一例真红细胞增多症患者的护理查房-PPT课件

1、一例真红细胞增多症患者的护理查房匡小莉王猛2015.11查房目的1.了解肺栓塞的概念、病因及临床表现2.熟悉肺栓塞的治疗原则3.掌握肺栓塞的护理重点目录1.病史汇报2.护理体检3.护理诊断及护理措施4.疾病相关知识病史汇报 一般资料：患者：顾杰，男，35岁，长丰县人，2015-11-05 15:00入院。既往史：高血压病10余年，正规服用降压药。个人史：吸烟饮酒习惯。入院病因：患者约10天前出现左前臂，左上臂肌肉酸胀痛，后约7天前出现左侧肩关节、左侧上胸部、左侧肩胛骨区疼痛，无发热咳嗽咳痰，活动耐量如常。今日中午出现胸闷气促咳嗽咯血，遂就诊我院抢救室，外院胸部CT示：降主动脉夹层可能，予相关检

2、查，多学科会诊，于16:40HR：123次/分 R：22次/分 BP：175/95mmHg SpO2：88%，予镇痛、利尿、扩管处理后于17:00入我室行进一步监护治疗。入院初步诊断：肺部感染；肺栓塞可能；心肌炎；呼吸衰竭（型）；红细胞增多症（原因不明） 病史汇报入院时情况体格检查：患者神志清楚，对答切题，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音；生命体征：T：36 HR：127次/分 R：28次/分 BP：133/75mmHg SpO2：95%（无创呼吸机）；Braden评分14分，管道滑脱评分2分。辅助检查：NT-proBNP：1100pgml Mb定量：690.3ug

3、L 急诊心功能四项（UL）：AST：65.5 LDH：411 CK-MB：74 CK：572。17:45携氧外出行CTA检查 ，18:15安返。 病史汇报入院时处理护理上：特级护理，流质，心电血压氧饱和监护，无创呼吸机辅助通气，Q2h记尿量。治疗上：抗感染、保护心肌、改善心功能、抗凝、利尿，维持内环境稳定等对症处理。主要用药：头孢西丁、加立信、硝酸甘油、肝素、磷酸肌酸钠、甲强龙、泽通、耐信、极化液等。病史汇报入院后病程进展2015-11-06患者呈端坐位，无创呼吸机持续中并主诉胸闷胸痛，Q2h尿量50-100ml。2:30 患者呕吐咖啡色液体约300ml，医嘱予肝素DC，予耐信护胃；7:00

4、入室后入量：2120ml 出量：170ml（尿）；16:00 医嘱予去甲肾8mg2mlh泵，维持14090mmHg左右 ；19:00 小计入量2350ml，出量680ml（尿）医嘱行放血治疗（250ml）；22:30 患者SpO2：80%，R：40次分，医嘱予床边行紧急气管插管，距门齿24cm，患者烦躁，HR：150次分，经气道内吸出大量粉红色泡沫样痰，医嘱：力月西5mg，得普利麻5ml,吗啡3mg2次(iv)，并予力月西50mg，得普利麻0.5g各以10mlh泵；23:00 医嘱予舒芬太尼50ug6mlh泵，调力月西8mlh泵，HR：130次分，镇静评分4分，速尿200mg5mlh泵，并予床

5、边行导尿术，顺利，引出黄色尿液；11-077:00 统计入量4665ml，出量1485ml（尿）；7:45 BP10970mmHg，医嘱予去甲肾20mg8mlh泵。2015-11-07患者持续镇静镇痛中，镇静评分4-5分，双瞳孔等大等圆直径1mm，光反射消失，Q2h尿量200-400ml，持续机械通气，气道内可吸出大量粉红泡沫痰。11:00 医嘱予床边置胃管，顺利，予胃肠减压引出少量黄色液体，治疗上加用阿司匹林qd po；19:00 小计入量2270ml，出量2300ml；19:40 速尿DC，医嘱予调力月西5mlh，得普利麻6mlh泵；22:00 患者躁动，镇静评分1分，医嘱予乐维伽5mlh

