高血压与降压药物

1、高血压与降压药物的合理使用1高血压与降压药物的合理使用提 纲* 高血压的发病率及其危害* 高血压的治疗原则及治疗目的* 高血压的药物治疗与降压药物* 苯磺酸左旋氨氯地平筒介* 总结2高血压与降压药物的合理使用* 高血压的发病率及其危害- 全球10亿高血压患者(中国2亿)- 其中8 亿需要立即干预治疗(中国1.6亿)- 710 万人由于血压升高而过早死亡(中国150万- 170万人） 3高血压与降压药物的合理使用* 高血压的发病率及其危害* 中国高血压的现状（2004年）Chin J hyper vol 12 No.6 487-4894高血压与降压药物的合理使用* 高血压的发病率及其危害* 20

2、04年中国居民营养与健康现状调查结果Chin J hyper vol 12 No.6 487-4895高血压与降压药物的合理使用* 高血压的发病率及其危害* 高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加 心力衰竭发病和死亡增加血压 升高6高血压与降压药物的合理使用* 高血压的发病率及其危害* 高血压发展为心衰的病理过程正常的左室结构和功能左室重塑明显的心衰无症状的左室功能丧失历时几十年历时几个月高血压左室肥厚心肌梗死心肌舒张能力降低心肌收缩能力降低心力衰竭死亡肥胖糖尿病吸烟高血脂糖尿病7高血压与降压药物的合理使用* 高血压的治疗原则及治疗

3、目的 * 高血压的治疗原则 - 必须遵循循证医学结果按照指南标准考虑 - 个体化“量体裁衣”的治疗原则 - 必须在“指南”的标准和个体之间取得平衡,注意 生活方式对高血压治疗的重要性,对每个病人制定 合理的治疗方案8高血压与降压药物的合理使用* 高血压的治疗原则及治疗目的* 高血压的治疗目的 主要目的是最大限度降低心血管病的死亡和病残 的总危险.医生在治疗高血压的同时,干预患者所有可逆性危险因素（如吸烟.高胆固醇血症或糖尿病）并处理同时存在的各种临床情况 9高血压与降压药物的合理使用* 高血压的治疗原则及治疗目的* 高血压的药物治疗 通过降压治疗,使高血压病人的心血管和肾脏病死亡率和患病率减低

4、,降低血压使其达到相应的目标水平10高血压与降压药物的合理使用* 高血压的治疗原则及治疗目的* 如何决定降压的目标？11* 高血压的治疗原则及治疗目的* 微小的血压差异,显著的心血管收益0-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡23%15%16%14%主要CV事件15%N208884/3 mmHg治疗组间的血压差异与卒中.CHD.主要CVD事件.CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关高血压与降压药物的合理使用12高血压与降压药物的合理使用* 高血压的治疗原则及治疗目的* 为什么理想血压定120/80mmHg,而不是40/90mmHg？收缩压舒张压中风死亡率年龄分组80-89岁70

5、-79岁60-69岁50-59岁冠心病死亡率 61项研究分析了100万最初无心脑血管疾病的高血压病人,长期随访共12万死亡 SBP/DBP与血管疾病死亡呈连续相关(低值至115/75mmHg), SBP 20 mmHg差异与 DBP10mmHg差异危险性相关13高血压与降压药物的合理使用* 高血压的治疗原则及治疗目的 * 不同病人目标血压不同 - 无明显并发症（心.脑.肾.血管）及合并症(高血脂.糖 尿病.高尿酸等）轻.中度病人,目标血压 140/90 mmHg - 理想血压：120/80 mmHg14高血压与降压药物的合理使用* 高血压的治疗原则及治疗目的 * 不同病人目标血压不同 - 伴糖

6、尿病.肾脏疾病.稳定性冠心病血压目标 130/80mmHg - 卒中后一般血压目标 140/90mmHg15高血压与降压药物的合理使用 * 高血压的治疗原则及治疗目的 * 不同病人目标血压不同 老年病人治疗原则与年轻人相同, 但由于老年人特殊情况,目标血 压不容易达标目标血压收缩压 65-70mmHg16高血压与降压药物的合理使用* 高血压的治疗原则及治疗目的* 不同病人目标血压不同 - 有冠心病（心绞痛.心肌梗塞）的病人,高血压是主 要的危险因素 - 一项冠心病人研究（n=22576）年龄范围50-90岁 目标血压：收缩压120-139 mmHg, 舒张压80-89 mmHg17高血压与降压

