重症病人识别和评估课件

1、重症病人识别与评估1重症病人分阶段展开医疗工作重症病人询问病史，体格检查，检化验，治疗，评估应分两个阶段进行。以不影响重症患者抢救为原则。阶段1-初始接触最初的数分钟内（初级检查）-主要的生理问题是什么？阶段2-接下来的检查（次级检查）-根本原因是什么？ 2一、重症病人病史询问3初始接触阶段的病史了解主要的病史特点目击者、医疗人员、亲属主要临床症状：疼痛、呼吸困难、神志改变，虚弱外伤或没有外伤手术或没有手术药物治疗和/或毒物接触4次级阶段的病史掌握更多的详细的信息目前的主诉过去史、慢性病、手术史住院经过精神和身体的自主性药物和过敏原家族史伦理或法定条款，法规情况系统回顾5发生危重疾病的风险增加

2、急诊入院-信息受限高龄-储备能力受限严重的慢性疾病-储备能力受限，治疗观念受限严重的生理异常-储备能力受限，治疗耐受差需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫功能缺陷上述问题的结合6重症医师应比其他专科更注重病史一份完整的病史非常重要。社会史应包括药物滥用及吸毒情况。即使患者的主诉没有特殊性，比如不舒服、发热、昏睡、厌食或者口渴，也要积极鉴别诊断，更不能轻易诊断。治疗效果不佳时应重新询问病史。7吸毒患者8艾滋病人某男，42，自诉感冒后乏力两天。自服过感冒药。入院体查：BP65/40mmHg，精神软弱，余无异常。实验室资料：双肺无异常。白细胞32

3、00，血小板7万。艾滋抗体检测：阴性。入院诊断：上感，感染性休克。骨穿：浆细胞增多。CD4+、CD8+明显减少。再次艾滋抗体检测：阳性诊断:艾滋病9二、重症病人体格检查10急危重症的快速识别（八征）1、体温（T）2、脉搏（P）3、呼吸（R）4、血压（BP）5、神志（C）6、瞳孔（A）7、尿量（U）8、皮肤黏膜（S）11急危重症五种表现ABCDA.（Asphyxia）窒息及呼吸困难B.（Bleeding）大出血与休克D.（Dying）正在发生的死亡C1（Cardiopalmus）心悸C2（Coma）昏迷严重疾病通常和低心排，呼吸累及和意识水平的抑制相联系12体格检查的初始接触主要的生理问题是什么

4、？视，听，触 气道 呼吸和氧合循环意识水平13初始接触：A（气道）完全气道阻塞-听不到呼吸音不完全气道阻塞-喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过水音）。-喘息性呼吸音常误诊为心肺衰竭。14气道阻塞常见原因创伤血凝块呕吐物外界异物中枢神经系统抑制（伴随软组织或舌根堵塞气道）感染，炎症，喉痉挛15容易忽视的气道阻塞无呕吐史及吸入史呼吸音清晰、无啰音部分病人仅表现为呼吸急促手口足病3期、尿毒症、急性左心衰、流出、重症颅脑损伤、蛛网等肺水肿、肺出血易肺泡积液，呼吸过快或精神软弱致积液不易咳出，不出现咳血痰，气道阻塞。16初始接触：B（呼吸）呼吸次数异常呼吸幅度异常：呼吸深度的增加（Kussmaul

5、 呼吸）。呼吸节奏异常：间停呼吸（Cheyne-stokes 呼吸）。17危重病人最重要的征象是呼吸急促！18血氧饱和度降低原因低氧血症血容量不足低血压体温过低19通气不足或氧合降低病因及发病机制呼吸驱动抑制-严重的脑干损伤呼吸做功降低 -呼吸肌无力，神经或脊索受损，严重的心功能不全，感染，虚弱，严重的代谢异常，胸廓异常，疼痛，焦虑肺部疾病-气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺水肿，肋骨骨折，连枷胸20初始接触：C（循环）表现血压下降脉搏细弱洪脉奇脉左室搏动的位置及性状的异常改变触及震颤相应提示心血管功能障碍、心脏代偿机制丧失。低血容量或低