6、入；24h体温：37.3-38.4，HR：117-140次分。2015-11-087:00 统计入量3830ml，出量3450ml(尿)；镇静镇痛中，镇静评分4-5分，Q2h尿量100-300ml，持续机械通气，气道可吸出大量鲜红色泡沫痰，高热。7:10 SpO2：86%，两肺听诊广泛干湿啰音予速尿、氨茶碱应用；12:30 回抽胃管无异常，医嘱予百普力300ml+KCL30ml，30mlh鼻饲；23:00 后HR150次分，医嘱予西地兰0.2mg缓慢(iv)予可达龙300mg6-10mlh泵；24h体温：38.5-40.2，医嘱予冰块降温、冰盐水鼻饲、消炎痛栓纳肛、DXM(iv)、冬眠合剂6-

7、10mlh泵。2015-11-097:00 统计入量3810ml，出量2880ml(尿)；镇静中，镇静评分4-5分，Q2h尿量100-250ml，胃肠减压（黑褐色，OB+），持续机械通气，气道可吸出大量鲜红色泡沫痰。9:00 HR168次分，SpO2：90%，T39.2，医嘱予吗啡3mg，耐信40mg(iv)，冰毯降温，抗生素改用益保世灵；10:30 HR158次分，SpO2：93%予吗啡10mg3mlh泵；15:00 T37.5，冬眠合剂DC，HR140次分。2015-11-107:00 统计入量2350ml，出量1980ml(尿)；镇静中，镇静评分4-5分，双瞳孔等大等圆直径1.5mm，光

8、反消失，胃肠减压（黑褐色），持续机械通气，气道可吸出大量鲜红色泡沫痰，冰毯持续应用。8:00 SpO2：91%，调节呼吸机参数(氧浓度85%)；左侧胸廓饱满，两肺呼吸音粗，可闻及广泛干湿啰音；会诊；16:45 Q2h尿量100mlh，予速尿200mg、多巴胺均以200mg5mlh泵；17:30 米力农20mg3mlh泵，吗啡3mg(iv)；18:00 BP10061mmHg，多巴胺DC；21:00 入量1900ml，出量3230ml(尿)，医嘱予钾3g5mlh泵，调速尿1.5mlh泵；24h体温36.5-38.6，HR：117-137次分。11-111:00 复查血钾4.45mmolL，调钾3

9、mlh泵；3:00 Q2尿量300-400ml，速尿DC；7:00 统计入量2496ml，出量4450ml(尿)；2015-11-11镇静中，镇静评分4-5分，胃肠减压无异常，持续机械通气，气道可吸出大量稀薄淡血性痰液，冰毯持续应用，Q2尿量200-300ml。18:30 医嘱予调力月西及乐维伽均以5mlh泵；双瞳孔等大等圆直径1.5-2mm，光反迟钝灵敏；24h体温37-39.2，HR：110-130次分。2015-11-127:00 统计入量2067ml，出量2290ml(尿)；7:30 医嘱予力月西、乐维伽DC，调得普利麻5mlh、去甲肾1mlh泵，双瞳孔等大等圆直径3mm，光反灵敏，镇

10、静评分4分；气道可吸出大量稀薄淡血性痰液，Q2尿量200-300ml，冰毯持续应用；12:00 BP145/90mmHg上下，医嘱予去甲肾DC；16:30 患者躁动，HR150次分，镇静评分1-2分，医嘱加用力月西50mg3mlh泵；24h体温36.7-38.7，BP127-143/75-92mmHg。2015-11-137:00 统计入量2010ml，出量2270ml(尿)；7:40 速尿20mg(iv)，医嘱予力月西DC，丙泊酚3-8mlh泵，镇静评分3分，Q2h尿量200mlh；痰培养：洋葱伯克霍尔德氏菌，抗生素改用泰能；10:20 超声引导下行气管切开术，顺利；19:30 丙泊酚DC；

11、神志逐渐转清24h体温36.5-37.6，生命体征稳定，大便失禁，呈黄褐色稀水便，予肛门袋应用。2015-11-147:00 统计入量1835ml，出量2500ml(尿)；神志清楚，机械通气中，气道内血性痰量较前减少，气切口少量渗血，Q2记尿量150mlh，体温：37.6；9:00 躁动明显，予力月西8mlh泵；11-151:00 BP：8345mmHg，医嘱予去甲肾10mg3mlh泵6:00 BP：11065mmHg左右，去甲肾DC；大便失禁，黄褐色稀水样便，予肛门袋应用。2015-11-157:00 统计入量3127ml（鼻饲500ml），出量1880ml(尿)；镇静中，力月西5mlh，镇

12、静评分4分，机械通气中，气道内大量稀薄痰，淡血性，冰毯持续应用中，Q2记尿量150mlh；11:00 力文250ml15mlh，百普力500ml+KCL20ml鼻饲；体温：38.6；15:00 BP：9656mmHg,医嘱予去甲肾1mlh泵。病史汇报-主要化验及检查结果 项目日期WBC 109 /L4.010.0NEU%50.075.0RBC1012/L 4.095.74HGB g/L120160.0PLT 109/L100300D-Dmg/L0.01-0.5511-0629.592.36.562011562.2911-0730.2881.45.5916916011-0819.8384.14.

