神经康复的基本知识-PPT课件

1、神经康复基本知识神内三病房康 复 定 义 一、早期:Howard A.Rusk（1949） 康复是医疗护理的第三阶段，是继第一阶段预防和第二阶段内科、外科治疗后应采取的医护措施。 二、WHO（1969） 康复是指综合地和协调地应用医学的、社会的、教育的、职业的措施，对患者进行训练和再训练，使其活动能力达到尽可能高的水平。 三、WHO（80年代） 康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。在拟定有关康复服务的实施计划时，应由残疾人本人、家属及他们所在社区的参与。残 疾 的 分 类 1980年,WHO制定残疾分类(ICIDH): 一、残损（impairment） 心理、生理上或

2、解剖的结构或功能上的任何丧失或异常。 二、残疾（disability） 由于残损的原因使人的能力受限或缺乏，以致于不能在正常范围内和以正常方式进行活动。 三、残障（handicap） 由于残损或残疾，限制或阻碍一个人充当正常社会角色（按照年龄、性别、社会和文化的因素）并使其处于不利的地位。残 疾 的 分 类疾病和损伤 残损 残疾 残障 一级预防 二级预防 三级预防残 疾 的 分 类 1997年,WHO残疾分类(ICIDH-2): 残损（impairment）、活动能力（activity）社会参与(participation) 健康状况 残损 活动能力 社会参与 五 类 残 疾 标 准视力残疾听

3、力语言残疾智力残疾肢体残疾精神病残疾肢体残疾者整体功能分级 级 别 程 度 计 分一级肢体残疾 完全不能实现日常生活活动 02二级肢体残疾 基本不能实现日常生活活动 34三级肢体残疾 能够部分实现日常生活活动 56四级肢体残疾 基本能够实现日常生活活动 78康 复 的 发 展 史 一、史前期（1910年以前） 无明确康复概念，但为残疾人着想的医学、教育、职业、福利等领域开展了活动，彼此无联系。 二、形成期（19101940年） 提出康复的概念并逐渐达到普及，各领域之间开始协作，建立康复医学的理论基础。 三、确立期（19401970年） 确立康复医学的概念，使其成为医学领域的一门独立学科，教育、

4、职业、社会各部门之间相互配合，开始了国际间的交流。 四、发展期（1970年以后） 康复各领域有了多方面的发展，提高了残疾人的人权尊重。 康复内涵的五个要素 一、康复的对象 二、康复的领域 医学康复 教育康复 职业康复 社会康复 三、康复的措施 四、康复的目的 五、康复的提供康复治疗小组的组成 康复医师康复治疗小组的领导者 物理治疗师 作业治疗师 言语治疗师 心理治疗师 康复护士 针灸、推拿按摩师等 假肢矫形师 社会工作者脑血管病恢复机制 脑功能的不对称性 左右半球功能不对称 个体间功能不对称 神经解剖学的不对称 发育期间的功能不对称 脑损伤患者的功能分离 脑血管病恢复机制 早期的几种假说 功能

5、重现 功能与形态脱节 功能替代 现代理论 脑的可塑性理论 脑血管病恢复机制 功能重现 认为神经系统的结构分为不同的等级，一种功能往往在神经系统的不同水平上再现。神经系统中由于高等级的部分发展较晚，易于兴奋，对功能起精细的调节作用，对较低级的部分起抑制性的影响。因此，高等级的部分受损后，较低级的部分就从抑制中释放出来，并尽力去完成失去的功能。脑血管病恢复机制 功能与形态脱节 认为当脑的一部分结构受损后，未受损的脑组织失去了来自病变区的正常传入冲动，引起“暂时性休克”，使未受损伤的正常部分也不能发生作用，出现临床症状。由于这种休克是一种功能与形态暂时脱节的状态，随着损伤的消失，未受损伤的脑组织将重

6、新恢复原有的功能，表现为症状的消失或功能的改善，而未恢复的症状则是与损伤区有关。脑血管病恢复机制 功能替代 认为未损伤的大脑皮层能够承担受损部分已经丧失的功能，前提条件是该部分必须具有完成受损部分功能的能力，且在替代时没有执行其它的功能。 现代理论脑的可塑性学说 概念的提出 brain plasticity 是在上世纪30年代初由Bethe A 首先提出，认为可塑性是指生命机体适应发生了变化和应付生活危险的能力，是生命机体共同具有的现象，也是中枢神经系统在受到打击后重新组织以保持适当功能的基础。60年代后期，Luria 等人进一步完善了功能重组的理论，提出脑损伤后的残留部分，通过功能上的重组，

