建设工程质量安全监督申报登记表

1、监督号：汕质安登20 号建 设 工 程 质 量 安 全 监 督申 报 登 记 表 工程名称： . 建设单位： （盖章）填表日期： . 汕头市建设工程质量与安全中心制 说 明1.本表由建设单位填写，随办理施工许可手续一并上报，提交一式六份原件（办事窗口、建设单位、监理单位、施工单位各一份，质安中心二份）。2.填写内容必须工整、准确，若有更改必须加盖公章或校正章。3.建设、施工、监理单位必须签章。4.工程有关各方及各方有关人员发生变化必须按规定办理变更手续。一、工程概况工程名称工程类别房屋建筑工程 市政基础设施工程工程地点建筑面积m2实建人防地下室面积m2合同总造价万元栋数层数地上 ：地下 ：基础

2、类型结构类型最大跨度 m总长度km人防工程防护单元划分抗力等级战时功能平时功能投资性质财政投入 国有资本 集体资本 民营资本 外商投资 混合经济计划工期20XX- XX- XX至 20XX- XX- XX申报监督内容房屋建筑工程公共建筑 商品房 保障性住房 工业建筑基坑工程 地基基础 主体结构 装饰装修 建筑屋面 给水排水 建筑电气 智能建筑 通风空调 建筑节能 室外建筑环境 室外安装 结建式人防工程 其它_市政基础设施工程基坑工程 城市道路 城市桥梁 隧道 城市给水 城市排水 其它_（道路的路基、路面、电气、交通设备安装等工程单独报监的，应注明）地铁工程基坑工程 车站工程 区间 配套房屋建筑

3、 设备工程 轨道工程附属工程 其他_（地基处理、桩基、二次装修、电气设备安装工程等单独报监的，应注明）附 注二、建设单位项目质量安全管理组织架构组织机构代码： 法人代表： 联系电话：姓 名职 务职 称专 业手 机 号 码项目负责人三、勘察设计单位项目质量安全管理组织架构勘察单位组织机构代码资质等级资质证书号码项目负责人证书号码联系电话企业工商注册所在地省内中央企业省属企业市属企业 其它省外中央企业 地方企业其它设计单位组织机构代码资质等级资质证书号码项目负责人证书号码联系电话企业工商注册所在地省内中央企业省属企业市属企业 其它省外中央企业 地方企业其它四、施工单位项目质量安全管理组织架构 总包

4、 分包法人代表： 联系电话：施工单位组织机构代码资质等级证书号码安全生产许可证号码企业技术负责人安全生产考核证号分管安全生产负责人安全生产考核证号项目经理资质等级证书号码安全生产考核证号联系电话项目技术负责人安全生产考核证号安全员安全生产考核证号安全员安全生产考核证号安全员安全生产考核证号专业质量检查员职 称专 业联系电话施工员职 称专 业联系电话资料员职 称专 业联系电话企业工商注册所在地省内中央企业省属企业市属企业 其它省 外中央企业 地方企业其它注：分包单位可在以后补报。五、监理单位项目质量安全管理组织架构法人代表： 联系电话：监理单位组织机构代码资质等级资质证书号码总监理工程师注册资格

5、证书号码联系电话专业监理工程师注册资格证书号码专业监理工程师注册资格证书号码企业工商注册所在地省内中央企业省属企业市属企业 其它省外中央企业 地方企业其它六、施工前期安全施工措施落实情况施工前期安全施工措施监督机构核查情况1.安全、文明施工管理机构，安全管理各项制度，安全生产责任制度建立情况2.工程项目安全生产管理目标（伤亡控制、安全评价、文明施工等）3.施工企业安全生产许可证、施工企业分管本项目的技术负责人（总工）、项目负责人及安全员、特种作业人员等花名册，资格证书复印件4.单位工程施工组织方案及危险性较大分部分项工程清单5.临时设施（办公室、宿舍、大门、围墙、排水设施等）情况6.拟进场施工

6、机械、型号、设备数量清单 7.建设工程安全生产、文明施工设施专项经费落实情况8.意外伤害保险办理情况9.按规定签订安全生产(责任)承诺书情况10.施工现场交通、水电等情况七、申请办理质量安全监督备案登记意见施工单位意见本工程各项施工前期安全措施已落实，施工质量、安全资料齐备、属实，申请办理安全监督备案登记手续。项目负责人（签章）： （盖章） 年 月 日监理单位意见经审查，各项施工前期安全措施已落实，施工质量、安全资料齐备、属实，申请办理安全监督备案登记手续。总监理工程师（签章）： （盖章） 年 月 日建设单位意见经审查，各项施工前期安全措施已落实，施工质量、安全资料齐备、属实，申请办理安全监督备案登记手续。单位负责人（签章）： （盖章） 年 月 日质安中心备案意见（盖章） 年 月 日注：1.本表由建设单位填写，一式六份并双面打印，办事窗口、建设单位、监理单位、施工单位各一份，质安中心二份。 2.本表核发后，建设单位应在10日内正式提交施工许可申办手续，否则应到我中心办理安全前提条件再次确认手续。八、其它监督机构自签署日起，至质量、安全终（中）止监