 外周静脉穿刺困难 长期输液治疗 大量、快速扩容通

2、道 胃肠外营养治疗等 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） 血液透析、血浆置换术严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者体外循环下各种心脏手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术急救 放置起搏器电极 急救用药禁忌症（相对）广泛上腔静脉系统血栓形成 凝血功能障碍穿刺局部有感染不合作，燥动不安病人优点导管弹性好输液种类广泛深静脉置管由于保留时间长在胃肠外高价营养、中心静脉压监测、危重病人抢救等方面已广泛应用并逐步扩大，取得了较好的效果。导管类型(1)单腔、双腔、三腔、四腔导管。 (2)带外鞘的肺动脉导管或同步频线导管。(3)可长期使用的埋置式导管。穿刺置管途径锁

3、骨上、下静脉颈内、外静 脉贵要、股静 脉 右心房或靠近右心房的上、下腔静脉颈内静脉锁骨下静脉贵要静脉颈外静脉头臂静脉股静脉颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度为1418cm。锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为1215cm。颈外静脉置管成功率高 ，并发症少。股静脉穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，一般置管长度为2025cm。锁骨下深静脉置管颈内静脉置管 股静脉置管PICC 锁骨下深静脉置管经锁骨下途径的锁骨下静脉置管优点此处较为平坦易于固定、清洁、更换不影响患者活动利于置管后护理相对安全选择RIJV穿刺优于LIJVRIJV与无名

4、静脉和上腔静脉几乎成一直线右侧胸膜顶低于左侧右侧无胸导管目前常用锁穿方法1.锁骨中内1/3点下方1-2cm定点，指向胸骨上窝上方1-2cm 处，角度30-60.2.锁骨中点-中内1/3之间定点方法：锁骨中点下方2cm，向内 旁开1-2cm，指向胸骨上窝至甲状软骨之间，角度20-30.3.传统方法：锁骨中点下方2cm，向外旁开1cm，指向胸骨上 窝至甲状软骨之间，角度10-30.4.锁骨中外1/3点下方2cm定点，指向胸骨上窝，角度10-20.5.三中点法：锁骨中点与腋窝褶皱连线中点，指向锁骨中点穿 刺，30-45.穿刺点图示1BACA点：锁骨中内1/3点B点：锁骨中点C点：锁骨中外1/3点术前

5、护理1、心理护理：热情、主动，耐心细致地讲解置管的必要性和重要性，以消除家属的紧张和恐惧心理，配合医护人员完成操作过程。同时说明在穿刺过程中及术后有可能出现的并发症，让患者及家属做出选择。2、了解患者的病史,签深静脉穿刺置管术告知书。术前准备中心静脉穿刺包1%利多卡因5ML注射器肝素钠盐水消毒（碘伏、酒精等）。体位 去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位1015体位的安置穿刺点位置、体表标志局部麻醉：1%利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉局部麻醉：1%利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内一定负压。针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内一定负压。回抽见血后

6、，根据血液颜色深浅、有无搏动判断是否进入锁骨下静脉放入导引钢丝至三格，拔出穿刺针。此过程中需注意固定避免钢丝弯折。扩皮，放入导管沿导引钢丝放置深静脉导管，置入长度在13cm左右。拔出钢丝，将含有肝素的NS针筒回抽空气并检验导管是否通畅，再将NS注入避免导管内血栓形成固定导管透明敷贴固定留置置管标示术中护理1、熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走行方向， 严格执行无菌技术操作 ，穿刺部位用安而 碘消毒，避免在同一部位反复多次穿刺，以防医源性感染的发生。2、严密观察病情变化：术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释、指导。对个别躁动不安的患者要约束四肢，必要时可适当地应用小剂量镇静剂。3、置管成功后见回血

7、，证实部位正确后接上肝素帽，方可按输液导管输液，导管固定稳妥后，并要标上置管刻度，一般为1215cm。 插管时的并发症肺与胸膜的损伤动脉及静脉损伤神经损伤胸导管损伤空气栓塞导管栓子导管位置异常心脏并发症滴速的观察液体泄漏的观察 局部、敷料及输液管、三通等更换 中心静脉置管后的观察及护理1.滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述