7、以新的方式完成已丧失的功能，认为在此过程中，特定的康复训练是必须的。现代理论脑的可塑性学说 形态学基础 在形态学上，中枢神经系统细胞死亡后确是不能再生的，但不能再生的概念不能用于轴突、树突、突触连结上，动物皮层中证实神经细胞只占皮层容积的3%，而轴突、树突、神经胶质却占97%，当脑支配部分神经细胞死亡时，存活细胞的丰富轴突可以通过侧支长芽等来取代丧失的轴突。脑血管病恢复机制 生理学依据 部分神经元损伤可以通过临近完好的神经元功能重组，或通过较低级的中枢神经系统部分来代偿。此外，局部的损伤还可以通过失去神经的超敏感和潜伏通路及突触的启用等机制来代偿。生 理 学 依 据 潜伏通路 中枢神经系统可能

8、存在着中枢。它位于一簇集体的细胞中，当它们破坏或损伤时，发生所代表的功能丧失，它可恢复或有所恢复。中枢神经系统似乎存在着一种弥散的环路来执行功能，当环路受损时，有可能启用以往未用过的环路来完成某种功能，具有相同基础环路模式为许多不同的神经功能所使用。在损伤后，这些共同协调的环路可以接受一种或几种作用。 另一种替代形式，脑正常工作时，有几条并行的神经流程，当一条流程受影响时，剩余的要进行调整和恢复丧失的功能。生 理 学 依 据 突触的启用 神经元的超产生与随后过剩的神经元、神经元连接的选择是神经发育中的基本战略之一。正常神经系统生理上不起作用或相对作用较小的突触强度的调整，在神经损伤后功能恢复方

9、面起了积极的作用。当突触重现时，神经失去正常的传入，对新的传入发生反应，这种反应可立即发生或几天到数周内完成，重现不仅见于退变后，还见于传入途径病变时，可以使以往占优势小的解剖系统重现，改变为一种占优势的特殊纤维通路，以往未启用的或少用的通路来担任完成有意义的功能。生 理 学 依 据 失神经超敏感 肌纤维在神经-肌肉接头处对已酰胆碱敏感，一旦失神经后，接头处敏感性下降，而其它部分的敏感性却增加，称为失神经超敏感。由同一神经元未损伤分支远端长出扩伸以支配。脑血管病恢复机制 在人体的证明 上世纪30年代，就有作者报告大脑半球切除520mg后，患者仍可恢复包括步行能力在内的运动控制能力，其后不断有作

10、者报告，切除一侧大脑半球后经过学习和训练，余下的一侧半球仍可维持一个人基本的运动、感觉及正常的社会交往能力。 与脑可塑性有关的因素 功能重组 ：系统内功能重组（1）轴突侧支长芽 （2）失神经过敏 （3）潜伏通路和突触的启用 （4）离子通道的改变 （5）病灶周围组织的代偿 （6）低级或高级部分的代偿 （7）神经营养因子和某些基因的作用 系统间功能重组 （1）对侧大脑半球的代偿 （2）不同系统的潜伏通路和突触的启用 （3）由不同系统产生的行为代偿 实践： 外部促进因素 （1）从外部给予的神经营养因子 （2）基因治疗和神经移植 （3）促进脑功能恢复的药物 （4）功能恢复训练 （5）环境 （6）恒定电

11、场 正 常 运 动 的 类 型一、反射性运动 由特异的感觉刺激引起，产生的运动有定型的轨迹。不受意志控制，强弱因刺激的大小而异，不能被随意改变。可在较短的时间内完成，牵涉的神经元数量较少。二、随意性运动 是为了达到某种目的而指向一定目标的运动，是对感觉刺激的反应或因主观意愿而产生。其方向、轨迹、速度、时程可随意选择，并可在执行运动中随意改变。一般在较长时间内完成，参与随意运动的神经控制或神经结构广泛分布于中枢神经系统的各个部位。三、节律性运动 可以随意开始或终止，一旦开始就不再需要意识的参与且能自动重复进行。可被感觉信息调节。正 常 运 动 的 控 制 正常运动的发生是运动系统在神经系统控制下

