7实验诊断学_肾功能检查

1、肾 脏 功 能 检 查 温州医科大学附属第一医院 检验科 石亮概述肾脏的功能：生成尿液，维持水、电解质、酸碱平衡；内分泌功能，产生肾素、EPO、VitD等肾脏有强大的生理功能和代偿能力早期肾病变多无症状和体征肾病诊断很大程度上依赖实验室检查检查项目的选择肾脏病常用实验室检查包括：1.尿液常规检查。2.肾功能检查：肾小球的滤过及肾小管重吸收、浓缩稀释功能。肾脏功能检查是判断肾脏疾病严重程度和预测预后、确定疗效的重要依据，但尚无早期诊断价值。3.肾活检病理检查。肾 功 能 检 查1、肾小球功能检查 (1)血肌酐 (2)内生肌酐清除率 (3)血尿素氮2、肾小管功能检查 (1)近端肾小管功能检测 (2

2、)远端肾小管功能检测3、血尿酸检测第一节 肾小球功能检查一. 基本概念：1.肾小球滤过率(GFR)：评估肾小球滤过功能的最重要参数，即单位时间(min)内经肾小球滤出的血浆液体量,正常120160ml/min。2. 清除率：C=UV/P C清除率（ml/min） V每分钟尿量（ml/min） U尿中测定物质的浓度（mmol/L） P血中测定物质的浓度（mmol/L）不同物质在肾脏分泌排泄过程不同 清除率与肾小球滤过率的关系有：全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌 菊粉 清除率完全反映肾小球滤过率。全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌 肌酐 基本代表GFR。全部由肾小球滤过后又

3、被肾小管全部吸收 葡萄糖 作为肾小管最大吸收率测定。 肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，则可作为肾血流量测定。（一）血肌酐测定（Cr） 外源性肌酐(饮食) 内源性肌酐：20g肌肉1mg Cr/每天 Scr：血清 50110mol/L 男性女性Scr浓度取决于肾小球滤过能力测定血Cr浓度可作为GFR受损的指标（GFR下降至正常1/3时，Scr会明显上升）临床意义 肾小球滤过功能损害：非早期肾功能损伤指标，常在肾小球滤过功能严重受损时才明显升高。在慢性肾衰竭尤其是尿毒症时升高程度与病变严重性一致肾衰竭代偿期： Scr 178 mol/L肾衰竭失代偿期 Scr 178 m

4、ol/L 肾衰竭期： Scr 445 mol/L2.内生肌酐清除率（Ccr） ： 内生肌酐清除率是检测肾小球滤过功能最常用的试验。原理 内源性：体内肌酸脱水 外源性：食物 大部分经肾小球滤过 不被小管重吸收，小管排泄少肌酐来源肌酐排泄方法 低蛋白饮食，禁食肉类并避免剧烈运动 留24h定时尿，同时取血送检 测定血中及尿中肌酐浓度 计算每分钟肌酐清除率 1.73m2为标准体表面积，实际体表面积(m2)身高(cm) x 0.0061+体重(kg)x 0.0128-0.1529或者查“杜氏”体表面积计算表参考值成人 80120ml/min临床意义判断肾小球损害的敏感指标，Ccr是较 早反映GFR的敏感

5、指标。评估肾功能损害程度，临床上根据Ccr 可对肾功能进行分期。 轻度70-51 中度50-31 重度 30I期：80-51 II期：50-20 III期：19-10 IV期：10 指导治疗。评价内生肌酐清除率从理论上说不如菊粉，因为可有一小部分肌酐由肾小管分泌。此时测出的肌酐清除率高于实际。血浆中肌酐浓度较低时，常用的碱性苦味酸试剂显色法（Jaffe反应），有其它干扰因素（假肌酐）存在，常使血浆测定值偏高。但作为临床上应用，肌酐清除率仍不失为较简便而准确的肾小球功能的指标。3.血肌酐和尿素氮浓度测定 原理 血肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）的浓度取决于机体的分解代谢与肾脏的排泄能力。在摄入

