中南大学卫生规划课件

1、卫生政策分析第一卫生政策理论基础一、前言 政策，顾名思义，就是政治上的策略或者谋略，在古汉语中，没有政策这个词汇，但是有“政”和“策”两个单字，它们是被分开使用的，“政”是指政治，政权和政事等；“策”是指策略和计谋等。日本明治维新期间引入大量西方科学术语，用汉语中的“政”和“策”两个字组合一起翻译“Policy”一词，后传入中国，就成为了现代汉语中政策一词。 政策是为达到一定目的，各种组织（国际社会、政党、国家和部门等）在特定时期用以规范或指导人们行动的一系列法律、法规、条例、措施等的总称。 卫生政策定义 世界卫生组织在其所制定的“卫生发展管理程序”中把卫生政策定义为：“改善卫生状况的目标，这

2、些目标中的重点，以及实现这些重点目标的主要途径。” 我国卫生政策涉及的范围比较广，主要包括：卫生工作的基本方针，卫生事业的发展战略，医疗机构的所有制结构，管理模式，运作机制，卫生监督，检测和医疗保健制度等。二、与卫生政策有关的基本概念（一）政策、政策科学与政策分析 政策的概念有广义和狭义之分，广义的政策又被称之为政策方法，是指全面考虑和分析问题的方法。狭义的政策是指管理部门为了使管辖范围向正确的方向发展而提出的行为规范和行动依据。其中的管理部门泛指各类组织机构，如国际组织、政府和部门、企事业单位、社会团体等。 政策的具体表现形式多种多样，常见的有法令、法规、规划、计划、措施和条例等。政策科学

3、所谓政策科学就是指研究如何运用有系统的知识、有结构的理性和有组织的创造性，来改进政策制定，以制定更好的政策的一门跨学科全新科学。政策分析林德布洛姆 ：在1958年发表政策分析一文，用“政策分析”表示一种将定性与定量结合的渐进比较分析的类型。 奈格儿：“政策分析就是政府对社会问题决策的性质、原因和效果的研究。” 小麦克雷：“凭借推理和证据的运用，在一组备选方案中选择出最好的政策”；帕顿：“政策分析就是关于政策备选方案的技术和经济可行性、政治的可接受性、执行战略和政策选择结果的系统评估。” 所谓政策分析就是指政策科学的研究方法，它使用各种研究分析方法与技术来帮助决策者制定政策。（二）公共政策 按照

4、我国传统的习惯，政策就是政策，并没有“公共”的说法。公共政策这个名词是从西方引入，但公共两字使得政策更明确地展示了其本来面目，强调了政策的本源含义：政策是为公共利益而存在的，是实现和维护公共利益的行动规范。所谓公共政策就是指社会公共权威在一定历史时期内为达到一定的目标而制定的行动方案和行为依据。 卫生政策属于公共政策的一个具体范畴。1公共政策特点具权威性和政治倾向具选择性公共政策实现是一个过程，具阶段性特点。普通性和强制性未来导向性。2公共政策的类型改造型公共政策与调整性公共政策创新型公共政策与重申型公共政策 鼓励型公共政策与限制型公共政策 原生型政策与派生型政策 改造型公共政策与调整性公共政

5、策 改造型共公政策主要是在解决公共社会问题时着眼于对整个社会公共领域的结构、公共管理的运行体制与效能进行全面改革，因此，这类政策有全局性和革新性特点。调整性公共政策在解决社会问题时着眼于对公共领域的结构和运行体制进行部分的协调和调节，这类公共政策具有局部性和调节性特点。创新型公共政策与重申型公共政策 创新型公共政策具有探索性和创造性，通常是政府对以往未出现问题所作出的行为规定，具有较大的不确定性，需要经过反复的试行和验证才能完善。重申型政策是已经定型的并被实践证明有效的政策。对于重申型政策来说，其贯彻、执行的重要条件是需要解决的共公社会问题具有重复性与类似性。 鼓励型公共政策与限制型公共政策