7、药物的合理使用* 高血压的治疗原则及治疗目的* 不同病人目标血压不同 -发生过中风的高血压病人,约11%发生脑卒中幸存者2年 内可再复发.约20% 5年内可再复发尤其要注意血压不 能过高也不能过低,防止中风再发* 目标血压 - 患糖尿病者 130/80mmHg - 患肾衰或心衰者130/85mmHg - 一般中风者140/90mmHg - 单侧颈动脉狭窄者（70%）SBP 130-150mmHg - 双侧颈动脉狭窄（ 70%）SBP 150-170mmHg18高血压与降压药物的合理使用* 高血压的药物治疗与降压药物* 降压药物治疗的原则 - 大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐将血压降到 目标

8、水平,这样对远期事件的减低有益 - 推荐应用长作用制剂,其作用可长达24小时,每日服用 一次,可以减少血压波动 - 降低主要心血管事件的发生危险,防止靶器官损害,并 提高用药依从性 - 根据基线血压水平,有无靶器官损害和危险因素,选用 单药治疗或联合治疗 19高血压与降压药物的合理使用* 高血压的药物治疗与降压药物* 降压药的种类 - 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ） - ARB - 阻滞剂(Beta blocker) - 钙拮抗剂（CCB） - 利尿药(Diuretics) - 受体阻滞剂20高血压与降压药物的合理使用* 高血压的药物治疗与降压药物* 常用利尿剂的比较21高血压与降压药

9、物的合理使用* 高血压的药物治疗与降压药物* 钙通道阻滞剂尼群地平 硝苯地平 非洛 地平氨氯地平 左旋氨氯地平 （施慧达）二氢吡啶类 CCB(DHP)非二氢吡啶类 CCB维拉帕米地尔硫卓代表药物22高血压与降压药物的合理使用* 高血压的药物治疗与降压药物* DHP市场地位 - 代表药氨氯地平.左旋氨氯地平.硝苯地平等均在口服 降压药销售前列 - 依据中国高血压联盟的统计,目前我国接受药治疗者中 约50在应用CCB - 治疗高血压疗效被多项应用循证医学方法的临床研究 所证实 23高血压与降压药物的合理使用* 高血压的药物治疗与降压药物* 钙拮抗剂抗高血压的地位 - 钙拮抗剂占600家医院降压药销

10、售额第1位 - 门诊高血压患者调查: 钙拮抗剂使用率占55% - 六大类中CCB的市场份额一直保持在40% - Syst-China, STONE, CINT, FEVER中国大规模抗高血 压试验均用钙拮抗剂 - 钙拮抗剂（CCB）对国人降压效果好 - 左旋氨氯地平为长效降压药,研究证据多24高血压与降压药物的合理使用* 高血压的药物治疗与降压药物* 钙拮抗剂有降压以外的抗动脉粥样硬化治疗冠心病.降低卒中发生的作用.CCB有抗动脉粥样硬化对冠心病有益作用 “ELSA”研究 n=2334目的：高血压病人防治动脉粥样硬化需要在早期无症状时作起比较：第三代CCB拉西地平(n=755)与-阻滞剂阿替洛

11、尔(n=764)方法：颈动脉中层厚度(IMT),斑块计数(ITT),心血管事件24ABPM等25高血压与降压药物的合理使用* 高血压的药物治疗与降压药物 * DHP药效学进展 - 降低心脏负荷和心肌代谢 - 松弛血管、支气管和胆道平滑肌 - 保护脑、肝、肾功能 - 对抗血小板黏附、聚集和释放 - 抗氧自由基：氨氯地平对脂质过氧化酶有很强的抑制 作用,可减少细胞膜氧化损伤,抑制心血管细胞产生细 胞因子,阻止TNF-等引起的细胞凋亡对抗动脉粥样 硬化 26高血压与降压药物的合理使用* 高血压的药物治疗与降压药物 * DHP药动学进展 - 肾脏清除率较低：左氨氯地平的肾脏清除率低,均5 以下,故肾功

12、能不全者多数不需调整剂量,但肝脏受 损者或肝血流量减少者应酌情减量 - 较高的亲脂性：钙拮抗剂中左氨氯地平有较高的亲脂 性,可长时间地储存于细胞膜质深层和作用位点,作用 持久,血浆半衰期延长,在给药次数上减为1日1次 27高血压与降压药物的合理使用* 高血压的药物治疗与降压药物 * 受体阻滞剂 - 常用药物：心得安.阿替洛尔.美托洛尔.比索洛 尔等主要适用于高血压伴冠心病.慢性心衰伴快 速型心律失常 - 如伴充血性心衰可与ACEI.利尿剂.洋地黄合,尤其 是具有阻断作用的 受体阻滞剂28高血压与降压药物的合理使用* 高血压的药物治疗与降压药物* 受体阻滞剂治疗心衰的疗效试验用药试验名称例数死亡

