临床诊断学课件：病历书写

1、 病 历 书 写 病历书写的基本原则与要求病历的格式与内容病程记录及其他记录的要求病历编写的基本原则与要求病历的内容：客观，真实，准确，及时，完整，重点突出，层次分明表述准确，语句简练通顺，书写工整清楚住院病历，入院病历应在患者入院24小时内完成危重患者的病历应及时完成，或6小时内据实补记，并注明时间病历书写应使用中文和医学术语凡药物过敏者，均以红笔注明过敏药物的名称病历的修改与签名医疗机构病历管理规定第一条 为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据医疗机构 管理条例和医疗事故处理条例等法规，制定本规定。第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、

2、切片等资 料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第三条 医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体 负责本机构病历和病案的保存与管理工作。第四条 在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管； 没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取 病历。医疗机构病历管理规定第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构 和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，

3、需经患者就诊 的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。第七条 医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。 门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。第八条 在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定 专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达 后续就诊科室。 在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。第九条 医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检 查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。第十条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保

4、管。病区应当在收到住 院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院 病历。住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统 一保存与管理。医疗机构病历管理规定第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近亲属或其代理人； （三）保险机构。第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历 资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有

5、关证明材料： （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关 系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人 是死亡患者近亲属的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人 的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代 理关系的法定证明材料； （五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或 者其代理人同意的法定证明材料；患

6、者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有 效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定 的除外。第十四条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司 法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。病历书写的基本原则与要求病历的格式与内容病程记录及其他记录的要求门诊病历的格式与内容门诊病历的基本要求：一般情况就诊时间急危重的病人须记录血压，脉搏，呼吸，体温，意识，诊断及抢救情况初诊主诉病史体检实验室检查，器械检查或会诊记录初步诊断处理措施门诊病历模板2015-03-26 09:00 发热、咽痛两

7、天。患者两天前受凉后出现发热，有畏寒，无寒战，具体体温未测，伴有咽痛，无咳嗽咳痰，无胸闷及胸痛，无心悸气促，无腹痛及腹泻，无尿频尿急尿痛，纳欠佳，睡眠欠佳，大小便正常。既往无特殊病史，否认药物过敏史。查体：体温38.6 ，神清，精神欠佳，皮肤无苍白、无瘀斑瘀点，胸骨无压痛，咽部红，扁桃体未见肿大，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，心率96次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢无浮肿。 IMP：急性上呼吸道感染门诊病历模板处置：1.血常规 2.全胸片 3.正柴胡冲剂 2盒/1包TID 4.多饮水，注意休息 5.随诊 医师签名住院病历的格式与内容一般项目主诉现病史：起病时间，症状特点，病情演变，伴随症状，诊

8、疗经过，相关病史既往史预防接种及传染病史药物及其他过敏史手术，外伤史及输血史疾病的系统回顾个人史：出生地和居住地；生活习惯与嗜好；职业和工作条件；婚姻史等家族史住院病历还应包括实验室及器械检查病史摘要诊断初步诊断入院诊断修正诊断签名，时间再次住院病历如因旧病复发再次入院：过去病历摘要，上次出院后和本次入院前病情及治疗经过如因新发疾病再次入院，按住院病历要求既往史，个人史，家族史可以从略24小时内入，出院病历入院不足24小时的，可以书写24小时内入，出院记录一般项目，入院时间，记录时间，主诉入院情况（简要病史和体检），入院诊断，诊治经过出院时间，出院情况，出院诊断，出院医嘱入院不足24小时死亡的

9、患者，可以书写24小时内入院死亡记录专科病历书写要求现病史中强调专科重点体检中反映专科内容用药史病历书写的基本原则与要求病历的格式与内容病程记录及其他记录的要求第一次病程记录经治医生或值班医生书写患者入院8小时内完成记述患者入院情况，分析疾病特点，提出诊断依据，制定诊疗计划，及已施行的诊疗措施。诊断不明的应作出诊断讨论，列出诊断依据及主要的鉴别诊断首次病程记录病程记录要求经治医生书写为主，上级医生检查修改一般每天记录一次，危重病例随病情变化及时记录，并记录时间。入院连续记录3天后，病情稳定的至少3天一次，病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天一次。手术后患者连续记录3天后，视病情需要定。病程记录

