病例讨论心梗

1、围手术(shush)期急性心肌缺血与心肌梗死病 例 讨 论共五十三页基本(jbn)情况：患者： 女性 73岁 体重46kg 身高150cm主诉： 多饮、多尿3年，左下肢皮肤破溃不愈6个月。现病史：患者三年前于当地医院诊断为“2型糖尿病”，口服药物控制血糖 ，血糖控制较好。患者因行走过多导致左小腿皮肤破溃，2014年8月在当地医院住院治疗，行补液抗炎，换药对症治疗，效果欠佳，为进一步诊治，来我院就诊。既往史：平素体健，高血压20年，口服降压药物，效果较好，否认冠心病、结核伤寒(shnghn)，脑血管病史，否认外伤、手术、输血、中毒史。共五十三页基本(jbn)情况：入院检查：体温36.3摄氏度 脉

2、搏87次/分 呼吸20次/分 血压230/115mmHg， 心肺腹未见明显异常 神经系统查体：未见明显阳性体征。辅助检查：轻微(qngwi)的白细胞升高WBC：9.77X109/L 其余血液检查无异常 心电图提示：窦性心律 。共五十三页心脏(xnzng)彩超提示：共五十三页双下肢B超：共五十三页术前诊断(zhndun)：（1）、左下肢(xizh)溃疡（2）、2型糖尿病（3）、高血压病（4）、心脏病共五十三页共五十三页术中经过(jnggu)：患者于2015-02-05在全麻下（喉罩）行左下腿清创游离植皮术。患者15：30入室，开放外周静脉，心电监护，入室心率80bpm，血压185/110mmHg

3、，氧饱和93%，呼吸频率16次。15：40开始(kish)诱导，丙泊:50mg，咪唑4mg，舒芬太尼15g,顺阿15mg，手控呼吸三分钟后插入喉罩，转机控呼吸，潮气量400ml，呼吸频率12次/分。术中丙泊酚5mg/kg/h，瑞芬太尼0.2g/kg/min，顺阿2g/kg/min泵注维持，血压150/95mmHg，手术于16:00开始。共五十三页 术中经过(jnggu)：术中给予乌拉地尔注射液25mg控制血压,维持血压150/100mmHg,生命体征平稳。于16：50手术结束，下肢加压包扎。共输液(shy)1100ml(平衡液500ml，胶体500ml,抗生素100ml)，出血20ml。共五十

4、三页麻醉复苏(f s)期间：患者于17：00意识恢复，呼之能应；肌力恢复，能够完成指定动作；自主呼吸恢复，潮气量320ml；拔出喉罩，吸氧；吸氧情况下氧饱和94%，麻醉(mzu)复苏期间，病人主诉疼痛，于17:30配置静脉镇痛泵，舒芬太尼100ug，托烷司琼10mg，0.9%氯化钠注射液88ml，接入静脉通道。17:35脱氧，病人氧饱和维持在89%，于17:50陪同患者由手术室转入普通病房，出室血压170/95mmHg,心率75次/分，氧饱和90%。共五十三页转运(zhun yn)至普通病房：患者(hunzh)于18:00返回普通病房，与家属交流，主诉疼痛，突然出现意识丧失，呼之不应，大动脉搏

5、动减弱，血压测不出，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失。立即请示上级医师，行心肺复苏，麻醉科抢救插管。患者经口气管插管，人工气囊加压给养，心外按压。共五十三页ICU抢救(qingji)：于18:20转入外科ICU，心电监测：血压，氧饱和度测不出。查体：面色紫绀，双侧瞳孔散大约6.0mm，对光反射消失，大动脉搏动(bdng)未触及，四肢末梢凉。急查血气示：PH:7.19, PCO2:58mmHg, PaO2:10mmHg, BE:-6mmol/L, HCO3-:22.2mmol/L, SPO2:39%, K+:3.3mmol/L, Na+:139mmol/L,Ca2+:1.11mmol/L, Hb:

6、12.9g/L。患者自主心跳恢复但不能维持，继续给予胸外按压，肾上腺素反复静推，异丙肾上腺素，肾上腺素持续泵注，电除颤，但患者自主心跳仍不能恢复，血压测不出，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，于20：:0宣布死亡。共五十三页死亡(swng)原因：心跳(xn tio)呼吸骤停查因 急性冠脉综合症急性心梗？肺栓塞？共五十三页 围手术期急性(jxng)心肌缺血与心肌梗死perioperative myocardial ischemic and infarction共五十三页围手术(shush)期急性心肌缺血与心肌梗死1、病因和发病机制 2、病理(bngl)生理 3、监测与诊断标准 4、防治 5、预后共