12、完成，是一种随意、协调、精确、适度的运动。其控制涉及一系列与姿势、运动有关的神经及力学机制，不仅需要骨、关节、肌肉的参与，更需要大脑感觉皮层、脑干、脊髓、基底节、小脑等神经系统的调控，任何一方面出现问题都会出现运动功能失常。 运动障碍 的表现形式肌张力增高或降低缺乏自主运动不能抗重力作用不能完成选择性运动不能进行功能性活动不能完成精细运动不能完成不同速度的运动 偏 瘫 的 恢 复 过 程 联合反应（ Associated reaction ） 患者无随意运动时由于健肢的运动引起患肢肌肉收缩称为联合反应，是患侧的病理性反射活动，表现为肌肉活动失去自主控制，实际是一种在较低位中枢控制下的手臂或腿的

13、定型痉挛模式的再现。在瘫痪的早期出现。联 合 反 应 种类 一侧肢体主动运动 另一侧肢体反应1、对侧性联合反应上肢（对称性） 健肢屈曲，伸展 患肢屈曲，伸展 下肢（对称性）健肢内收内旋、外展外旋 患肢内收内旋外展外旋下肢（相反性） 健肢屈曲、健肢伸展 健肢伸展、健肢屈曲2、同侧性联合反应 上肢屈曲，上肢伸展 下肢伸展，下肢屈曲联 合 反 应联 合 反 应联合反应对偏瘫患者的不良影响：造成上、下肢痉挛加重。上肢经常处于屈曲位，会导致关节挛缩，影响上肢功能的改善。影响平衡反应，造成全身平衡功能失调。 偏瘫的恢复过程 共同运动（Synergic movement） 由随意运动引起的、只能按一定模式的

14、运动。为部分性随意运动，有非随意运动的成分。为脊髓控制的原始或低级运动。共同运动可能通过少量残存的锥体系和锥体外系的自动装置，以随意运动为启动因素下传到脊髓，运动开始或停止直接由低级中枢控制，故附加了很强的不随意因素，成为意志不能完全控制的共同运动模式。在瘫痪恢复的中期出现。共 同 运 动 部位 屈肌共同运动 伸肌共同运动 上 肩胛骨 上提、后缩 前伸、下降 肩关节 外展、外旋 内收、内旋 肢 肘关节 屈曲 旋前、伸展 前臂 旋后 旋前 腕关节 屈曲 伸展 指关节 屈曲、内收 屈曲、内收 拇指 屈曲、内收 屈曲、内收 骨盆 上提、后缩 下 髋关节 屈曲、外展、外旋 伸展、内收、内旋 膝关节 屈

15、曲 伸展 踝关节 背屈、内翻 跖曲 内翻 肢 趾关节 背屈 跖曲 共同运动模式左上肢屈肌共同运动中上肢曲肌共同运动右下肢曲肌共同运动 偏瘫的恢复过程 分离运动（discrete movement） 有一个明确的开始与结束，运动时可以相对快速，也可以化费很长时间，常代表一个功能运动的成份，可被看成一种定向运动。 上肢分离运动模式下肢分离运动模式偏 瘫 的 恢 复 过 程 姿势反射（Posture reaction） 由于体位的改变所致四肢屈肌、伸肌肌紧张按一定模式的变化。由脑干与脊髓水平控制，为中枢性瘫痪的特征，瘫痪恢复的早期出现，随着共同运动的减弱，分离运动出现，姿势反射逐渐减弱，但不能完全消

16、失。姿 势 反 射 紧张性颈反射 非对称性紧张性颈反射 颈部扭曲：面向侧上下肢伸肌优势，对侧屈肌优势侧 对称性紧张性颈反射 颈屈曲：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势 颈伸展：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势 紧张性迷路反射 仰卧位：上下肢伸展优势 俯卧位：上下肢屈肌优势 紧张性腰反射 右上肢屈肌优势，右下肢伸肌优势 左上肢伸肌优势 ，左下肢屈肌优势 其它 侧卧位：上侧上下肢屈肌优势，下侧上下肢伸肌优势 站立位：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势偏 瘫 的 恢 复 过 程 上述反射都是大脑皮质功能未恢复前的一种脑干和脊髓异常反射，可供卒中病人早期摆放良好肢位时参考，以预防肢体痉挛的发生。 偏瘫患者常呈Wernick