6、鼓励型公共政策是一种包含奖励因素和手段的公共政策，目的在于引导公众向一定方向努力。鼓励型公共政策的目标与其调整对象的切身利益是一致的，因而在执行时比较顺畅。限制型公共政策是一种压缩公众选择与活动范围，从而控制某些行为少发生乃至不发生的公共政策。由于限制型公共政策所设定的目标与政策所要调整的对象和利益是矛盾的，因而在贯彻执行时，可能会遇到阻力，甚至会产生程度不同的冲突和对抗。 原生型政策与派生型政策 原生型公共政策又称为母政策，它是为解决某一类原始问题而确定的，针对性和目的性强，而且具有定位定向性质。派生型政策是再生政策。派生型政策有两种类型：一是原生政策是混合政策、复合政策或综合政策，在其运行

7、中，分解出来的单项政策或具体政策则是派生政策，二是原生政策是单项政策，为了解决某些复杂的，综合性的问题而将几个原生政策结合起来，所形成的综合性、混合性的政策也属于派生政策。（三）卫生政策 卫生政策就是指社会为了满足人们的医疗卫生需要而采取的行动方案和行为依据。卫生政策其目的是研究社会如何以合理的方法，在能承担的成本下（一定资源条件）达到高质量和高数量满意服务所需的各种方法，属于公共政策的一个范畴。1卫生政策的研究对象 研究卫生政策制定者的政策行为：研究如何提出政策问题、如何进入政策议程，依据什么原则制定政策，如何实施、控制、评价、反馈等卫生政策运行过程和运行程序。研究卫生政策制定者与社会公共卫

8、生权威相互关系的发生运行机制。 2卫生政策的研究范畴 卫生政策与政策环境的关系：卫生政策环境包括经济资源环境、政治法治环境、社会文化环境和国际环境。卫生政策系统的主体与客体：要从卫生政策客体的实际出发制定实施政策，要认识和把握具体政策客体的特殊性。卫生政策的运行机制：卫生政策的运行机制关系到卫生政策的制定、实施、控制、调整和终止等政策运行质量和状况，一般其内容包括卫生政策的运行体系和卫生政策的运行规律。卫生政策运行体系一般由信息系统、咨询系统、决策系统、实施系统和监督系统等构成。政策运行的规律主要包括政策效力作用规律、政策利益调控规律和政策生命周期规律。卫生政策的方法学研究：国内卫生政策研究常

9、用的方法有：调查研究法、试验研究法和比较研究法。国外对卫生政策的研究方法主要借鉴公共政策领域的三类基本研究范畴行为研究、价值研究和规范研究。第二 卫生政策分析基本原理一、政策要素 所谓政策要素就是指构成政策必要的素质、成分或因素，即政策的构成要素或组成要件。从政策的顾全大局来看（内容上的要素）卫生政策的要素主要是指：政策主体、政策客体、政策价值、政策内容和政策形式。 （一）政策主体 政策主体是政策运行过程中不可或缺的要素，是政策制定及运行过程的基础和前提条件。政策主体配置状况、政策主体机制等直接关系到政策运行的质量。 1政策主体在政策运行中的地位和作用 首先，政策主体是整个政策系统中不可缺少的

10、有机组成部分。其次，政策主体是政策系统中极其重要的组成部分。再次，政策主体的作用受到政策环境和政策客体的制约。2政策主体的类型 政策主体从不同角度可以划分成不同类型。从政策主体的数量划分，可以分成个人主体、集团主体。个人主体一般是具备法定条件或者组织规定条件而成为政府、政党或其他政治组织的负责人。集团主体是依法或者依照组织规定共同做出决策的团体。根据政策主体在政策活动中的职能可分为制定主体、执行主体、评估主体和监督主体。根据政策主体在政策活动中的权力状况，可以分为决定主体和影响主体。决定主体是指依法拥有决策权、实施权的政策主体。通常包括掌握国家政权的政党，掌握国家权力的机构。影响主体是指没有决

11、策权和实施权，但对政策的制定、实施等政策活动有直接或间接制约作用的主体。通常包括政策研究机构、利益集团、社会政治组织、新闻媒介、普通公众等。3影响政策主体政策水平的主要因素 首先是政策主体分析把握事物本质规律的能力。 其次是政策主体的态度。（二）政策客体政策客体是政策所发生作用的对象，包括政策所要处理的社会问题和所发生功能作用的社会成员。政策客体包括事和人两种类型。“事”是指社会问题，这里的社会问题不仅仅是一种客观的存在状况，而且也是人们主观构造的产物，它是被人们感知、察觉到的状况，是由于价值、规范和利益冲突引发的，需要加以解决的状况。如果按照不同的领域来划分社会问题就形成政治领域的问题、经济