7、五十三页病因与发病(f bng)机制心肌(xnj)氧供减少冠脉血流下降冠脉血液携氧能力降低 心肌氧需增加 心率增快 心肌收缩力增强 室壁张力增加 共五十三页病理(bngl)生理： 在静息(jn x)状态时，心肌摄氧量已达最大，所以在围手术期血流动力学应激状态时，必须增加氧供以满足需要。当氧需超过氧供时，供需之间失去平衡，即可发生心肌缺血(myocardial ischemic )甚至心肌梗死(acute myocardial infarction )。共五十三页监测与诊断(zhndun)标准1、心电图2、心肌损伤酶谱3、经食道(shdo)超声心动图(TEE) 4、血流动力学检测5、放射性核素检

8、查 6、冠状动脉造影 共五十三页一、监测(jin c)与诊断标准 ECG 多导联ECG监测 T波的变化(binhu)ST段的 心肌缺血ECG诊断标准 心肌梗死ECG诊断依据最有效、最简单的方法。标与V5导联发现心肌缺血的敏感度可达80%96%。共五十三页一、监测与诊断(zhndun)标准 ECG 多导联ECG监测 T波的变化ST段的变化 心肌缺血ECG诊断标准(biozhn) 心肌梗死ECG诊断依据 如果该血管完全性阻塞，则T波高尖；如果阻塞不完全或供血不足，则T波低平或倒置。共五十三页一、监测(jin c)与诊断标准 ECG 多导联ECG监测 T波的变化ST段的变化 心肌缺血诊断(zhndu

9、n)标准 心肌梗死诊断依据 冠脉完全阻塞时，同一导联ST段抬高。超急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血。共五十三页一、监测(jin c)与诊断标准 ECG 多导联ECG监测 T波的变化ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死(xn j n s)诊断依据 ST段水平或下垂压低至少0.1mV；T波倒置；QT间期延长；QRS波增宽；新出现的心律失常或传导异常。 共五十三页一、监测与诊断(zhndun)标准 ECG 多导联ECG监测 T波的变化ST段的变化 心肌缺血诊断标准(biozhn) 心肌梗死诊断依据 面向透壁心肌坏死的导联宽深Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置；在背向心肌梗死区的导联则出现R波

10、增高、ST段压低和T波直立并增高。 共五十三页一、监测与诊断(zhndun)标准 ECG心内膜下心肌梗死(xn j n s)的特点为：1.无病理性Q波；2.普遍性ST段压低0.1mV；3.aVR导联ST段抬高；4.对称性T波倒置。共五十三页二、监测与诊断(zhndun)标准心肌损伤酶谱 1、CPK2、肌钙蛋白 3、LDH 4、AST肌酸激酶升高的时间过程为：46h内升高，1824h达到峰值(fn zh)，如不发生进一步的心肌损伤，23d内恢复正常。CPK-MB浓度或CPK-MB/CPK指数升高具有较高的敏感性和特异性。 共五十三页二、监测与诊断标准(biozhn)心肌损伤酶谱 1、CPK2、肌

11、钙蛋白 3、LDH 4、AST肌钙蛋白I与T升高的时间过程为：212h内升高，1024h达到(d do)峰值，如不发生进一步的心肌损伤，514d内恢复正常。具有更高的敏感性和特异性。肌钙蛋白对排除术后即刻AMI，或CPK-MB正常但临床高度怀疑有AMI存在的病人具有特殊的诊断意义。 共五十三页二、监测与诊断标准心肌(xnj)损伤酶谱 1、CPK2、肌钙蛋白 3、LDH 4、AST急性(jxng)肾梗死、溶血、溶血性贫血均可使LDH增高。特异性同工酶LDH1/LDH2比值超过1，提示AMI。 共五十三页二、监测与诊断标准(biozhn)心肌损伤酶谱 AMI时血清(xuqng)酶学变化特点 项目心

12、脏肌钙蛋白 CPK CPK-MB AST LDH1 cTnI cTnT 开始升高(h) 212 212 6 46 612 1224 峰值时间(h) 1024 1024 24 1024 2448 4872 持续时间(d) 510 514 34 23 35 614 共五十三页 三、监测与诊断(zhndun)标准 -经食管超声心动图（TEE）1.心肌缺血最早、最敏感(mngn)的 体征是二维超声心动图。2.冠状血流下降25%就可引 起RWMA，而无ECG变化；3.冠状血流下降50%才可引 起ECG呈心肌缺血性变化。 共五十三页TEE的缺点或问题：1、费用昂贵；2、不能获取插入TEE前的变化；3、术中

13、实时分析TEE图像可降低(jingd)准确率；4、TEE可能会分散麻醉医生注意力；5、麻醉医生是否有资格出示超声报告。 三、监测与诊断(zhndun)标准 -经食管超声心动图（TEE）共五十三页四、监测(jin c)与诊断标准 -血流动力学检测1、心脏指数(zhsh) 2、肺毛细血管楔压 3、心率收缩压乘积 心脏指数( CI，L/minm2 )：正常值2.74.3，一般均2.2；若CI2.2，反映CO降低。 共五十三页四、监测与诊断标准(biozhn) -血流动力学检测1、心脏指数(zhsh) 2、肺毛细血管楔压 3、心率收缩压乘积 PCWP是心肌缺血早期、敏感的指标，但是其敏感性与特异性不如