13、891451451.2111-0915.0590.04.711411251.4111-1016.6882.75.0615214611-1112.9677.64.3713016211-1215.5382.44.2412619611-1319.3788.24.141262088.4911-1421.389.04.4013326511-1517.3582.53.91152733.45 项目日期K mmol/l(3.5-5.5)Ag g/L(35-52)BUN mmol/L2.768.07Cr umol/L6210611-064.937.417.620011-073.829.822.225711-08

14、4.4628.518.119011-095.3726.614.517111-105.2928.414.115811-114.6128.016.416311-124.1928.316.811511-134.1221.813.810011-143.8432.616.310811-153.85 项目 日期AST 0-40 IU/L LDH135-225IU/LCK-MB0-25IU/LCK39-308IU/LMb28-72ug/LNT-proBNP0-125pg/L11-0565.541174572690.3110011-0680.2463102655522911-0729.63951918011-

15、0820.83621912154.711-1017.04252498217111-05、06床边心电图示：窦性心动过速；11-05 肺CTA示：双肺沿血管分布区肺泡渗出影，肺静脉血栓可能；11-06 B超示：双侧下肢动脉及深静脉以及下腔静脉血流通畅，未见明显血栓形成；11-08、10胸片示：两肺炎症，不排除肺水肿；11-10超声心动图示：二尖瓣中重度返流（提示后叶小腱索断裂伴瓣体脱垂）；主动脉瓣返流（少量）；肺动脉高压（轻度）伴三尖瓣返流（少量）；全心轻度增大（左室明显），左室壁厚度上限。11:13 胸腹主动脉CTA示：腹主动脉下段混合斑块，两肺改变，考虑炎性病变伴双侧胸腔积液。治疗原则：维持

16、呼吸循环稳定； 积极抗感染治疗； 抗凝、强心、利尿、扩管、镇静镇痛、保护脏器功能，维持内环境稳定。主要用药：益保世灵、乐灵、泰能、阿司匹林、速尿、力月西、丙泊酚、乐维伽、耐信、凯时、血必净、参麦、参附、磷酸肌酸钠等。护理体检神志、瞳孔生命体征头面部躯干四肢各管道心理社会情况主要护理诊断及措施一.低效型呼吸形态-与胸痛及气管插管致呼吸受限及呼吸形态改变有关（11.5、6）目标：在机械通气下，患者未发生缺氧或发生能及时纠正措施：1.床头抬高3045,室温22-24,相对湿度60%； 2.使用呼吸机辅助通气，合理设置呼吸机参数； 3.保持气道通畅，及时清理呼吸道分泌物并听诊肺部情况,做好口腔护理；

17、4.遵医嘱适当镇静镇痛,及时评估效果； 5.遵医嘱维持体液平衡,适当补液；评价：机械通气下，患者SpO2基本在95%以上（11.8），血气PO2 88.6mmHg （11.6）。二.清理呼吸道无效-与镇静及人工气道建立不能自行咳出有关（11.6、13）目标：气道通畅，未发生痰液堵塞情况措施：1.做好气道的湿化、温化； 2.遵医嘱应用化痰平喘药物； 3.合理镇静，及时评价效果； 4.遵医嘱严格控制液体入量； 5.评估痰液颜色、量、性质，按需吸尽气道内分泌物；评价：患者气道畅通，未发生痰堵，SpO290%（11.8）。三.体液过多-与心脏损伤，循环负荷加重有关（11.6）目标：患者住院期间出入量基

