血运重建与心脏性猝死风险课件

1、冠心病血运重建后心脏性猝死预防主要内容血运重建包括直接PCI和CABG，是重要的冠心病治疗技术即使接受了完全血运重建，SCD发病率仍居高不下血运重建后应根据患者的不同状况，采取ICD植入等措施预防SCD23血运重建是重要的冠心病治疗技术心脏性猝死（SCD）是冠心病患者死亡的重要原因Hess PL, et al. JAMA Cardiol. 2016 Apr 1;1(1):73-9.死亡率：5.6%非ST段抬高的急性冠脉综合征（NSTE ACS）患者死亡率及病因分析心血管死亡的比例77.8%SCD的比例31.3%非心血管死亡非SCD的心血管死亡4项急性冠脉综合征试验的荟萃分析数据显示，SCD每年

2、发生率约1%；SCD在非ST段抬高的急性冠脉综合征后的所有心血管死亡中，约占1/3冠心病患者LVEF降低、心电图异常等提示SCD可能Hayashi M, et al. Circ Res. 2015 Jun 5;116(12):1887-906.SCD危险因素左室射血分数（LVEF）降低充血性心力衰竭电生理检查可诱导的持续性室性心动过速左室瘢痕大小心脏磁共振检查结果异质性T波改变自主神经功能指标压力反射敏感性、心率震荡受损心电图指标如左束支传导阻滞、QRS时长、左室肥大、QT间期5ESC/EACTS指南推荐通过血运重建预防室性心律失常Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):

3、2541-619.6推荐推荐级别证据水平院外心脏骤停幸存者，如无明显非冠脉原因所致的心律失常，则无论ECG结果，在条件适合时，均应考虑立即予以冠脉血管造影和血运重建IIaB发生电风暴的患者，应考虑紧急性冠脉血管造影，如有需要应考虑血运重建IIaCLVEF35%的CAD患者，在植入ICD进行一级预防前应考虑测定残余缺血状况后行血运重建。血运重建后，应在植入ICD进行一级预防前考虑在6个月时评估左室可逆性重构情况IIaB接受完全血运重建后SCD发病率仍居高不下7血运重建无法完全预防SCDSCD仍是血运重建后死亡的重要原因Milojevic M, et al. J Am Coll Cardiol.

4、2016 Jan 5;67(1):42-55.P=0.11P=0.21血运重建后SCD的发生率发生率血运重建后死亡患者不同死因占比8心梗合并心衰是SCD的高危因素Rea TD, et al. Am J Cardiol. 2004 Jun 15;93(12):1455-60.心脏骤停的发病率在所有发生心脏骤停的人群中，心衰患者占32.2%9发生率（/1000人年）直接PCI后SCD是患者死因的前三名Pedersen F, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Nov 18-25;64(20):2101-8.STEMI后直接PCI随访4.7年不同原因死亡的患者比例患者比例注

5、：n=2804，共计随访13447患者年；PCI后，按现行指南对患者进行治疗10对于左心室功能异常的患者CABG作用很有限SCD仍为重要死因Marui A, et al. Am J Cardiol. 2014 Oct 1;114(7):988-96.左室功能受损的患者CABG后随访5年不同原因的死亡比例患者比例LVEF35%的患者死亡比例LVEF50%的患者死亡比例非心源性死亡53%心源性死亡47%SCD12%非SCD35%非心源性死亡53%心源性死亡47%SCD13%非SCD34%11距血运重建时间愈久，严重室性心律失常风险愈大Barsheshet A, et al. J Cardiovas

6、c Electrophysiol. 2011 Nov;22(11):1237-42.为评估冠脉血运重建（CR）后的时间对接受ICD的患者长期死亡率和心律失常风险的作用，研究者在720例ICD患者中分析了CR后ICD植入时间不同的患者8年死亡率将ICD植入距离冠脉血运重建（CR） 的时间作为连续性指标进行分析后显示：距离CR的时间每增加1年，8年死亡率即增高6%（P0.001），适当的ICD治疗室性心动过速的风险增高6%（P0.001）适当的ICD电击的风险增高6%（P=0.003）12MADIT-II试验冠脉血运重建及除颤装置植入距血运重建的时间对VT/VF或死亡的作用血运重建无法完全预防SC

7、D：直接PCI后SCD是患者死因的前三名对于左心室功能异常的患者CABG作用很有限SCD仍为重要死因距血运重建时间愈久，严重室性心律失常风险愈大在血运重建后的长期管理中，随着时间的推移，应更加注意对SCD的预防血运重建后预防SCD1415冠心病血运重建后心脏性猝死的风险冠心病血运重建后心脏性猝死的预防专家共识缺血性心脏病心脏性猝死的预防策略二级预防一级预防植入式心脏复律除颤器临床应用现状血运重建后心脏性猝死的风险直接经皮冠状动脉介入治疗后心脏性猝死的风险慢性稳定型缺血性心脏病血运重建后心脏性猝死的风险急性心肌梗死后心脏性猝死的预防急性期 (48h之后) 心脏性猝死的预防稳定型冠心病血运重建后心