6、心排。心肌过度收缩。严重血容量不足，缩窄性心包炎，心包填塞，哮喘及COPD。左室肥大，充血性心力衰竭，严重的二尖瓣返流或严重的主动脉瓣返流的可能。心脏瓣膜病或间隔缺损。21循环障碍的原因原发性-心脏源性：心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞继发性-非心脏源性：药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，脓毒症，急性失血，贫血22初始接触：尿量（U）尿少、尿闭脱水休克急性肾功能衰竭23初始接触：神志烦躁、紧张不安-往往提示休克早期。急危重症的晚期-都会出现昏迷。低氧血症-可以导致患者烦躁不安、精神错乱。-可以导致患者意识抑制。24初始接触:瞳孔（A）双侧瞳孔扩大-颅内压增高、濒死状态、颠茄类药物中毒

7、。双侧瞳孔缩小-有机磷农药、毒品、吗啡、氯丙嗪中毒，虹膜炎症。单侧瞳孔扩大固定-同侧颅内病变瞳孔散大并固定-提示心跳停止一大一小-脑疝形成25初始接触:皮肤黏膜（S）皮肤苍白、四肢湿冷-提示休克。皮肤和口唇甲床紫绀-提示缺氧。皮肤黏膜黄染-可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致。皮肤黏膜广泛出血-提示发生了 DIC26体格检查的次级检查根本原因是什么？各系统逐个检查呼吸系统心血管系统腹部和泌尿生殖系中枢神经和肌肉骨骼系统内分泌和血液系统27次级检查：呼吸系统呼末CO2浓度呼吸力学监测床旁胸片和CT代谢监测28次级检查：心血管系统血流动力学监测心电图监测心脏彩超监测29次级检查:中枢神经系统颅

8、内压脑电图诱发电位CT30次级检查：肾功能血尿生化肌酐、BUN尿比重、尿渗透压、尿酸碱度、尿蛋白定量代谢废物清除率每小时及24小时尿量31其他系统检查水电解质平衡与代谢：电解质、24小时出入水量、热卡、氮平衡、血糖、血浆蛋白、血乳酸肝功能：胆红素、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、血氨血液系统：血细胞数量、凝血功能监测胃肠功能：胃液PH值、隐血检测、腹胀、腹痛、肠鸣音、腹水32细菌学检查血液脑脊液浆膜腔液体排泄物可能感染部位分泌物33检查要求 初期的体检主要关注基本体征，应该简短、直接。 次级检查侧重实验室检查，用于修正先前的诊断，并评估初始治疗的反应。 进行性恶化或者新的体征出现应进行再一次检查。

9、34趋势回顾文档记录重要的生理、生命体征心率、心律血压呼吸频率和脉搏意识水平病例记录和做笔记查阅医疗记录（可能的话）提出具体诊断或鉴别诊断对目前病情进行文档记录35三、重症病人的检查36初始接触的化验主要的生理问题是什么？ 血气分析（如果获取动脉血困难可用静脉血）血糖37血气检查 危重病人的各项检查中，动脉血气分析往往是最为有用的。危重病人最为重要的指标之一是代谢性酸中毒的出现。38次级检查的化验根本原因是什么？血样检查放射学检查心电图检查微生物检查39次级检查的血样检查乳酸可以评价疾病的严重程度及预后。ScvO2、SvO2减低，提示机体无氧代谢的增加 。胃内黏膜pH（pHi）和黏膜PCO2、

10、黏膜-动脉PCO2差值均是组织灌注状态的反映。 40四、重症病人及时治疗41病情分类 critical patientacute patientemergency patientnon-emergency patient510分钟内30分钟内30分钟1小时适时诊治fatal patient刻不容缓42急危重症的医学专业特点 突发性，不可预测性，病情难辨多变。先稳定病情再弄清病因。赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗。必须综合分析和全身支持治疗。 43初级治疗与体格检查、询问病史同时进行确保气道通畅和足够的给氧提供静脉通道液体评估即刻复苏的反应寻求更有经验的建议和帮助44现场急救“七大”基本技术基础

11、生命支持（BLS）基础创伤急救（BTLS）徒手心肺复苏ABC电击除颤D复苏药物止血包扎固定搬运现场急救基本技术45第二阶段的治疗修正诊断，评估反应，回顾趋势提供特定的脏器支持选择最合适的医疗地点取得专科的建议和帮助46重症病人立即进入ICU级监测-病危，支持、治疗、监护需涉及2个脏器以上者。级监测-病重，支持、治疗、监护1个脏器以上者。级监测-病重，保留无创监测，仍需留ICU观察、治疗者。47ICU监测涉及多器官功能公认九大部分。首要三大器官-心、肺、肾。其他方面-胃肠道、肝、水电解质平衡、血液、代谢、中枢神经系统。48五、重症病人评分49严重程度评分方法分类评分系统院前急危重症病人病情评价方