10、内容（1）日常病程患者的自觉症状，心理活动，饮食起居，症状和体征的变化现病史或其他方面的补充病情，预后，主要的治疗反应和预见实验室和特殊检查的结果及分析判断会诊意见患者或家属及有关人员的反应和要求。向患者或家属及有关人员介绍病情的谈话要点病程记录内容（2）阶段小结抢救病例的抢救记录疑难病例讨论手术前记录，手术记录，手术后记录交班记录和接班记录转科记录和接受记录出（转）院记录法定传染病的疫情报告21日常病程记录：1.病人自觉症状，心理活动、睡眠、饮食情况的变化，原有症状、体征的变化和新症状的出现，并发症的发生并分析其临床意义。2.诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨。3.治疗计划、治疗效果和改变

11、的治疗计划、措施和讨论意见。224.有价值的辅助检查结果及其临床意义。重要医嘱变更理由。5.特殊情况记录：包括病人思想变化（如悲观失望、自杀念头等）；家属要求与希望；预后不良的高低；手术麻醉外和手术意外的高低；特殊处置等由负责医师交代书写，属阅后，明确签署意见并签名。6.对住院一个月以上的病例，应书写阶段小结。237.上级医师（主任，主治医）查房记录；应包括主要史、体征及辅助检查，应有诊断分析及鉴别诊断意见及处理原则。8.病历中的术前讨论记录、手术记录、交班小结和接记录等内容详见各项具体内容。9.患者或家属及有关人员的反应和要求。向患者或家属及有关人员介绍病情的谈话要点2410.每次记录开始要

12、注明日期及时间，记录结束要签写记录人姓名及职称。上级医师查房记录须由查房者亲自校核盖章，住院医师查房，由指导医师或上级医师修改补充后签字。2511.如实记录传染病的疫情报告情况。12.术后病情记录：记录术后手术室、复苏室观察的情况或回转病室后的一般状态和术后处理及注意事项。13.抢救病程记录：时间；病情变化；抢救措施；用药名称、剂量及效果。上级医师意见及执行情况。14.出院之前记录：出院前应写最后一次记录，内容包括：决定出院医生、出院指征、转归结论、出院医嘱（包与生活指导、需继续服用的药物及用法、复查、随访等）。26交班小结和接班记录：（经治医生在调离本病房工作或轮转时书写）1.交班小结：于交

13、班之前完成，接班记录：接班后24小时内完成。2.交班小结紧接病程记录书写，接班记录紧接交班小结书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班小结”或“接班记录”。273.交班小结扼要记述病人主要病情，诊治情况，手术病人的手术方式和术中发现，计划进行而尚未能及时施的诊疗操作、特殊检查和手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗意见，解决方法和其他注意事项。284.接班记录在复习病历及有关资料的基础上再次询问病史和体格检查，力求简明，避免过多重复，着重今后诊断及治疗的具体计划和注意事项。29会诊记录1.小型会诊（一人）：由会诊医生书写会诊记录，标明会诊科室，如“消化内科会诊”；会诊内容包括简要病史、

14、体征、有关辅助检查资料、初步诊断和处理意见并分项逐条书写；会诊医生签名、盖章。2.集体会诊：由经治医生书写，在横行适中位置标明“会诊记录”，标明日期、时间；参加人员，会诊医师对病史及体征的补充和诊治意见（按发言顺序记录）30转科小结及接收记录转科小结：经治医生书写；在横行适中位置标明“转科小结”，内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、病历摘要，诊断、目前治疗情况、转科理由及会诊意见，并经上级医师审阅盖章。31接收记录：转入科经治医师于患者转入后小时内书写，并在横行适中位置标明“接收记录”。内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、转入原因、转科前病情、转入本科后的问诊和体检结果，今后的诊疗计划。3

15、2术前讨论记录1.一般项目（姓名、性别、年龄、床号、住院病历号）。2.简要病史、主要体征及重要辅助检查资料，临床确定诊断。3.手术指征。4.手术前讨论（按发言先后顺序详细记载）。5.术前准备情况。336.拟施手术名称、麻醉方式及手术时间。7.麻醉和手术中可能发生的危险、意外及处理措施。8.由副高职以上人员向患者、家属交待，并签定手术同意书。9.特殊患者、特殊手术须根据情况报医务科、院领导审批。10.交待医生签名或盖章34手术记录由术者或第一助手使用“手术记录”用纸书写，于术后24小时内完成，内容包括：1.一般项目：手术日期、起止时间、手术名称、手术人员等基本项目。2.手术经过：术时病人体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度；解剖层次及止血方式。 3.主要病变部位、大小、于邻近脏器或组织的关系。肿瘤有无转移，淋巴结肿大等。与临床诊断不符时，须详细记录。并在术中向家属交待。35 出院小结姓名、性别、年龄、病历号、入院及出院日期、入院及出院诊断、住院天数。入院