心脏瓣膜病-PPT课件 (4)

1、心脏瓣膜病1概 述 心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变性、退行性变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因，引起单个或多个瓣膜结构（瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全。 心室和主、肺动脉根部严重扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。2瓣叶、 瓣环、 腱索、 乳头肌最常受累二尖瓣，其次为主动脉瓣Introduction单个或多个瓣膜装置功能或结构异常导致瓣口狭窄及/或关闭不全瓣膜装置345二尖瓣疾病二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全6二尖瓣狭窄(mitral stenosis, MS)7最常见原因：风湿热女性患者占2/3男/女 1：2风湿热Etiology95%5%

2、8二尖瓣狭窄（病理）瓣膜交界处融合 (30%) 瓣膜游离缘融合 (15%) 腱索融合 (10%) 以上的共同作用 (45%)风湿热二尖瓣开放受限二尖瓣狭窄左房扩大房颤、血栓形成9NormalMS10二尖瓣狭窄（病理生理） 二尖瓣狭窄分级 成人二尖瓣口面积 4.0-6.0 c 轻度二尖瓣狭窄 1.5-2.0 c 中度二尖瓣狭窄 1.0-1.5 c 重度二尖瓣狭窄 1.0 c11二尖瓣狭窄（病理生理）左房压力肺循环压力右室压力LVRVRALAPALung12左心房压升高、被动后向传递肺小动脉收缩（功能性）肺血管床闭塞（器质性）PathophysilogyMS患者肺动脉高压产生机制13临床表现（症状

3、） 瓣口面积1.5 cm2 （中度狭窄）才出现症状 呼吸困难：最常见的早期症状 咯血 ：大咯血：支气管静脉破裂出血 痰中带血 粉红色泡沫样痰：急性肺水肿 胶冻样痰：肺梗塞 咳嗽：干咳多见， 声嘶：左房、肺动脉压迫喉返神经14 二尖瓣狭窄呼吸困难的表现形式 劳力性呼吸困难静息时呼吸困难端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难急性肺水肿 临床表现（症状）15临床表现 (体征)心脏外体征:二尖瓣面容，双颧绀红二尖瓣狭窄本身的心脏体征肺A高压和右室扩大的心脏体征二尖瓣面容16二尖瓣狭窄的心脏体征S1亢进、有开瓣音：瓣膜弹性好 S1低钝、无开瓣音：瓣膜弹性差心尖部低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限、 不传导，可伴舒张期

4、震颤 杂音在左侧卧位、呼气末、运动后明显，窦律时舒张晚期加强临床表现 (体征)17肺动脉高压和右室扩大的心脏体征 P2亢进、分裂 Graham Steel杂音 三尖瓣区全收缩期吹风样杂音临床表现 (体征)18Graham Steel 杂音 二尖瓣狭窄发展至肺动脉高压阶段时，肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全，可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期柔和吹风样杂音，称Graham Steel杂音19胸部X线：左房大、肺淤血、右室大心电图：“二尖瓣型P波”、右室大超声心动图：确诊MS的可靠方法心导管检查实验室检查20实验室和其他检查（X线检查）左房增大右室增大主动脉结缩小肺动脉扩张肺淤血间质肺水肿212

5、223 风心病二狭，瓣口面积1.2cm224实验室和其他检查（心电图）二尖瓣型P波QRS波群示电轴右偏和右室肥厚25心脏 M 超模式图前叶后叶26M超：正常二尖瓣运动前叶后叶27城墙样改变M型超声EF斜率降低，A峰消失28城墙样改变M型超声29MS 二维超声前叶圆拱状瓣叶增厚粘连、瓣口缩小3031MS 经食管超声左心耳血栓32心导管检查可计算肺毛细血管压和左室压确定跨二尖瓣压差，计算瓣口面积33诊 断心尖部舒张期隆隆样杂音X线/心电图示左心房增大超声心动图特征确诊二尖瓣狭窄34鉴别诊断 与能引起舒张期隆隆样杂音的疾病鉴别：二尖瓣口血流增加：大量左向右分流的先心、甲亢、贫血引起相对性二尖瓣狭窄

6、Austin Flint杂音：重度主动脉瓣关闭不全 左房黏液瘤（杂音随体位改变）35并发症心房颤动：相对早期的常见并发症急性肺水肿：严重并发症可能致死血栓栓塞：20%发生体循环栓塞右心衰竭：晚期常见并发症感染性心内膜炎：较少见肺部感染：常见36治 疗一般治疗并发症的处理介入和手术治疗37治疗（一般治疗）预防风湿热复发预防感染性心内膜炎无症状：避免剧烈体力活动，定期复查呼吸困难：限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素38治疗（并发症的处理）大咳血：坐位、镇静、利尿急性肺水肿与急性左心衰处理相似：坐位、吸氧、镇静、利尿、血管扩张剂、洋地黄 注意：1. 血管扩张剂选用硝酸酯类，避免

