院感质量控制与持续改进课件(PPT 32页)

1、1.本月考核内容1.1上月问题追踪解决情况1.9 医疗垃圾、污水处理管理1.2 院感发病率1.10 院感制度落实情况1.3 院感漏报率 1.11 第四季度手卫生用品领用情况1.4 院感迟报率1.12 2015年度院感考试情况汇总1.5 标本送检率 1.13 细菌培养及耐药菌监测 1.6 雕龙院感监控系统上报情况1.14 前6位阳性菌、药敏试验及预警1.7 重点疾病监测 1.15 医院不良事件报告情况1.8 环境卫生学监测 第1页，共32页。2. 上月问题追踪11月三甲自查问题基本已整改（1）雕龙院感监控系统病例平均上报率提高到96.4%，其中3个科室各漏报1例。（2）NICU、PICU、新生儿

2、内科、透析室、骨神外耳鼻喉科和手术室进行了暴发演练。（3）医疗废物管理不规范的科室均已进行了整改。（4）中医科上月相关问题均已整改。 （5）万金消毒液使用科室已领专用试纸，知晓消毒灭菌浓度。 （6）各科室要继续加强院感相关知识的学习。（7）多数科室已进行了对耐药菌管理、日常管理质控分析的评价。 第2页，共32页。2. 上月问题追踪12月问题基本已整改（1）雕龙院感监控系统病例上报率达100%。（2）消化科治疗室无菌柜内柜壁污尘已清洁。（3）中医科妇科诊室无菌柜内物品已去外包装。（4）生殖医学中心医疗垃圾袋盛装医疗用品现象，已整改。第3页，共32页。3.本月质控基本情况11月全院收住病人3512

3、人发生院感83例次感染率为2.36%处于年度平均发病水平所有科室均达标，但新生儿泌尿外科院感发病率（7.98%）较以往平均水平高。 12月全院收住病人4050人发生院感137例次感染率为3.38%处于年度较高发病水平所有科室均达标，但新生儿泌尿外科院感发病率（9.13%）较以往平均水平高。3.1 院感率第4页，共32页。 3.本月质控基本情况3.1 院感率11月、12月各系统院感率 11月12月11月12月11月12月内科系统外科系统妇产科系统第5页，共32页。3.本月质控基本情况3.1 院感率11月、12月院感部位构成比 11月院感类别频数百分比累计百分比上感5161.45%61.45%胃肠

4、道1518.07%79.52%下感78.43%87.95%切口78.43%96.39%口腔22.41%98.80%血液11.20%100.00%合计83100.00%12月院感类别频数百分比累计百分比上感7353.3%53.3%胃肠道2921.2%74.5%下感1611.7%86.1%切口75.1%91.2%血液53.6%94.9%口腔32.2%97.1%泌尿系10.7%97.8%皮肤10.7%98.5%其他21.5%100.0% 合计 137100.0%11月12月第6页，共32页。3.本月质控基本情况3.1 院感率院感部位构成比 11月、12月均以呼吸道感染为主。 11月、12月消化道感染

5、均分布在9个科室。科室总例数轮状病毒+科室总例数轮状病毒+神经内科10心内科10肾内科10消化隔离科44NICU10内分泌科22特需科22普外整形科11新生儿泌尿外科22合计151111月12月科室总例数轮状病毒+科室总例数轮状病毒+神经内科97骨神经外科21呼吸科55肾内科10消化隔离科44血液科10新生儿泌尿外科43新生儿重症医学科10心内科22合计2922第7页，共32页。3.本月质控基本情况3.1院感率 手术部位感染率：11月0.46%（7/1510）。 无菌手术部位感染率：11月0.45%（1/220) 。 科室住院号姓名入院时间诊 断切口类型手术时间备皮时间感染时间病原菌术者/一助

6、主管医师普外科571129池某某10.27急性化脓性阑尾炎并穿孔10.28术日11.5大肠埃希菌徐纪荣/王峰徐纪荣普外科573655翟某某11.10肠梗阻11.11术日11.17大肠埃希菌王建峰/游志恒张 鹏新生儿泌尿外科573977李某某11.16左肾积水11.24术日11.28屎肠球菌铜绿假单胞菌王计文/孟庆明罗添华新生儿泌尿外科571974韩某某10.26继发性巨结肠11.2术日11.6大肠埃希菌孙小兵/李建代晋宇新生儿泌尿外科574033任某某11.17肠梗阻11.17术日11.27大肠埃希菌任红霞/孙雪赵亮产 科100571王 某10.9宫内妊娠34周剖宫产10.30术日11.4肺炎