8、问题。2、液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。3.局部、敷料及输液管的更换1、无菌操作：保持穿刺点无菌，待干后，以导管穿刺点为中心覆盖透明敷料，保持敷料清洁、干燥，2、固定：牢固，但不宜过紧，可呈S形，以免引起脱落、或不适3、检查：每次输液前后应检查穿刺部位有无红、肿、热、痛、炎性分泌物等表现4、预防：为减少炎症的发生，穿刺点局部可涂抹一些扩张血管的药物，如硝甘、喜疗妥软膏等。局部、敷料及输液管的更换5、

9、敷料：如有渗血、渗液随时更换，以此为第一次，以后按照医嘱更换，一周两次时更换敷料，这样可减少并发症，同时能使药物顺利输入，更换敷料时，应轻柔，去除敷料应一手固定导管柄，另一只手由下往上撕去敷料，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出，常规消毒，必要时先用丙酮去除局部油脂及遗留在皮肤上的胶布痕迹，并注意观察固定导线的缝线是否松动、脱落。撕透明敷帖3.局部、敷料及输液管的更换6、记录穿刺时间、更换敷料贴的时间7、输液器、延长管应每天更换，并注意有无回血，确保导管在静脉8、有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，输入浓度较高的液体（如三升袋等）应前后用生理盐水冲管。9、导

10、管用无菌包布覆盖，每天更换，过长防止拖、拉，可适当的做好固定。翻身时，应评估导管的长度。4.导管护理导管一定要妥善固定，严防折断、脱落或空气栓塞发生，当患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活动时要严加注意。用无菌透明贴膜或用3M无菌贴膜外固定，可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利，同时要避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。5.穿刺部位护理注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消毒，用透明贴膜覆盖穿刺部位并注明更换日期。穿刺部位一旦被污染，应立即严格消毒，立即更换。更换透明贴膜时，应自下向上拆除贴膜，防止导管脱出。6.导管冲洗及封管冲

11、洗：每次输液前用0.9%氯化钠注射液冲洗导管，12h一次，用0.9%氯化钠注射液10ml冲管封管：稀释肝素钠溶液，每毫升生理盐水含50u肝素钠，即1支肝素稀释于250ml生理盐水中，用量5ml，抗凝可持续12h以上，输液完毕后，拔针前将封管液推入3ml,再以边推边退的方法拔出，此步骤可称作封管，研究表明, 肝素盐水能显著降低细菌群落聚集。配制好的肝素盐水稀释液,可以保存24h, 为避免感染,超过24h应弃去重新配制。7. 预防管路滑脱1 消毒后待皮肤干燥贴紧3M贴膜，赶尽贴膜内的气泡2 贴膜过敏者或有渗液时用消毒棉球压在针眼的下方,覆盖无菌纱布3 缝皮肤时行双结固定，固定牢靠4 注明更换敷料的

12、时间5 如穿刺处敷料污染时及时更换 7. 预防管路滑脱7.妥善固定：避免导管牵拉过紧，防止变换体位时牵拉脱出，避免受压、扭曲8.让患者了解置管的目的和作用9. 换药时，换敷贴动作轻柔，向穿刺方向斯下，防止防止滑脱10.及时评估患者意识变化情况，必要时予肢体约束，防止自行拔管11。认真执行床边交接班内容，规范做好标识包括名称，置管时间，置入深度。注意；1.在输液过程中,为保持管道通畅,应先输乳剂,后输非乳剂,输入酸性或碱性药物之间,以及输入刺激性强的药物和黏附性强的药物前后,应用生理盐水冲洗导管。一旦发生堵塞可抽取少量生理盐水冲管,同时尽可能往外吸,以免将血凝块冲入血管内形成血管内血栓。注意2.