14、ECG和TEE。正常值为0.71.6kPa，一般均2.4。 共五十三页四、监测(jin c)与诊断标准 -血流动力学检测1、心脏指数 2、肺毛细血管(mo x xu un)楔压 3、心率收缩压乘积 这项指标可间接地反映心肌耗氧量，正常时不起过12000。共五十三页 五、监测(jin c)与诊断标准 -放射性核素检查1.静脉注射(jn mi zh sh)99mTc焦磷酸盐或11Iin-抗肌凝蛋白 单克隆抗体，进行热点扫描或照相；2.静脉注射这种放射性核素进行冷点扫描或照 相，均可显示心肌梗死的部位和范围。共五十三页 六、监测与诊断标准(biozhn) -冠状动脉造影1.冠状动脉(gunzhung

15、-dngmi)造影仍是发现CAD和CAD定量 的标准方法。2.该检查可获得血流动力学参数、心脏 与冠状血管的解剖以及室壁异常运动 等信息。3.临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉 管腔狭窄一般已达70%以上。 共五十三页冠脉造影(zoyng)共五十三页围手术期急性(jxng)心肌缺血和急性(jxng)心肌梗死的防治1、手术前评估2、手术前用药 3、手术中麻醉处理原则(yunz)4、麻醉药物与麻醉方法的选择 5、术后处理 6、治疗共五十三页一、防治术前评估(pn )通过(tnggu)危险因子评价或预测心肌缺血相关的风险。危险因子心脏病史 外周血管疾病高危手术、高血压脑血管病史、高龄 糖尿病史、左室肥

16、厚 慢性肾功能障碍 应用洋地黄共五十三页一、防治术前评估(pn )有心肌梗死史者手术后易再发生心肌梗死。原则上择期手术应尽量延迟至心肌梗死6个月以后施行。 心肌梗死病人具有下列危险因素中三个或三个以上者，围手术期易发生心血管意外(ywi)：有心绞痛；大于70岁；患有糖尿病；心电图上有Q波；有需治疗的室早。 共五十三页二、防治术前用药(yn yo)1、安定类药 2、镇痛药 3、颠茄(din qi)类药物 4、受体阻滞药 5、硝酸酯类药 共五十三页三、防治术中麻醉处理(chl)原则 1、加强监测 2、诱导力求平顺 3、保证满意的通气(tng q) 4、维护心血管功能相对稳定 5、维持接近正常的血容

17、量 共五十三页四、防治麻醉(mzu)药物与麻醉(mzu)方法的选择一、麻醉(mzu)药物 二、麻醉方法 苯二氮卓类扩张外周血管导致低血压。 阿曲库铵引起组胺释放，导致低血压与心动过速。维库溴铵、哌库溴铵等影响较小，可以优先选用。 共五十三页四、防治麻醉药物(yow)与麻醉方法的选择一、麻醉药物 二、麻醉方法(fngf) 1、全麻 2、区域麻醉 选用弱效静脉麻醉药（如咪唑安定）使病人意识消失；强效麻醉性镇痛药（如芬太尼）产生镇痛；肌松药使肌肉松弛；必要时辅以强效吸入麻醉药（如异氟烷）。共五十三页四、防治麻醉药物(yow)与麻醉方法的选择一、麻醉药物(yow) 二、麻醉方法 1、全麻 2、区域麻醉

18、 硬膜外腔阻滞或蛛网膜下腔麻醉适用于四肢手术；腹腔或胸腔大手术联合应用硬膜外麻醉与全身浅麻醉能最大地发挥两种麻醉的优点。 共五十三页五、防治术后处理(chl)对冠心病病人，特别是伴有高血压或既往有心肌梗死(xn j n s)者，以及手术中曾发生血压急剧波动者：术后应持续监测心电图；每日做一次全导联心电图；与术前心电图比较。 共五十三页五、防治术后处理(chl) 术后突然(trn)出现低血压、呼吸困难、发绀、心动过速、心律失常充血性心力衰竭急性心梗心电图心肌酶考虑检查共五十三页五、防治术后处理(chl)特别注意的问题：防止低血压；防止高血压和心动过速；纠正水、电解质与酸碱紊乱；预防肺部并发症；避免高热和寒战，避免低温(dwn)；消除疼痛；维持适当水平的血细胞比容。 共五十三页六、防治治疗药物(yow)治疗 再灌注治疗硝酸酯类药抗血小板治疗 ：NSAIDS抗凝治疗 受体阻滞剂 血管紧张(jnzhng)素转换酶抑制剂 钙拮抗剂 洋地黄制剂 镁 葡萄糖-胰岛素-钾溶液共五十三页六、防治治疗药物(yow)治疗 再灌注治疗硝酸酯类药抗血小板治疗 ：NSAIDS抗凝治疗 受体阻滞剂 血管紧张(jnzh