7、克雷伯菌金黄色葡萄球菌郭慧涛/杜秀萍张秋妍神经外科572150关某某10.29颈胸段脊膜膨出11.4术日11.11产酸克雷伯菌金黄色葡萄球菌靳文/侯亚冰吕 鹏11月第8页，共32页。科室住院号姓名入院时间诊 断切口类型手术时间备皮时间感染时间病原菌术者/一助主管医师普外科575200王某某11.23急性化脓性阑尾炎并穿孔11.23术日12.4大肠埃希菌石正峰/赵正赵 正普外科574693张 某12.1肠梗阻12.1术日12.9大肠埃希菌王建峰/张鹏徐纪荣普外科575856郭某某12.5急性化脓性阑尾炎并穿孔12.5术日12.12大肠埃希菌崔彦北/岳亮赵 正普外科578055班某某12.22急性

8、化脓性阑尾炎并穿孔12.24术日12.30鸟肠球菌（D群）D群）崔强强/孟称心赵 正普外科577836白某某12.20急性化脓性阑尾炎并穿孔12.20术日12.31大肠埃希菌石正峰/郭雪松赵 正新生儿泌尿外科574539韩某某11.27先天性巨结肠11.30术日12.7大肠埃希菌任红霞/赵宝红/赵宝红赵亮新生儿泌尿外科575705徐某某12.2肠扭转12.4术日12.12无菌生长任红霞/赵宝红/赵宝红赵宝红3.本月质控基本情况3.1院感率 手术部位感染率： 12月0.41%(7/1709)。 无菌手术部位感染率： 12月0(0/251)。 12月第9页，共32页。3.本月质控基本情况3.2 院

9、感病例标本送检率送检率：11月85.5%（71/83）、12月81.8%（112/137）。11月、12月所有科室均达标。11月9个科室、12月7个科室送检率为100%。第10页，共32页。3.本月质控基本情况3.2 各系统送检率11月12月11月12月11月12月内科系统外科系统妇产科系统第11页，共32页。3.本月质控基本情况3.4 院感迟报率 11月、12月无院感病例跨月迟报情况。3.3 院感漏报率 11月、12月全院院感漏报率为0%。第12页，共32页。科室发生院感数上报数上报率（%）神经内科10990肾内科55100血液科33100新生儿科新生儿重症医学科44100儿童重症医学科11

10、100心内科55100消化科55100呼吸科33100内分泌科3266.7特需科44100康复科100普外整形科77100新生儿泌尿外科1313100心胸外科33100骨神外耳鼻喉科55100外科监护室妇科22100产科66100计生科33100辅助生殖全院合计838096.411月总上报率为96.4%。其中15个科室的上报率达100%。神经内科、内分泌科和康复科各有1例漏报。3.本月质控基本情况3.5 雕龙院感监控系统各科室上报情况12月雕龙院感病例上报率达100%第13页，共32页。3.本月质控基本情况3.6 重点疾病监测项目人数插管日感染数感染率（）呼吸机相关肺炎5725327.91导管

11、相关血流感染3224100导尿管相关尿路感染6125000 监测科室： PICU、NICU、SICU、新生儿内科、新生儿泌尿外科、妇科、产科、计划生育科。项目人数插管日感染数感染率（）呼吸机相关肺炎7831613.16导管相关血流感染3320300导尿管相关尿路感染713430011月12月第14页，共32页。3.本月质控基本情况3.7 环境卫生学监测11月对全院环境卫生学 监测采样共113份。1份 不合格，为妇产科手术 室一名医务人员卫生手 消毒手表面采样，合格 率为99.1%。12月采样232份，合格率100%。第15页，共32页。3.本月质控基本情况3.8 医疗垃圾管理和污水处理 11月

12、接受省卫计委医疗废物专项检查，全院医疗废物处理总体良性运行，部分科室存在小问题，具体问题见后。 12月医疗废物管理无明显问题。11月、12月污水处理系统正常运转，本月监测指标均合格。第16页，共32页。3.本月质控基本情况3.9 2015年第四季度住院科室手卫生用品领用情况 科室实际占用总床日数速干手消毒剂干手纸巾50ML/瓶138ML/瓶500ML/瓶750ML/瓶合计（ML）ML/床/日（包）PICU694004502250032.4 180辅助生殖中心621003001500024.2 180新生儿内科588000200010000017.0 300NICU561402011005776

