健康评估~~问诊重点

1、 8/8 问诊一、什么是症状、体征、主诉、现病史？症状：患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉，具有主观性。体征：患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，具有客观性主诉：患者最主要的痛苦或最明显的症状或体征现病史：以主诉为中心，详细描述病人自患病以来健康问题的发生、发展、演变和诊治的全过程，为病史的主体部分二、问诊的注意事项1、避免诱问和逼问 2、避免重复提问 3、避免使用患者难以理解、有特定意义的医学术语 4、及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况三、问诊的内容：一般资料、主诉、现病史、日常生活状况、既往史、系统回顾、婚姻史、月经史、生育史、家庭史、心理社会状况。发热：一、导致发热最常见原

2、因（一）感染性发热（最多见）：各种病原体（细菌、病毒、支原体等）感染（二）非感染性发热.无菌性坏死物质的吸收（心肌梗死、外科术后）.免疫性疾病（抗原-抗体反应：血清病、风湿热）.内分泌与代谢障碍（甲亢、严重脱水）.皮肤散热障碍（广泛性皮炎）.体温调节中枢功能失常（中暑、颅脑外伤、安眠药中毒）.自主神经功能紊乱（功能性发热：更年期，月经前或妊娠期）二、如何对发热进行临床分度？低热37.338中等度热38.139高热39.141超高热41以上三、热型及其临床意义？热型（fever type）:将发热患者每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，连接各体温点形成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）

3、称为热型。稽留热 特点：39-40以上，持续数日、数周，24h波动1临床意义：伤寒、大叶性肺炎弛X热 特点：39以上，24h波动2，最低时仍高于正常临床意义：败血症、化脓性感染、风湿热、重症肺结核.间歇热 （骤升骤降，有热间歇） 特点：体温骤升达高峰后持续数小时，骤降，无热期可持续 1天至数天，高热与无热交替反复发生。临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染.波状热 （缓升缓降，无热间歇） 特点：渐升达39 以上，持续数日；渐降至正常水平，反复发生临床意义：布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤.回归热（骤升骤降，高热与无热交替） 特点：骤升达39 以上，持续数日，骤降至正常水平， 高热期与无热期各持续若

4、干天后规律一次。临床意义：回归热、霍奇金病不规则热 特点：无规律 临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎四、列举发热的问诊要点1临床表现特点起病时的情况怎样？持续多长时间了？发热的程度怎么样？发热是间歇性还是持续性的？有什么规律吗？是否伴有其他不适？畏寒、寒战等发热对患者的影响有无食欲减退、恶心、呕吐？持续高热者有无意识改变，如谵语、幻觉等小儿高热有无惊厥发生？退热期大量出汗者饮水情况怎样？有无脱水？相关疾病史或诱因有无感染性疾病、内分泌代谢性疾病、皮肤散热减少、体温调节功能障碍、自主神经功能紊乱等疾病史？有无受凉或环境温度过高等诱因？诊断、治疗和护理经过已接受过哪些诊断性检查？结果如何？用药？

5、药物种类？剂量？疗效？不良反应？物理降温措施？方法及疗效？疼痛：一、影响个体对疼痛反应的因素有哪些？表现如何？因素：个体差异（年龄、意志力、疼痛经历和文化背景）敏感性不同儿童较敏感，哭闹不安老人不敏感，易掩盖病情严重性耐受力不同不耐受，立即表达能耐受，不轻易表达各类反应：生理反应：1.痛苦面容、大汗、血压，呼吸和心率，面色苍白，重者休克；2.呻吟、哭泣，强迫体位；3.休息、睡眠障碍；4.胃肠功能紊乱心理反应：恐惧、焦虑、抑郁、愤怒行为反应：日常生活、工作及社会交往受影响二、不同类型疼痛的临床表现1、按疼痛起始部位及传导途径分类：疼痛类型临床表现皮肤痛双重痛觉：快痛（定位明确的尖锐刺痛）慢痛（定

6、位不明确的灼烧样痛）躯体痛定位准确，剧烈而持久。骨膜痛觉最敏感内脏痛缓慢而持久，可为钝痛、烧灼痛或绞痛，定位常不明确，常伴恶心呕吐牵涉痛程度剧烈，部位明确。 心绞痛可牵涉至左肩和左前臂内侧；胆囊疼痛可牵涉至右肩；胰腺痛可牵涉至左腰背部等神经痛神经受损所致，表现为剧烈灼痛或酸痛假性痛去除病变部位后仍感到相应部位疼痛2、按疼痛的病程分类：疼痛类型临床表现急性疼痛常突然发生，持续时间较短，常用镇痛方法可以控制慢性疼痛疼痛持续3个月以上，具有持续性、顽固性和反复发作的特点，临床较难控制3、按疼痛程度分类疼痛类型临床表现微痛似痛非痛，常与其他感觉同时出现，如痒、麻、激、沉、重等轻痛X围局限，程度轻微中度