13、导管置于上腔静脉近右心房处，推注过快，容易引起心律失常等不良反应。静脉血栓形成留置期间并发症深静脉血栓 导管断裂导管留置并发症的预防与护理观察1、导管堵塞2、置管穿刺处红肿、渗出3、导管脱出及移位4、深静脉血栓5、气胸、血胸6、导管断裂1、导管堵塞原因（1）静脉导管内血液凝固（2）静脉导管扭曲或受压（3）输液系统内出现异物阻塞（4）留置导管的静脉血栓形成导管堵塞部分堵塞：能通过导管输液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能输液导管堵塞处理（1）正确封管及导管肝素化预防。（2）用内含尿激酶20000 U/2ml的注射器反复抽推，待导管内血块溶解后抽出血块。（3）更换导管。对阻塞导管的溶栓和冲洗

14、Step1:在连接下列物品前关闭延长管，以免空气进入 三通 含有约1ml溶栓剂的2ml注射器 10ml空注射器对阻塞导管的溶栓和冲洗Step2:打开延长管夹（水止卡） 旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通对阻塞导管的溶栓和冲洗Step3:回抽10ml注射器针栓至89ml刻度 以使导管管腔内形成负压对阻塞导管的溶栓和冲洗Step4:旋转三通，使2ml注射器与导管管腔相通 在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔对阻塞导管的溶栓和冲洗Step5:旋转三通，关闭导管管腔 让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发生作用对阻塞导管的溶栓和冲洗Step6:用10ml注射器抽吸约2ml血液，以确定导管畅通,弃去回

15、抽的血液对阻塞导管的溶栓和冲洗Step7:用10ml注射器以“脉冲”方式冲洗导管 使用20毫升生理盐水 遵循规范的冲洗方式2、置管穿刺处红肿、渗出原因 （1）、夏季多见,可能与患者出汗较多,穿刺处敷贴不透气、不通风有关。（2）、局部感染或全身导管相关感染。 护理不当 留置时间留置时间过长，一般留置时间为30- 45d，最长不能超过3个月 病人免疫力低下2、置管穿刺处红肿、渗出处理（1）严格的无菌操作及认真的护理以预防（2）局限于出口部位的感染可用局部处理，如酒精湿敷，增加局部护理次数，在一些情况下可口服抗生素（3）全身应用抗生素（4）拔除导管3、导管脱出、移位原因（1） 由于颈部活动度大，出汗

16、易使贴膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出（2） 病人烦躁不配合，自行拔出处理（1） 加强宣教，适当镇静、制动预防（2） 选择置管部位、敷贴类别（3） 拔管4、深静脉血栓（1）护理观察 患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。（2）诊断方法 怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，血管B超检查（3）处理措施拔管、抬高患肢制动、尿激酶溶栓、抗凝5、气胸、血胸（1）观察要点 患者呼吸困难、皮下气肿、捻发音。（2）护理措施 发现及时汇报医生，积极配合处理。6、导管断裂原因超期限使用致使硅胶管老化，日常生活中穿、脱衣服等活动程度大，强行拉扯等。处理：选用

17、优质的留置静脉导管、加强护理、避免导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。导管感染后导致败血症可导致死亡感染：由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.0127.3%。最近相关机构的统计：美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率210%。原因： 无菌操作技术 病人全身状况，机体抵抗力 导管留置时间及无菌护理 局部组织损伤、血肿、感染灶 输液种类：高营养液表现： 出现不能解释的寒战，发热 局部压痛和炎症反应 白细胞数增高，血培养确诊处理： 确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗预防：严格无菌操作，操作前后要洗手，静脉推注和衔接导管时要消毒。每隔24h更换全

18、套输液装置。采用肝素帽接头皮针的输液方法。导管留置时间不宜过长，30天至45天定时更换敷料，消毒直径大于等于10cm，一周2次，有污染时随时更换。保持局部周围干净，尤其股静脉置管者导管脱出部分勿再送入血管内,以防止局部皮肤表面细菌通过皮肤与血管之间的开放窦道逆行侵入,造成感染增强全身机体抵抗力中心静脉导管拔除准则拔管前护理病人取仰卧位或垂头仰卧位当病人脱水时避免拔管导管拔出时嘱病人屏住呼吸碘伏消毒敷料贴范围拔管后护理用3个手指或无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上拔管后外涂抗生素软膏不要过度按压或用力摩擦颈动脉密封切口12 h拔管后病人需静卧30 min护理体会1、深静脉置管保留时间长,具体时间无相关报 道, 临床上一般无堵塞无并发症等症状