12、法院前指数急诊潜在危重病病情评价方法改良早期预警评分创伤评分系统院前创伤评分ICU非特异性病情严重程度评价方法急性生理与慢性健康评分（APACHE）多器官功能障碍病情严重程度评价方法感染相关的器官衰竭评分系统（SOFA）、Logistic器官功能障碍评分（LODS）、多器官功能障碍综合征评价系统（MODS）非创伤性外科疾病病情严重程度评价方法终末期肝病模型评分、外科感染严重程度评分特定器官功能障碍评分方法DIC评分、危重患者镇静深度评分儿童危重症评价系统小儿危重疾病评分方法50APACHE急性生理与慢性健康评分目前国际上应用最广泛且较权威的一种评分方法。APACHE评分=急性生理评分（A)+年

13、龄评分(B)+慢性健康状况评分(C)。分值越高，提示病情越重。动态的分值变化，可以反映病情演变和治疗效果。通常将20分作为严重程度的点，超过该值病情的严重度、死亡率明显增加。卫计委以15分作为质控分组统计死亡率、院感发生率等。51APACHE的临床应用评价医疗措施的效果评价医疗质量和医疗费用控制评估治疗方案选择手术时机控制对照组间的病情可比性预测预后:既可用于群体患者预后的评估，还可对个体病死率的预测也有一定价值。52变量432101234体温4139.0-40.938.5-38.936.0-38.434.0-35.932.0-33.930.0-31.929.9平均动脉压160130-1591

14、10-12970-10950-6949心率 180140-179110-13970-10955-6940-5439呼吸频率5035-4925-3412-2410-116-95PaO2 AaDO27061-7055-6055500350-499200-349200动脉PHHCO37.77.60-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.155241.0-51.932-40.921.3-31.918-21.915-17.91553变量432101234血钠180160-179155-159150-154130-149120-129111-119110血钾76

15、.0-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.92.5肌酐 mg/L（急性肾衰加倍） 3.52.0-3.41.5-1.90.6-1.40.6HCT 6050-59.946-49.930-45.920-29.920WBC4020-39.915-19.93-14.91-2.9115-GCS54B年龄评分年龄（岁）评分值 44045-54255-64365-745 756C慢性健康评分；器官功能严重不足或免疫力低下患者的评分；a、不能手术或急诊手术者 5分b、择期手术者 2分年龄评分+慢性健康评分55指标欠缺胆红素血小板56解读低平均动脉压比高平均动脉压更应受到重视，低于70即得2分

16、。未超过110次的心率视为正常，心率一旦低于70则得2分。氧分压低到70即视为异常。肌酐高于132.6即视为异常，且得4分。白细胞高于1万5才视为异常。意识障碍、高龄得分较高。57急危重症“六衰”概念1、脑功能衰竭2、各种休克3、呼吸衰竭4、心力衰竭5、肝功能衰竭6、肾功能衰竭如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。表现为肝昏

17、迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。58MODS评分 Marshall于2019年提出，Richard 2019年改良。特点：参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确。不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态；对其他影响预后的因素没有考虑。59器官系统0分1分2分3分4分PaO2/FIO2301226-300151-22576-15076血小板109/L1501501005020胆红素mol/L20216061120121240240压力调整心率HR（CVP/MAP）1010.1-1515.1-2020.1-30

18、30Glasgow 昏迷评分15131410 127 9 6肌酐mol/L100101200201350351500500MODS评分 每项0-4分,0-24分特点：对病死率和预后预测准确不足：不能全面反应器官功能状态60解读仅保留急性生理评分中氧合、神志、肌酐3个指标。采用氧合指数（PaO2/FIO2）及压力调整心率HR（CVP/MAP）评价呼吸及循环功能。增加了血小板及胆红素两个指标。血小板低于150109/L即视为异常，胆红素高于正常3倍才得1分。肌酐101即视为异常，但未区分急慢性。61SOFA（全身性感染相关性器官功能衰竭评分）也称为序贯器官功能衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）。1994年欧洲重症医学会提出此评分系统。6个器官，每项0-4分，每日记录最差值。最大特点是可以评估各个器官功能损害的演变情况。62项目0分1分2分3分4分PaO2/FIO2400400300200onMV100onMV血小板109/L1501501005020胆红素mg/dL1.21.21.92.