13、010.3 520消化隔离科5256030900491409.3 200外科监护室9000415080528.9 0心内科3886015550295707.6 40产科5482030730406407.4 400泌尿内科3484100370190005.5 60血液内科44622112410232065.2 60特需病房3013013270152945.1 70神经内科649805600306904.7 101内分泌科3007049140137624.6 80心胸外科15680306071404.6 30妇科379805290151904.0 16康复内科354307560133503.8 6

14、0普外整形科42731025200139503.3 70耳鼻喉骨神经外科3663506800118843.2 70计划生育科21293117051682.4 36新生儿、泌尿外科322501011068802.1 120呼吸内科401602010077601.9 140合计750129442288605059366.7 2733第17页，共32页。3.本月质控基本情况3.9 2015年第四季度门诊科室手卫生用品领用情况 科室速干手消毒剂干手纸巾50ML/瓶138ML/瓶500ML/瓶750ML/瓶合计（ML）ML/日（包）急诊室0050025000271.7 100妇产保健综合门诊020106

15、12260133.3 82儿内门诊02050526057.2 20皮肤科01500207022.5 20门诊部0030150016.3 20儿童保健科01000138015.0 20外科门诊73007648.3 60口腔科150007508.2 60防保科150007508.2 10眼科150007508.2 20中医科05006907.5 5新生儿筛查中心01001381.5 20青保科01001381.5 3发育儿科000000.0 40合计527568651450559.2 488第18页，共32页。3.本月质控基本情况3.9 2015年第四季度医技科室手卫生用品领用情况 科室速干手消毒

16、剂干手纸巾50ML/瓶138ML/瓶500ML/瓶700ML/瓶合计（ML）ML/日（包）临检中心（临床部）0027013500146.7218彩超室0025012500135.960临检中心（科研部）7113809344101.6160放射科0053475051.610药剂科0350291431.7120导管室6001105011.432CT室550094010.220核磁室05006907.520高压氧04005526.012病理科30001501.620合计853070446390504.2672第19页，共32页。3.本月质控基本情况3.9 细菌培养及耐药菌监测情况 11月送检标本23

17、57份，共检出致病微生物325株。12月送检标本2931份，共检出致病微生物425株。11月培养出多重耐药菌株59株，前3位为：肺炎链球菌、铜绿假单胞菌、溶血葡萄球菌。12月共培养出多重耐药菌株47株，前3位为：鲍曼不动杆菌、人葡萄球菌和铜绿假单胞菌。11月12月第20页，共32页。3.本月质控基本情况3.9 细菌培养及耐药菌监测情况 11月59株多重耐药菌主要分布在12个科室； 12月47株多重耐药菌主要分布在13个科室；均为NICU所占比例最高。菌种菌株数百分比（%）NICU2338.98呼吸内科610.17神经内科58.47整形外、普外科58.47心内科58.47特需病区46.78内分泌

18、科35.08肾内科35.08PICU23.39泌尿外、新生儿外科11.69新生儿内科11.69骨神经外、耳鼻喉科11.69合计59100.00菌种菌株数百分比（%）NICU1225.53泌尿外、新生儿外科714.89PICU510.64新生儿内科510.64消化隔离科36.38肾内科36.38呼吸内科24.26整形外、普外科24.26心内科24.26特需病区24.26血液科24.26骨神经外、耳鼻喉科12.13神经内科12.13合计47100.0011月12月第21页，共32页。3.本月质控基本情况3.10 前六位细菌排列情况细菌耐药情况详见质控月报顺位细菌名称菌株数百分比（%）第一位大肠埃希

19、菌4123.30第二位铜绿假单胞菌3318.75第三位流感嗜血杆菌3218.18第四位肺炎链球菌2715.34第五位鲍曼不动杆菌2313.07第六位肺炎克雷伯菌2011.36合计176100.0011月12月第22页，共32页。根据等级医院标准要求，共出题3套，为开卷测试。应考人数为1641人，全院参考率为97.4%。3个科室参考率未达标，低于90%，为普外科、临床检验中心临床部和防保科。全院均分92.3分，有2人不合格（SICU 2人），经补考后均合格。各科室具体情况见质控月报（按均分从高到低排序）。3.本月质控基本情况3.11 2015年院感知识考试情况通报第23页，共32页。3.本月质控基本情况3.12 医院不良事件报告情况汇总11月、12月未接到医务人员职业暴露的报告。11月接到3名护士锐器刺伤报告，一名为临检中心采血处护士采血时被针头刺伤，另两名为供应室护士，在回收和清洗器械时被持针器上的手术缝针刺伤。12月接到1起护士锐器刺伤报告，眼科一名护士在进行外伤缝合时，左手食指被缝合针刺伤。第24页，共32页。 整改建议111月雕龙漏报1例扣0.5