7、使用动脉扩张剂；2. 洋地黄仅用于二尖瓣狭窄伴房颤及快速心室率者，窦律无益 右心衰：限制钠盐摄入，利尿剂39治疗（并发症房颤的处理）急性发作伴快心室率 血液动力学稳定：药物控制心室率 血液动力学不稳定：同步直流电复律慢性房颤 1. 复律：病程 1年，左房直径60mm，无高度或完全房室传导阻滞或病窦综综合征 2. 控制心室率：静息时70次/分左右，活动时：90次/分左右 3.长期抗凝：华法林40介入和手术治疗 经皮球囊二尖瓣成形术:单纯MS首选闭式分流术：已被经皮球囊二尖瓣成形术取代直视分离术:严重钙化累及腱索和乳头肌,左房有血栓瓣膜置换术:严重瓣叶或瓣下结构钙化合并二尖瓣关闭不全41经皮球囊二

8、尖瓣成形术42ABCD经皮球囊二尖瓣成形术43直视分离44瓣膜置换45二尖瓣关闭不全mitral incompetence(mitral regurgitation, MR)46二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭所依赖的二尖瓣装置瓣叶瓣环腱索乳头肌左室结构和功能47病因病理急性 腱索断裂 感染性心内膜炎 急性心肌梗死 人工瓣膜损坏 创伤 48慢性 风心病：占全部病因的1/3 二尖瓣脱垂 冠心病：后叶多见 二尖瓣环和环下钙化：退行性变 左室腔扩大 梗阻性肥厚型心肌病 先天畸形：二尖瓣前叶裂 结缔组织病病因病理49二尖瓣关闭不全（病理生理）急性 二尖瓣返流左室、左房前负荷左心室舒张末压出现肺淤血、肺水肿。

9、导致心排量下降慢性 左心室前负荷左心室舒张末期容量（代偿期）心博量，射血分数正常 （失代偿期）左心衰竭 肺淤血，肺动脉高压右心衰竭50急性 无足够时间代偿 LVEDP及左房压急剧升高 较快发生肺淤血、肺水肿二尖瓣关闭不全（病理生理）51慢性MR 通过Frank-Starling机制代偿 射血分数较长时间维持正常 LVEDP及左房压无明显上升 失代偿出现左心衰、全心衰二尖瓣关闭不全（病理生理）52临床表现Symptoms急性MR轻度：轻度劳力性呼吸困难严重：左心衰、肺水肿、休克慢性MR轻度：可终身无症状严重：疲乏无力突出53Signs心脏不大，P2 亢进心尖部收缩期低调、递减型杂音心脏增大明显，

10、心尖部全收缩期高调、一贯型杂音 慢性MR急性MR典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性前叶关闭不全：左腋下及左肩胛区传导后叶关闭不全：胸骨左缘和心底部传导临床表现54 二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导临床表现55临床表现症状急性：劳力性呼吸困难 急性左心衰，急性肺水肿，心源性休克慢性：疲乏无力最为突出体征急性：心脏不大，亢进，常有S3、S4，收缩期杂音为非全收缩期、低调、柔和慢性：心脏增大明显，S1，可闻及病理性S3 S4，收缩期杂音为全收缩期，3级以上56实验和其他检查（X线检查）急性： 心影多正常 肺瘀血及肺水肿慢性：

11、左房左室增大 肺瘀血肺水肿57实验和其他检查（心电图）急性者正常窦性心动过速者常见左心房增大左心室肥厚右心室肥厚心房颤动58实验和其他检查（超声心动图）M超和二维超声不能确定关闭不全彩色Doppler敏感性几乎可达100%左房内最大返流速面积：8cm2 重度59实验和其他检查（核素与介入检查）放射性核素心腔造影判断左心室收缩功能通过左室与右室心搏量之比评估返流程度左心室造影左室造影后观察收缩期反流入左心房的造影剂量，为半定量反流程度的“金标准”60诊断与鉴别诊断诊断 症状+杂音+超声心动图（造影）鉴别诊断三尖瓣关闭不全、室间隔缺损、主肺动脉瓣狭窄（杂音部位性质不同，超声有利于鉴别）61并发症心