6、食物及体内分解代谢比较稳定的情况下，其血浓度取决于肾排泄能力，因此，Scr和BUN浓度在一定程度上可反映肾小球滤过率功能的损害程度，是常用的肾功能指标。 测定方法Scr：目前肌酐测定中最重要的方法有Jaffe 反 应法及酶偶联法BUN：二乙酰一肟显色法，脲酶波氏比色法等参考值Scr：血清 男性53106mol/L，女性44 97mol/LBUN：成人3.27.1mmol/L临床意义非早期肾功能损伤指标，常在肾小球滤过功能严重受损时才明显升高。在慢性肾衰竭尤其是尿毒症时，BUN升高程度与病变严重性一致肾衰竭代偿期： Scr 178 mol/L，BUN9mmol/L 肾衰竭期： Scr 445 m

7、ol/L，BUN20mmol/L。评价 作为肾小球滤过率的指标来说，Scr比BUN准确、稳定，Scr基本上不受饮食、高代谢等肾外因素影响。 BUN还受蛋白质分解或摄入过多的影响如在急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、严重创伤、大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食时BUN常可升高而Scr一般不升高。BUN,Cr 肾功能严重受损BUN,Cr正常 肾外因素引起病理性血液 BUN增加 肾前性：最重要的原因是失水，任何原因引起的血液浓缩都将因肾血流量减少，肾小球滤过率减低而使血液尿素浓度增加。肾性：肾小球肾炎、肾病晚期、肾功能衰竭、慢性肾盂肾炎及中毒性肾炎等影响肾小球滤过的疾病都可使血液中尿素

8、含量增高。肾后性疾病：所有可能使尿路阻塞的因素都可引起血液中尿素含量增高。 血尿素浓度降低除婴儿、孕妇以及低蛋白高糖饮食者外，常见于肝功能衰竭患者。 3.血清尿酸 尿酸是体内嘌呤代谢的产物 内源性：组织核酸分解(80%) 外源性：食物核酸分解(20%)肾病早期SUA首先增加，有助于早期诊断。尿毒症期SUA升高程度与肾功能损害程度不平行。参考值：男：268-488 mmol/L 女：178-387 mmol/L 原发性增高：痛风 (嘌呤代谢异常） 继发性增高：肾病、肾衰， 其他：药物、白血病、妊娠子痫肾功能检验的常规组合： Scr + BUN + UA三碘非离子水溶性造影剂 代替同位素进行肾小球

9、滤过率检测，这一方法较同位素检测方法简便、经济、性价比高，有利于在临床推广，在一 些国家和地区已作为肾小球滤过率新的金标准。半胱氨酸蛋白酶抑制剂C 一种存在于血清中的非糖基化蛋白，有稳定的生成速度和循环水平，而且受外界因素的干 扰小，也是一种理想的内源性反映肾小球滤过功能的标记物。 4 进展第二节 肾小管功能实验 一.远端肾单位功能试验：1）肾浓缩稀释试验 ：肾浓缩和稀释尿液功能主要在远端小管和集合管进行 评价远端小管功能的指标 在日常或特定的饮食条件下，观察病人的尿量和尿比重的变化。 当肾脏病变致远端小管和集合管受损时可影响尿的浓缩稀释功能。方法 Mosenthal Test正常进餐，控制饮

10、水（500600ml)AM 8:00 尿弃取 10 : 00 尿量 ：10002000 ml/天 12 : 00 夜尿 1.018 6 : 00 比重差： 0.009 8 : 00次晨 8 : 00临床意义：肾小球肾炎 : 滤过 重吸收正常 少尿，尿比重慢性肾炎： 浓缩差 多尿，比重 慢肾晚期：只有滤过，重吸收差 固定尿比重1.010左右2）尿渗透压测定 指尿液中溶质的摩尔数 （它不同与尿比重） 反映尿中各种溶质微粒的总数目而与溶质分子相对重量、微粒体积大小无关因而测定尿渗透压比尿比重测定更能真正反映肾浓缩和稀释能力方法 冰点法 1 Osm能使1Kg H20冰点下降1.86 摄氏度例：某血浆渗