8、脏性猝死的预防二级预防一级预防不适合使用植入式心脏复律除颤器的情况心脏同步化治疗在心脏性猝死预防中的应用急性ST段抬高型心肌梗死住院患者远期死亡率的多中心回顾性研究（2008.1-2013.6）-A multicenter retrospective study on long term mortality in patients with ST segment elevated acute myocardial infarction研究发起单位：中华医学会心血管病分会 中华医学会心脏起搏与电生理分会PI：霍勇，张澍研究参与单位四川大学华西医院北京大学第一医院中国医学科学院阜外心血管病医院沈阳

9、军区总医院北京大学第三医院中国人民解放军总医院上海交通大学附属胸科医院武汉亚洲心脏病医院北京大学首钢医院沧州市中心医院18住院期间的治疗方式住院期间治疗方式比例直接PCI45.7%溶栓3.8%溶栓+补救性PCI1.2%择期PCI或CABG30.9%结果1208例STEMI患者（10个大中心）死亡187例（15%）无一例植入ICDSTEMI患者直接PCI出院后，SCD是死亡的主要方式2804例STEMI患者，直接PCI后随访4.7年住院和随访期间共死亡717例，死亡原因排序： Pedersen F et al. JACC. 2014;64(20):2101-8.1.心源性休克140例（19.5%

10、）0-3天2.肿瘤124例（17.3%）3.25年（1.96-4.63年）3.SCD111例（15.5%）2.75年（1.28-3.0年）4.肺炎和呼吸道感染65例（9.1%）3.01年（1.47-5.40年）5.心肌再梗死45例（6.3%）227天（6天-1096天）直接PCI出院后，SCD超过其他心脏性死亡的总和，为心肌再梗死的2.47倍。慢性稳定性缺血性心脏病血运重建后SCD风险评估血运重建后SCD仍是死亡的主要方式重度心衰（LVEF35%）患者从血运重建中获益有限离血运重建时间愈久，发生严重室性心律失常的风险愈大STICH试验(2002-2007)：1212例冠心病患者，LVEF35%

11、，有CABG适应证，随机分为外科和内科治疗组，随访56月全因死亡： 内科组 244例（44%） 猝死：40% 外科组 218例（36%） 猝死：33% P=0.12 95%CI（0.72-1.04）外科搭桥手术后SCD的风险与内科药物治疗比较Velazquez EJ, et al. NEJM 2011;364:1607-16STICH研究心血管病死亡方式分析（随访56月）CABG （n=610）内科药物 (n=602)心血管死亡162189猝死74（45.6%）99 (52.3%)泵衰竭33 (20.3%)49 (25.9%)心梗1 (0.6%)13 (6.8%)脑血管病11 (6.8%)12

12、 (6.3%)手术操作相关28 (17.3%)9（4.8%）其他14 (8.6%)7 (3.7%) Carson, et al. JACC: Heart Failure 2013;1:400ICD可有效预防AMI后LVEF降低者2年时包括SCD在内的死亡Goldenberg I, et al. J Am Coll Cardiol. 2006 May 2;47(9):1811-7.为评估冠脉血运重建具植入ICD的时间对缺血性左室功能障碍患者ICD获益及SCD的影响，分析951例既往心梗接受了冠脉血运重建且LVEF30%的患者。患者随机接受预防性ICD治疗（580例）或传统药物治疗（371例），平

13、均随访20个月结果显示，ICD能降低死亡风险（HR 0.64，P=0.01）血运重建后6个月植入ICD的患者，SCD的1年和2年发生率较传统方案组显著降低24冠脉血运重建后7-60个月植入ICD的存活可能性与传统治疗比较冠脉血运重建后不同时间植入ICD的疗效分析存活的可能性传统药物治疗年ICD用于左室功能严重受损的CABG患者可改善存活25Al-Dadah AS, J Cardiothorac Surg. 2007 Jan 12;2:6.严重左室（LV）功能障碍的患者即使接受完全外科血运重建，长期存活仍不佳为评估ICD植入对LV功能严重障碍的CABG治疗患者存活率的作用，研究纳入了305例LV

14、EF25%且接受了CABG治疗的患者，其中35例患者在CABG后2年（中位值）后植入了ICD结果证实：CABG后植入ICD可提高严重LV功能障碍患者的短期及长期存活率LV功能严重受损的患者CABG后植入ICD对存活率的影响P0.05存活比例术后时间（年）冠心病血运重建后心脏性猝死的预防冠心病血运重建后心脏性猝死的预防专家共识缺血性心脏病心脏性猝死的预防策略二级预防一级预防植入式心脏复律除颤器临床应用现状血运重建后心脏性猝死的风险直接经皮冠状动脉介入治疗后心脏性猝死的风险慢性稳定型缺血性心脏病血运重建后心脏性猝死的风险急性心肌梗死后心脏性猝死的预防急性期 (48h之后) 心脏性猝死的预防稳定型冠心病血运重建后心脏性猝死的预防二级预防一级预防不适合使用植入式心脏复律除颤器的情况心脏同步化治疗在心脏性猝死预防中的应用急性期（48小时）AMI血运重建后严重室性心律失常的处理策略注：VT-室速；VF-室颤；NSVT-非持续性室速冠心病血运重建后心脏性猝死的预防2022/7/20缺血性心脏病PCI术后SCD高危患者的监测（专家讨论）冠心病血运重建后心脏性猝死的预防简化流程：1装支架，2次心超，3个月随访，关注40%完全血运重建：PCI 或 C