12、房颤动：见于3/4的慢性重度患者感染性心内膜炎：较二尖瓣狭窄常见体循环栓塞：见于左房扩大、慢性房颤患者心力衰竭：急性者早期出现，慢性者晚期发生二尖瓣脱垂患者除上述并发症外尚有猝死发生62治疗急性缓解症状：硝普钠、利尿剂纠正病因：常需手术慢性预防：感染性心内膜、风湿热无症状：不处理、随访心衰处理：利尿剂、洋地黄、血管扩张剂房颤处理：同二尖瓣狭窄人工瓣膜置换术 二尖瓣修复术63主动脉瓣疾病64主动脉瓣狭窄（病因和病理）风心病：几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄，常合并关闭不全和二尖瓣病变先天性畸形：二叶瓣、单叶瓣退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄主动脉瓣钙化65主动脉瓣狭窄（病理生理）成人主动脉瓣口3.0c

13、m2，瓣口1.0cm2 时，左心室收缩压升高，出现临床症状代偿期主动脉瓣狭窄室壁向心性肥厚左心室 舒张末压左房后负荷左房代偿性肥厚失代偿期室壁应力心肌缺血、纤维化左室衰竭左房衰竭全心衰竭66临床表现症状呼吸困难心绞痛晕厥或接近晕厥体征S1正常，S2减弱或消失杂音：胸骨右缘第二肋间或左缘第三肋间，吹风样（喷射样）、粗糙、收缩早中期，向颈部放射，向心尖部传导细迟脉，左室扩大，心尖博动有力67实验室和其他检查（X线检查）左室增大主动脉瓣钙化晚期肺淤血68实验室和其他检查（心电图）左心室肥厚伴ST-T继发性改变房室阻滞、室内阻滞心房颤动或室性心律失常69实验室和其他检查（超声心动图）M超不敏感和缺乏特

14、异性二维超声心动图有助于确定病因连续多普勒结果与心导管检查相关良好超声心动图不能确定狭窄程度或考虑人工瓣膜置换时应行心导管检查70诊断和鉴别诊断诊断典型杂音超声心动图：确诊，病因诊断鉴别诊断先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣下狭窄肥厚性梗阻性心肌病鉴别有赖于超声心动图71并发症心律失常：房颤、房室传导阻滞、室性心律失常心脏性猝死：一般发生于先前有症状者感染性心内膜炎：不常见体循环栓塞：少见心力衰竭胃肠道出血72治疗内科治疗 预防感染、 防治心律失常、 心绞痛治疗， 心力衰竭治疗外科治疗（主要方法）瓣膜置换术整形术经皮球囊主动脉瓣成形术临床应用范围局限，主要针对不宜手术的患者，以助改善症状73主

15、动脉瓣关闭不全（病因和病理） 急性：感染性心内膜炎、主动脉夹层、外伤、人工瓣膜破裂 慢性： 主动脉瓣疾病：风湿病为主要原因 主动脉根部扩张74主动脉瓣关闭不全（病理生理）急性 左室前负荷左室舒张压急剧左房压 急性主动脉瓣关闭不全心博量下降慢性 慢性容量负荷左室舒张末期容量总心博量 左室能充分扩张左室舒张末压增加速度慢 离心性肥厚使左室壁厚度与心腔半径的比例不变 周围阻力降低和心率增加返流减轻75临床表现症状急性：轻者，无症状，重者，出现急性左心衰慢性：多年无症状，可有心悸，心前区不适，头部强烈波动感。晚期，左心衰多见体征急性：窦速常见，S1 S2 S3常见。主动脉瓣舒张期杂音较慢性调低慢性：周

16、围血管征，心脏扩大，心尖搏动向左下移位，S1、S2，杂音：主动脉第二听诊区、高调、哈气性、递减型、舒张早期，AustinFlint杂音76实验室和其他检查（X线检查）急性：心脏大小正常，常有肺淤血或肺水肿征慢性：左室、左房扩大，升主动脉继发性扩张，左心衰竭时有肺淤血征77实验室和其他检查（超声心动图）M型超声敏感性低二维超声有助于确定病因脉冲式多普勒和彩色多普勒血流显像是最敏感的确定主动脉反流的方法78实验室和其他检查（其他）心电图：急性者常见窦性心动过速和非特异ST-T改变，慢性者常见左室肥厚劳损放射性核素心室造影：根据左右室心搏出量之比确定返流程度磁共振显像：可目测主动脉瓣反射流主动脉造影：当无创技术无效