17、e-Mann姿势，即上肢屈肌痉挛，下肢伸肌痉挛，可利用颈后伸位的对称性紧张性颈反射，引起上肢伸肌优势，下肢屈肌优势以对抗之。 仰卧位，颈部前屈位可加重瘫痪肢体的痉挛状态。 运 动 功 能 的 评 定Brunnstrom评定法Fugl-Meyer评定法Carr-Shepherd评定法Lindmark评定法Rivermead运动指数Bobath评定法Karen Margrethe评定法上田敏评定法 偏 瘫 的 恢 复 过 程 Brunnstrom偏瘫恢复6阶段理论阶段1：急性期脑卒中（数日2周） 患侧弛缓性瘫痪（锥体束休克）阶段2：脑卒中后2周，疾病开始恢复,痉挛出现， 无随意运动，主要为基本的共

18、同运动、 联合反应阶段3：随意可引起共同运动，痉挛加重（阶段23 约持续2周） 偏 瘫 的 恢 复 过 程 Brunnstrom偏瘫恢复6阶段理论阶段4：共同运动模式减弱，开始出现脱离共同运 动的分离运动，痉挛开始减弱。阶段5：以分离运动为主，能完成较难的功能运动， 痉挛明显减轻（阶段45相当脑卒中后5 周3个月）。阶段6：共同运动完全消失，痉挛基本消失各关节 运动较灵活，协调运动大致正常。 偏 瘫 的 恢 复 过 程 一般说来，第一期为病后数日，不超过二周；第二、三期历时约二周至一个月末；第四、五期自病后35日至三个月；第六期为三个月后。第三期为转折期，痉挛将有所减轻，逐渐出现随意运动即皮质

19、功能的恢复，而有分离运动，快速运动和精细动作的出现。但并不是脑血管病病人全可恢复正常。因存在这样那样的原因，可使病期停顿前进。如在病后第二期过多的上肢屈伸活动就可强化屈肌痉挛模式，使病情无法再进一步恢复。从理论上讲，脑卒中的恢复将在三个月后完成，提示康复要尽早开始。肌张力评定（修订后的Ashworth量表） 级 别 特 征 0 无肌张力的增加 肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在ROM 之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放 肌张力轻度增加：在ROM后50范围内突然出现 卡住，然后在 ROM的后50均呈现最小的阻力 肌张力较明显增加:通过ROM的大部分时，肌张力 均较明显地增加，但受累部分

20、仍能较容易地被移动 肌张力严重增高：被动运动困难 僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态 典 型 的 痉 挛 模 式 部 位 表 现 头 头屈向偏瘫侧，面部转向健侧 上肢（屈肌模式） 肩胛骨后缩，肩带下垂 肩关节内收内旋 肘屈曲，前臂旋前或旋后 肘屈伴尺侧偏 指屈曲内收 拇指屈曲内收 躯干 偏瘫侧躯干后旋伴侧屈 下肢 （伸肌模式） 髋伸、内收内旋 膝伸 足屈曲，内翻 趾屈曲、内收 平衡功能评定（修订的Semans标准） 级别 特 征 能单腿站立 能单腿跪立 一腿前一腿后地站着时能将身体重心 从后腿移到前腿 3 能双足站立 2 能双膝跪立 1 能手膝位站立 能在伸直下肢的情况下坐着 0 伸直下肢时

21、不能坐步 行 能 力 评 定 级别及特征 表 现 0级：无功能 患者不能行走，需轮椅或需2个人协助下才能行走 1 级：需大量帮助 需使用双拐或需要1个人连续不断搀扶才能行走或 保持平衡 2级：需少量帮助 能行走，但平衡不佳，不安全，需要1个人在旁边 扶持 3级：需监护或言 能行走，但不正常或不安全，需1人监护或言语 语指导 指导，但不接触身体 4级：平地上独立 在平地上可独立行走，但在上、下斜坡及不平地面 上行走或上下楼梯仍有困难，需他人帮助或监护 5级：完全独立 在任何地方都能独立行走 步 态 评 定 正常步行周期 定义：是指人在正常步行时，从一腿足跟着地到该侧足跟再次着地为止的过程。 一般