7、疼痛疼痛较重，伴有心跳加快，血压升高剧烈疼痛疼痛程度剧烈，痛反应强烈4、按疼痛性质分类疼痛类型临床表现钝痛酸痛（肌肉关节）；胀痛、闷痛（实质脏器（胃）锐痛绞痛（空腔脏器（肠、胆）；刺痛、切割痛、灼痛（皮肤）其他压榨样痛、跳痛、牵拉痛等5、按疼痛部位分类 可分为头痛、胸痛、腹痛、腰背痛和关节肌肉疼痛。三、疼痛的问诊要点。要点：PQRST诱因和缓解因素(Provocative-palliative factors)性质(Quality)部位(Region)严重程度(Severity)时间特点(Time characteristics)水肿：一、例举全身性水肿对病人的影响。全身水肿者除上述不同病因的

8、临床表现特点外，无论是隐性或是显性水肿，均因体内液体潴留出现体重增加，可伴尿量减少。严重全身水肿者因心脏前负荷增加，表现为脉搏增快，血压升高，甚至发生急性肺水肿。中至大量胸腔积液或大量腹腔积液者可因呼吸困难使呼吸困难活动与活动功能减退。长期持续水肿引起水肿区组织、细胞营养不良，或因严重水肿致液体渗出，形成皮肤水疱，易发生皮肤溃疡和继发感染，且伤口不易修复。二、心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿的病因及其水肿的主要特点。1.心源性水肿 病因：主要见于右心衰竭（左心衰竭引起急性肺水肿）特点：上行性水肿，下垂部水肿，双下肢明显水肿（对称性、凹陷性）伴颈静脉怒X，肝肿大2.肾源性水肿 病因：各型肾炎和

9、肾病特点：下行性水肿，组织疏松部水肿，先晨起眼睑、颜面水肿，后可发展为全身性水肿3.肝源性水肿 病因：失代偿性肝硬化特点：胸腔积液又称腹水，也可出现踝部水肿，渐向上发展，头面部及上肢多无水肿三、水肿的问诊要点？1.水肿出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况）、全身性或局部性、是否对称、是否凹陷性，与体位变化及活动的关系2.有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状3.每日饮食、饮水、钠摄入情况，体重及尿量的变化4.水肿对人体的影响有无活动与运动形态的改变；有无皮肤溃破和继发感染等营养与代谢形态的改变5.诊断、治疗与护理经过重点为有否使用利尿剂，药物种类、剂量、疗效和不良反应 呼吸困

10、难：一、什么是呼吸困难？呼吸困难是指患者自觉空气不足、呼吸费力主观感受：感到空气不足、呼吸费力、胸闷客观表现：呼吸运动用力，可伴呼吸频率、深度与节律异常重者出现鼻翼扇动，X口呼吸、端坐呼吸，甚至发绀，呼吸辅助肌参与呼吸活动二、什么是三凹征是指患者呼吸困难重者因呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷称之为三凹征。三、肺源性呼吸困难分类、产生原因、临床特点，各举一代表性疾病？肺源性呼吸困难：呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留。吸气性呼吸困难产生原因：喉部、气管、大气管狭窄与阻塞特点：吸气费力，吸气时间延长吸气时出现“三凹征”常伴干咳

11、及高调吸气性喉鸣常见疾病-喉炎、喉水肿、喉癌、异物呼气性呼吸困难 产生原因：肺泡弹性降低/细支气管狭窄、痉挛特点：呼气费力呼气时间明显延长常伴哮鸣音常见疾病-慢性喘息型支气管炎，支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病混合性呼吸困难 病因：大面积肺部病变大量胸腔积液、气胸等压迫肺组织，使呼吸面积减少，影响换气功能特点：吸气与呼气均感费力呼吸浅快常伴呼吸音减弱或消失可有病理性呼吸音常见疾病大面积肺炎、弥漫性肺纤维化、大面积胸腔积液、气胸类型 时相 特点 发生机制 常见疾病吸气性 吸气 吸气时间延长 三凹征 喉部、气管、大气管狭窄与阻塞喉炎、喉水肿、喉癌、异物呼气性 呼气 呼气时间延长 哮鸣音 肺泡弹性减弱