18、本维持平衡措施：1.床头抬高3045，减轻心脏负担； 2.遵医嘱合理应用镇静镇痛，减轻机体消耗； 3.遵医嘱严格控制补液速度及量； 4.遵医嘱应用利尿剂，准确记录24h出入量，Q2h记尿量； 5.护理操作集中，动作轻柔，减少刺激；评价：出入量基本平衡(11.8医嘱负平衡)。四.体温过高-与感染有关目标：通过物理或者药物降温后，患者体温维持在正常水平措施：1.病室温湿度适宜，遵医嘱予物理降温（冰块、冰毯）； 2.遵医嘱合理使用抗生素（头孢西丁、益保世灵、乐灵）； 3.密切动态监测患者体温及生命体征； 4.注意血常规检查结果； 5.做好气管插管的护理，严格执行无菌操作制度； 6.保持全身皮损处清洁

19、干燥，避免感染； 7.加强营养支持，增加机体抵抗力；评价：患者体温38.5-40.2（11.8），11.10体温高峰下降38.6。五.舒适的改变-与胸痛、约束及人工气道建立有关（11.6、13）目标：患者不适感减轻或者消退措施：1.床头抬高3045； 2.遵医嘱合理应用镇静镇痛药物，据评价效果适当约束； 3.做好各管道的安全护理； 4.Q2h翻身，保持患者及床单位的清洁平整干燥； 5.护理操作集中，动作轻柔，减少刺激； 6.保证病室声、光、温湿度适宜，保证患者有充足的睡眠；评价：患者持续镇静状态(4-5分)，11.12镇静减量后偶有烦躁。六.水电解质酸碱平衡紊乱(营养失调)-与体液丢失、疾病消

20、耗及禁食应用利尿剂有关(11.7)目标：住院期间能满足基本代谢需求措施：1.密切监测体温变化，高热时及时对症处理； 2.遵医嘱适当镇静镇痛，降低机体代谢； 3.遵医嘱补液，控制液体入量，应用利尿剂准确记录24h出入量，Q2h记尿量； 4.监测生命体征，注意患者心电图变化及性质； 5.密切监测生化指标的动态变化，以及时调整治疗方案； 6.胃肠功能允许时及时经消化道供给营养，同时给予适当静脉营养支持(11.8)；评价：11.10血钾得到及时纠正，血清Ag32.6gL上升趋势(11.14)。七.有皮肤完整性受损的危险-与镇静卧床、高热、疾病本身及消耗有关目标：患者住院期间未出现压疮措施：1.Q2h翻

21、身，气垫床应用，保持床单位整洁干燥； 2.Qd进行压疮评分，动态评估皮肤状况； 3.患者发热时及时更换潮湿的衣物； 4.物理降温时加强观察，避免皮肤冻伤； 5.及时清理患者分泌物及排泄物，大便失禁时给予预防性保护贴膜或肛门应用肛门袋； 6.加强营养支持，增强机体抵抗力；评价：患者未发生压疮。八.自理能力丧失-与镇静、使用机械通气有关（11.6）目标：患者基本生理需求得到满足措施： 1.床头抬高3045，Q2h翻身； 2.及时清理患者分泌物排泄物，保持患者及床单位的清洁干净； 3.口腔护理Q8h，会阴擦洗Bid，擦浴qd，洗头prn； 4.主动与患者家属沟通，协助做好患者生活护理；评价：患者生理

22、需求基本得到满足。九.潜在并发症：感染、心衰、感染性心内膜炎、一过性脑缺血和栓塞、DVT、心梗、心律失常及猝死措施：1.床头抬高3045，密切监测生命体征神志及心电变化； 2.合理控制补液速度及量，准确记录24h出入量； 2.遵医嘱合理应用镇静镇痛药物，评价药效； 3.护理操作集中，减少刺激，动作轻柔，严格遵守无菌原则； 4.合理使用抗生素，监测体温变化，定期观察血象，指导用药； 5.遵医嘱应用抗凝剂，观察有无出血倾向，如大便颜色、是否有血尿、胃肠减压、气道痰液情况，监测凝血功能； 6.协助床位医生临床诊疗，发现异常及时与医生沟通，控制疾病发展方向。 肺栓塞一.概述肺栓塞：是内源性或外源性栓子

23、堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺梗死:肺栓塞发生出血或坏死者.常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞，脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断，由于肺组织受支气管动脉和肺动脉双重血供，而且肺组织和肺泡间也可直接进行气体交换，所以大多数肺栓塞不一定引起肺梗塞。分类大块肺栓塞 栓塞两个肺叶或以上者，或小于两个肺叶伴血压下降者（40mmHg/15min以上)次大块肺栓塞 右室运动机能减弱者二.流行病学特点肺栓塞的发病率逐渐增高，美国每年发病约63万人，20万人死亡，约70%未能及时确诊，10%在发病一小时内猝死。本病多见于50岁以上，男性多于女性，三分之一死亡