13、降低百分率P 值美托洛尔MERIT-HF3991340.0062比索洛尔CIBIS II2647340.0001卡维地洛美国(四个实验)10946550%的药物还可增加治疗的依从性 - 联合用药,2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联 合治疗Chin J hyper vol 12 No.6 483-48635高血压与降压药物的合理使用 * 高血压的药物治疗与降压药物 * 联合治疗方案的修改 2010年中国高血压指南 联合治疗的6 角形已经作了 修改将原来阻滞剂与利尿 剂 /阻滞剂.阻滞剂与 ACEI 肯定的联合改为不确 定的联合,原因可能与阻 滞剂影响糖脂代谢阻滞剂 增加心力衰竭的研究有关利

14、尿剂b-阻滞剂 ARB a-阻滞剂 CCBACE i36高血压与降压药物的合理使用* 高血压的药物治疗与降压药物* 2010高血压治疗指南建议合理的联合降压治疗方案* 可见利尿剂与CCB是最重要的基础用药* 除受体合用尚未肯定外, CCB.利尿剂与其他各类包括双氢吡啶和非双氢吡啶CCB以及不同种的利尿剂均有协同降压作用* 不能用利尿剂者,应以CCB为基础用药,阻滞剂起重要作用阻滞剂ACEICCBARB利尿剂阻滞剂37高血压与降压药物的合理使用* 高血压的药物治疗与降压药物* 阻滞剂在联合用药中的作用 - 对不能服用利尿剂者 - 对中年人舒张压升高者 - 对老年前列腺肥大者 - 测血浆肾素活性和

15、醛固酮时,与缓释异搏定合用, 疗效好38高血压与降压药物的合理使用* 高血压的药物治疗与降压药物* 几种特殊的两种降压药组合 - SR地尔硫卓与受体阻滞剂合用 - 两种CCB合用（二氢吡啶类与非二氢吡啶类） - 阻断RAS两种药 ACEI与ARS合用 - 受体阻滞剂与ACEI合用 - 指南不作推荐39高血压与降压药物的合理使用* 高血压的药物治疗与降压药物* 几种忌用的两药联合 - 两种排钾利尿剂：吲哒帕胺 + 氢氯噻嗪 - 保钾利尿剂与ACEI或ARB - 两种抑制心脏药：异搏定 + -阻滞剂 - a1. 受体阻滞剂 + 呱乙啶 - 两种抑制中枢降压药：利血平 + 可乐啶40高血压与降压药物

16、的合理使用* 高血压的药物治疗与降压药物* 长效DHP在联合治疗的优势 - 高钠摄入不影响降压疗效 - 适用于合并有多种代谢异常的人群 - 肾功能受损者仍可应用 - 嗜酒患者有显著的降压作用 - 老年人收缩期高血压.心绞痛.冠心病.有动脉粥样斑块者. 周围血管病.糖尿病.妊娠高血压.高尿酸血症者的降压 - 可安全应用于心衰患者 - 长效DHP是广谱降压药,可作为联合用药的基础41高血压与降压药物的合理使用* 高血压的药物治疗与降压药物* 中效CCB与长效CCB的比较 - 人体胃肠道排空时间最长12小时,虽然通过制剂改进,成 为缓释剂或控释剂仍不能维持24小时有效血药浓度 - 苯磺酸氨氯地平和苯

17、磺酸左旋氨氯地平同属于第三代的 CCB,长效CCB的代表药物 - 苯磺酸氨氯地平(5mg)去掉右旋部分,成为苯磺酸左旋氨 氯地平(2.5mg) - 左旋氨氯地平是第一个手性降压药,长效,半衰期49.6h42高血压与降压药物的合理使用* 苯磺酸氨氯地平简介左旋体药理活性部分右旋体产生副作用的部分施慧达 青出于蓝,而胜于蓝！43高血压与降压药物的合理使用* 苯磺酸氨氯地平简介* 药动学的差异S-AmlodipineR-Amlodipine44高血压与降压药物的合理使用* 苯磺酸氨氯地平简介* 药动学的差异45高血压与降压药物的合理使用* 苯磺酸氨氯地平简介* 药动学的差异46高血压与降压药物的合理使用* 苯磺酸氨氯地平简介* 临床疗效- 氨氯地平的左旋异构体的阻滞钙通道的活性是 右旋体异构体的1000倍,是消旋体的2倍- 故左旋苯磺酸氨氯地平的剂量是消旋体氨氯地 平的1/2时,即具有相同的降压疗效,同时不良 反应也相应减少47高血压与降压药物的合理使用* 苯磺酸氨氯地平简介* 临床疗效- 与安慰剂比,左旋体2.5mg与消旋体5mg治疗的两组均能 显著降低收缩压与舒张压,而心率无显著性变化- 治疗8周后,左旋组总有效率84.91%,消旋组77.45%,左旋 组优于消旋体组- 消旋体因不良事件而退出试验的人数显著高于苯磺酸左 旋氨氯地平组,具有统计学意义(p0.05)48高血压与降