12、细支气管狭窄痉挛慢性喘息型支气管炎，支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病混合型 吸气与呼气 频率异常 病理性呼吸音 呼吸面积减少 换气功能障碍 大面积肺炎、弥漫性肺纤维化、大面积胸腔积液、气胸四、左心衰竭引起呼吸困难的机制和临床表现？ 咳嗽、咳痰：咳嗽、咳痰的问诊要点1.有无相关的疾病病史或诱发因素。有无呼吸系统、心血管系统疾病病史、中枢神经疾病病史？有无习惯性咳嗽、癔症、胃食管返流及药物引起的慢性咳嗽史？2.咳嗽出现和持续时间、性质、节律、音色及其与体位、睡眠的关系。咳嗽与咳痰是什么时候开始的？是突然发生还是逐渐发生的？持续多长时间了？咳嗽时有痰还是无痰或痰量甚少？咳嗽是单发、阵发性还是连续性？咳嗽

13、的音色？有无嘶哑或无声？每天咳嗽多发生在什么时候？3.痰液性质、痰量、颜色、气味、粘稠度及与体位的关系。痰为粘液性、浆液性、脓性、黏液脓性还是血性？静置后有无分层现象？痰的颜色？痰液的量有多少？与体位改变有无关系？痰液有无特殊臭味？4.能否有效咳嗽、咳痰。能否有效咳嗽与咳痰？哪些情况可使咳嗽加重或减轻？5.咳嗽、咳痰对患者的影响有无食欲减退、日常生活自理能力受限？有无失眠？近期胸、腹部手术切口情况如何？剧烈咳嗽者有无自发性气胸或咯血等并发症的表现？6.诊断、治疗与护理经过已接受过什么诊断性检查及其结果怎样？是否服用过止咳、祛痰药物？药物的名称？剂量？效果如何？有何不良反应？有无采取促进排痰的护

14、理措施？效果如何？咳嗽、咳痰的临床表现3、痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性和血性4、咳痰颜色：无色透明急性支气管炎黄色或黄绿色化脓菌感染（肺部绿脓杆菌感染）铁锈色或褐色肺炎球菌肺炎、肺梗死红色、粉红色（痰内含有血液）肺癌、肺结核和肺淤血5、脓痰伴恶臭气味提示厌氧菌感染，见于支气管扩X、肺脓肿痰液静置分层现象上层泡沫中层浆液或混浊粘液下层脓及坏死组织随体位改变的咳嗽、脓痰增加，常见于哪些疾病？慢性支气管炎，支气管扩X症和肺脓肿所致的咳嗽清晨或夜间体位时加剧，伴咳痰。随体位变动：支气管扩X、肺脓肿、气管胸膜瘘、大量胸水五、咳嗽与咳痰对病人影响1.呼吸系统 肺气肿、肺泡破裂、感染扩散2.心血管系统

15、血压增高、心脏负担增加、脑血流量减少，咳嗽晕厥、眼底出血3.心理焦虑、烦躁、精神上不安定、头痛、失眠、注意力不集中，工作、学习效率下降4.能量消耗蛋白质、糖、电解质5.其他呼吸肌和腹肌疲劳、酸痛，尿失禁、伤口裂开、肋骨骨折、气胸、食欲下降。 咯血：一、什么是咯血？喉及喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出者，包括大量咯血、血痰或痰中带血。二、简述咯血与呕血的鉴别要点（见书本33表格）。咯血呕血 病因 肺结核、支气管扩X、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胆道出血、胃癌等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适，恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出、可为喷射状

16、咯出血的颜色 鲜红 暗红色、棕色、有时为鲜红色 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下血液，否则没有有、可为柏油样便、呕血停止后可持续数日 出血后痰的性状 常有血痰数日 无痰 咯血的评估要点?确认是否咯血排除口、咽、鼻部出血排除上消化道出血（与呕血的鉴别）与咯血有关的疾病史，咯血前有无用力、感染等诱发因素？咯血时间：初次发生，还是反复发生？有多长时间了？持续时间及频率？ 咯血量、颜色及性状：痰中带血还是整口咯血？估计一天咯血总量？是暗红色还是鲜红色？有无并发症（窒息、肺不X、继发感染、 失血性休克）患者对咯血的反应：有无焦虑、恐惧等负面情绪。四、咯血的临床表