24、，占人类死因第三位，仅次于肿瘤、心肌梗死。中国流行病学资料有限，但有医院报告的900例心肺血管疾病资料中，肺段以上大血栓堵塞者达100例（11%），占风心病的29%，心肌病的26%，肺心病的19%，说明心肺血管疾病常并发肺栓塞。流行病学特点肺栓塞发病率高肺栓塞误诊率高肺栓塞死亡率高医疗纠纷多涉及的学科多肺栓塞是可以治疗的三.病因及诱因、病理生理改变(一)病因：栓子来源：最常见的肺栓子为血栓。血栓栓子最经常来自下肢和盆腔静脉系统，约70%95%是由于深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支的，以原发部位以下肢深静脉为主。其他体静脉系统右心房室原发性凝血和纤溶机制障碍 除血栓栓子外，其他栓子：如

25、有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起。 Virchow三要素-血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤（二）诱因常见诱因有：下肢和盆腔静脉血栓形成、长期卧床或制动、手术、创伤、骨折、冠脉造影和介入术后、静脉插管、恶性肿瘤、肥胖症、糖尿病、血液病、妊娠、口服避孕药等。病理生理改变心肺功能改变的程度决定于肺栓塞的范围、速度、原心肺功能状态及肺血管内皮的纤溶活性等（一）血流动力学：机械性堵塞、反射性血管痉挛及体液因子等导致肺血管阻力增加，肺动脉压升高，心功能障碍，心排量下降，血压下降，甚至休克。（二）呼吸功能：肺泡表面活性物质减少，肺泡萎陷，支气管痉挛，

26、气道阻力增加，肺通气和弥散功能下降，通气/灌注比例失衡，死腔增大，肺内分流多，右房压增高，等致氧运输量下降、低氧血症、低碳酸血症及呼吸性碱中毒。（三）深静脉血栓形成：高凝、瘀滞、损伤、静脉瓣、静脉压升高、体位改变、栓子脱落；侧枝循环形成。四、临床类型和表现肺栓塞的临床表现多种多样，临床谱广，主要决定于栓塞血管的多少，范围，速度，及心肺功能状态，可从栓塞一到二个肺段无任何症状到十六七个肺段发生猝死不等一，常见临床类型有猝死型，休克型急性肺源性心脏病型不能解释的呼吸困难型，最常见肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型还可分为急性，亚急性，慢性临床表现一、症状： 1.呼吸苦难（82%）尤其是突发劳力性呼吸困

27、难 2.胸痛（49%）有两种性质，多数为胸膜痛，少数为“心绞痛样痛”，也有表现为腰痛、背痛、腹痛者 3.咯血（7%）提示有肺梗死存在，多在梗死后24h内发生，血量不多，鲜红色，数日后变为暗红色。4.咳嗽（20%）多为干咳，少痰，可伴哮鸣音5.晕厥（14%）急慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血引起，可为首发症状6.无症状者6.9%特别强调：临床有典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）患者不足三分之一二、体征： 体征无特异性，除心肺体征外，特需注意颈静脉和下肢静脉1.一般情况:体温可正常或升高，呼吸20次/分有诊断意义,脉搏通常90次/分,血压下降通常提示大块肺栓

28、塞,紫绀不多见.2.肺部可无任何异常体征,3.心脏可出现肺动脉高压和右心衰竭的系列体征,4.颈静脉充盈和异常搏动5.下肢有深静脉血栓五.辅助检查1.心电图肺栓塞心电图虽无特异性,但如与病情结合,对诊断帮助很大,常见心电图改变有:S加深,电轴右移或右偏,Q和T倒置,T V1V4倒置,并呈对称性冠状T样图形,ST段压低或抬高,右束支传导阻滞,肺型P波及各种心律失常(窦速、室上速、房扑、房颤）等2.胸片 常见征象是肺纹理稀疏、减少，透过度增加和肺血流分布不均3.CT 特异性90%以上，常见征象是直接的有半月形或环形充盈缺损，完全堵塞，轨道征；间接的为肺动脉扩张，血管断面细小、缺支，马赛克征，肺梗死炤，胸膜改变。