11、透压比纯水下降0.553 0.553/1.86=0.297 即297mOsm参考值 血浆：275305 mOsm 尿液：6001000 mOsm意义 肾浓缩功能 等（低）渗尿 二.近端小管功能检查 酚红排泄率可作为判断近端小管排泄功能的粗 略指标 （现少用）。 现常测定一些小分子的蛋白来反映肾小管的重 吸收能力。可作为一些早期反映肾损伤的实 验室指标。1、2-微球蛋白（2m）测定 2-微球蛋白分子量小为11800， 血2m从肾小球自由滤过， 约99.9被近端小管重吸收， 仅0.1由终尿排出体外。意义 血2-微球蛋白增高肾小球滤过功能 尿2-微球蛋白增高肾小管重吸收功能 检测方法 放射免疫法，特

12、定蛋白分析法2、1-微球蛋白（1m）糖蛋白 M=27000肾小球自由滤过，肾小管重吸收并代谢意义 血1m 增高肾小球滤过功能 尿1m 增高肾小管重吸收功能 检测方法 放射免疫法，特定蛋白分析法3、视黄醇结合蛋白（RBP） 视黄醇结合蛋白（RBP）是存在于血液中的一种低分子蛋白，相对分子量约为21000。在正常人当血液中的RBP一旦经肾小球滤过后，则在肾近曲小管重吸收，因此，正常人尿中RBP排量极少（约100g/24h）。尿RBP排量升高能敏感的反映肾近曲小管的损害程度。4、N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶 （NAG） NAG是一种溶酶体酶，一般认为尿中NAG活性增高可作为肾（小管）损伤的标志。测定尿N

13、AG常能发现早期的肾毒性损害。肾移植急性排异反应时，尿NAG常明显升高，甚至早于肾功能的改变。第三节 肾小球-肾小管损伤标志物的组合分析及实验项目的合理选择 肾小球滤过功能一般以肌酐清除率作为常规评价指标，选择性尿白蛋白是肌酐清除率协同指标 这两个指标的应用对肾小球滤过功能的早 期损伤的评价已比较完善 。远端肾小管功能（浓缩、稀释功能） 尿液浓缩、稀释试验 尿渗透压试验近端肾小管功能（重吸收功能） 2-微球蛋白 1-微球蛋白 视黄醇结合蛋白 NAG 肾功能实质性损伤，晚期肾脏病：血尿素氮、血肌酐和血尿酸的测定，仍为临床常用的反应肾小球功能的标志。由于肾脏可通过肾小管排泄肌酐，故肾脏疾病早期血清

14、肌酐通常是不高的，直至肾功能实质性损伤时，血清肌酐值才增高，所以血肌酐测定对晚期肾脏病临床意义较大。同时测定尿素氮和肌酐对临床诊断有帮助。肾功能试验并非肾损害的早期指标，有时肾功能检查正常，不能排除器质性肾损害。肾功能检查对病变严重程度及预后的判断有一定价值。肾功能检查的判断要注意肾外因素的影响，必须全面综合分析。不能把表示肾脏功能的某个单项误称为“肾功能”。 第七章 第一节 糖代谢检测 空腹血糖是指禁食812h后血液中的葡萄糖浓度。 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)： 胰岛素In：胰岛B细胞分泌，调节血糖水平并受血糖浓度 的调控。 C肽：在蛋白水解酶作用下，在胰岛素原转变为胰岛素的过程中释放出一个由31个氨基酸组成的片断，测定血清C肽的水平可以了解胰岛素的分泌、代谢和胰岛B细胞的储备功能。 糖化血红蛋白：可反映病人二月前的血糖水平葡萄糖耐量与胰岛素释放试验（时间与血糖浓度曲线）目前国际上普遍采用的糖尿病诊断标准（1997年ADA/1999WHO认可）：1.随意静脉血浆葡萄糖=11.1mmol/L(200mg/dl)2.糖尿病症状加空腹静脉血浆葡萄糖=