17、现少量咯血可仅表现为痰中带血，每日咯血量在100ml以内。每日咯血量100500ml为中等量咯血大咯血时常表现为咯出满口血液或短时间内咯血不止，每日咯血量达500ml以上，或一次咯血300-500ml，常伴呛咳，脉速，出冷汗，呼吸急促，面色苍白，紧X不安和恐惧感。鲜红色肺结核、支气管扩X症和出血性疾病等铁锈色血痰肺炎球菌肺炎砖红色胶冻样痰克雷伯杆菌肺炎暗红色二尖瓣狭窄所致咯血浆液性粉红色泡沫痰左心衰竭肺水肿黏稠暗红色血痰肺梗死引起五、大咯血过程中极易发生哪些并发症，并发症的临床表现？窒息-直接致死重要原因，突然咯血减少或中止，气促、胸闷、烦躁不安或紧X、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍。

18、多见于急性大咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用镇静或镇咳药及精神极度紧X者肺不X-血管堵塞支气管，咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀。呼吸音减弱或消失（可发生在局部或一侧肺）继发感染-血液滞留于支气管所致，咯血后发热，体温持续不退，咳嗽加剧，伴局部干、湿罗音失血性休克-大咯血后出现脉搏增快、血压下降 、四肢湿冷、烦躁不安、少尿等。发绀：体检最易见到发绀的部位?皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的末梢部位，如舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床等处毛细血管内还原血红蛋白绝对量超过多少时可出现紫绀？脱氧血红蛋白绝对量50g/L中心性发绀的主要原因，常见疾病和临床特点?原因：心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低特点：全

19、身性：四肢、颜面、舌、口腔黏膜、躯干皮肤发绀部位皮肤温暖常伴杵状指（趾）、红细胞增多类型：1.肺性发绀常见于：呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺气肿、肺炎、胸腔积液、积气心性发绀常见于：心力衰竭、发绀型先天性心脏病四、中心性发绀、周围性发绀临床表现特点中心性发绀特点：全身性：四肢、颜面、舌、口腔黏膜、躯干皮肤发绀部位皮肤温暖常伴杵状指（趾）、红细胞增多周围性发绀特点：肢体末梢与下垂部位：肢端、耳垂、鼻尖发绀部位皮肤温度低按摩或加温后发绀可消失五、什么是肠源性发绀？由大量进食含有亚硝酸盐的变质蔬菜引起的发绀叫做肠源性发绀呕血与黑便：一、呕血的常见病因消化性溃疡食管或胃底静脉扩X急性糜烂性出血性胃炎胃

20、癌二、呕血与黑便的临床特点、问诊要点呕血临床表现：先上腹不适、恶心，随后呕吐血性胃内容物呕血的颜色主要取决于出血量及其在胃内的停留时间。 量小、时间长为咖啡残渣样棕褐色 量大、时间短为鲜红色/暗红色黑便临床表现：幽门以上部位出血 呕血为主，伴黑便；幽门以下部位出血 黑便为主黑便的颜色和形状取决于出血量和肠蠕动快慢出血量大、速度快，粪便呈暗红色甚至鲜红色血便（需要与下消化道出血鉴别）少量出血，粪便颜色未改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血便三、什么是黑便、隐血便？黑便：上消化道出血时，部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物作用形成黑色硫化亚铁，形成黑便，由于附有黏液而发亮，类似柏油又称

21、柏油便。隐血便：少量出血，粪便颜色未改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血便便血的临床表现1. 血液与粪便是否混合:与出血部位有关（肠/直肠/肛门）2.小便血的颜色与性状（1）与出血量、出血速度、肠道停留时间有关（2）不同病因便血的颜色与形状：急性细菌性痢疾：黏液脓血便阿米巴痢疾：暗红色果酱样血便急性出血性坏死性肠炎：洗肉水样血便，特殊腥臭味黄疸：一、什么是黄疸？什么是隐性黄疸？黄疸：是由于血清中胆红素浓度增高（34.2 mol/L），致皮肤黏膜和巩膜发黄的症状和体征。隐性黄疸：胆红素在17.134.2molL ，虽高于正常，但临床不易察觉。黄疸的病因与发生机制胆红素的正常代谢： 第一步：非结合胆红素形成（肝前）第二步：结合胆红素形成（肝内）第三步：胆红素在肠内的转化（肝外）和肝肠循环凡胆红素生成过多，肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄障碍，或肝内，肝外胆道堵塞，均可致血清总胆红素升高而发生黄疸。临床上根据黄疸的发生机制可分为三种类型。三、胆汁淤滞性黄疸、肝细胞性黄疸、溶血性黄疸的临床表现。溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸病因红细胞破坏过多肝细胞严重损害胆汁排出受阻皮肤一般较轻，浅柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒浅黄至深金黄色较严重，呈暗黄色，完全梗阻者可呈黄绿或绿褐色粪便颜色加深颜色不变或变浅颜色变浅，典型者呈白陶土色尿液一般无改变，急性溶血时尿呈酱