22、将步行周期分为支撑相和摆动相两个阶段，每个阶段又分为早、中、晚期。常见的异常步态足内翻 足外翻足下垂 足趾卷曲膝僵直 伸膝塌陷膝过伸 膝屈曲髋内收过分 髋屈曲不足单纯肌无力步态 髋过屈 手功能实用能力评定 序号 评 定 方 法 0 将一信封放在桌上，让患者用健手在患手的 帮助下剪开信封 1 患手悬空拿钱包，健手打开钱包取出硬币， 然后拉上钱包 2 患手持伞持续约10秒以上（伞垂直支撑， 不能靠在肩上） 3 患手为健手剪指甲 4 患者系健侧上肢衬衣的纽扣手功能实用能力评定标准 手功能类型 完成动作情况 实用手A 5个动作均能完成 实用手B 5个动作能完成4个 辅助手A 5个动作能完成3个 辅助手

23、B 5个动作能完成2个 辅助手C 5个动作能完成1个 废用手 5个动作均不能完成 日常生活能力评定评定内容 体位转移能力 个人卫生自理能力 行走及乘坐交通工具的能力 交流能力 社会认知能力 日常生活能力评定方法Barthel指数Katz 指数Kenny指数PULSES评定FIM（功能独立性评定）改良的Barthel指数评定标准 10项ADL 完全独立 少量帮助 中等帮助 大量帮助 完全依赖 大便控制 10 8 5 2 0 膀胱控制 10 8 5 2 0 进食 10 8 5 2 0 穿衣 10 8 5 2 0 入厕 10 8 5 2 0 个人卫生 5 4 3 1 0 自己洗澡 5 4 3 1 0

24、 转移 15 12 8 3 0 行走 15 12 8 3 0 上楼梯 10 8 5 2 0 60分为良；6041分为中；有功能障碍，稍依赖；100次分2、高血压者舒张压120mmHg,低血压者收缩压低于 100mmHg。3、有心力衰竭表现，呼吸困难、全身浮肿、胸水、腹水等。3、心肌疾病发病在10日内者、重度心律不齐。4、安静时有心绞痛发作。5、训练部位有剧烈痛疼。6、身体衰弱，难以承受训练。7、深静脉血栓。8、外伤未恢复，仍有明显症状。 偏瘫的康复目标与训练计划 恢复阶段 训练目标 训练计划 弛缓期 预防痉挛的出现 良肢位的保持 预防联合反应的出现 体位转移训练 预防并发症及继发性损害 辅助被

25、动运动 痉挛期 抑制痉挛和异常的运动模式 抑制痉挛训练 促进分离运动的出现 肢体负重训练 用正常的运动模式完成 躯干控制训练 基本动作 双侧肢体协调性训练 肢体正常运动模式训练 恢复期 出现较充分的分离运动 运动协调性训练 运动模式接近正常 提高运动速度训练 精细运动训练 步行训练 决定脑血管病预后的因素 脑损伤程度 （1）治疗开始时间 （2）病变性质（出血、梗塞） （3）药物、手术 （4）病变部位 （5）护理 （6）病变大小 （7）继发并发症 （8）病情进展趋势 （9）家庭照顾 患者个体因素 （1）经济能力 （2）年龄 （3）康复开始时间 （4）生活史：烟、酒嗜好 （5）营养状况 （6）脑血

26、管病史，心、肺、肾内科并发症影响脑卒中患者康复的因素 有利因素 不利因素 1随意运动有些改善 严重的、持续性弛缓性痰 2没有持续的视觉及感 左侧明显的视觉及感觉缺失 觉缺失 合并有疾病失认 3没有明显感觉性失语症 明显的感觉性失语症 4. 有完好的认知能力 病前有明显的认知功能衰退或卒中后 引起的严重认知功能衰退 5没有抑郁或抑郁对治疗 明显的抑郁症 反应良好 6有良好的家庭支持 没有家庭支持或现有家庭无能力支持 7病前有严重的全身性疾病 康 复 训 练 中 止 训 练 的 条 件 1 心率比在安静时增加5%以上心率 在50 次/分以下 2 收缩压上升40mmHg或舒张压上升 20mmHg以上 3 舒张压下降20mmHg以下 4 期外收缩频发10次/分 5 意识状态及偏瘫加重 6 出现眩晕、恶心、头痛症状 7 出现呼吸困难及心绞痛偏瘫肩的问题肩关节半脱位肩痛肩手综合征肩关节半脱位临床表现 1、肩带下沉伴肩胛骨上