12、领域的问题、社会领域的问题等，其相应形成的政策就成为政治政策、经济政策和社会政策。卫生政策主要是解决卫生领域内的社会问题而形成的政策。“人”是指目标团体，也就是受到政策调整的社会成员。社会成员及其形成的利益团体所处的地位不同，社会分工不同，产生了不同的利益要求。各种卫生政策方案的制定和执行必须注意其所调整社会成员之间的利益关系。（三）政策价值政策价值是政策基本要素的核心，是政策内容的灵魂，是政策形式的内在基因。主要解决政策的功能问题，如政策的指导性、强制性、规范性、中价性等，包括政策要求、政策标准等问题。政策的价值分为正价值、零价值和负价值。（四）政策内容 政策内容是指政策内部所包含的由政策主

13、体、政策客体、政策价值等组成的内部体系，是政策价值的具体体现。政策内容的构成要件包括：政策主体、政策客体、政策价值、政策目标和具体内容规定、政策的原则、障碍与控制、政策方法、政策措施、手段和办法、政策的适用范围、政策评价与效益及其要求等。 （五）政策形式 政策形式是政策的外部表现方式。常见的政策表现形式有： 法令、法规、规划、计划、方案、措施和条例等。二、政策的两个重要规律（一）政策损益补偿规律（二）政策效力递减规律（一）政策损益补偿规律 所谓的政策损益补偿规律是指在一项政策中受到损害的利益，应有其他的政策予以相应补偿，以保持社会利益关系的平衡。（二）政策效力递减规律 政策效力递减规律是指从政

14、策的周期来看，任何政策都会遵循效力低效期、效力增长期和效力递减期三个阶段，进而正效力向负效力转化的政策效力规律。也可以认为，正是因为存在政策效力递减规律，所以一项政策的终止是不可避免的。 第三 政策问题确认 美国学者J.S.利文斯通认为“问题的挖掘和确认比问题的解决更为重要，对一个决策者来说，用一个完整而优雅的方案去解决一个错误的问题对其机构产生的不良影响比用较不完整的方案去解决一个正确的问题大的多。” 一、政策性问题的内涵（一）问题、社会问题和政策问题 问题泛指实际状态和社会期望之间的差距，这种差距往往是产生紧张状态的原因。 社会问题是泛指由于社会关系或环境失调，致使社会全体成员或部分成员的

15、正常生活乃至社会进步发生障碍，从而引起了人们关注，并需要动用社会力量加以解决的问题。如社会分配不公，医疗费用过快增长等问题都属于社会问题。 政策问题是指社会问题只有通过个体或团体行动向政府有关部门提出，又属于该部门权限，政府或部门又试图采取措施解决时，才成为政策问题。 （二）政策问题的特点社会性 主观性历史性 动态性（三）政策问题的情境政策问题所处的情境包括三种情况：确定性情境、风险性情境和不确定性情境。确定性情境是指在确定政策问题和制定政策之前，通过调查和观察，对问题、问题变量、原因、目标对策、以及各种可能结果有相当了解。风险性情境是指在确定政策问题和制定政策之前，不十分明了问题、问题的严重

16、性、演变结果和影响因素，只知道各种情况的大概概率。不确定性情境是指在确定政策问题和制定政策之前不明了问题、问题的严重性、演变结果和影响因素，对各种情况的大概概率也不清楚。二、政策问题确认（一）政策问题的确认过程 政策问题的确认过程一般要经过问题察觉、界定、陈述等几个阶段，但可以从其中的任何一个阶段开始。1问题察觉 指某一问题被发现，并值得关注且采取可能的行动的过程，要认识问题的情景和问题的严重性。2问题界定 对问题作特定解释，把问题情景转变为实质问题，它的范畴、严重性、尤其是影响因素和作用机制，受到政策问题界定者价值观和意识形态的制约。3问题陈述 用一些可操作的语言，如模型，将实质性问题转化为

17、详细特定的形式问题。（二）实用性卫生政策问题确认程序1罗列社会性卫生问题 常用的方法有文献收录、意向调查、专题调研。2社会性卫生问题分类 用类别分析法加上卫生系统宏观模型各子模，分析研究分类和相互关系。3确定是否属政策性问题 分析人员联合决策人员，着重分析政府职能范围是否受益。4确定问题的严重程度、优先次序。5对政策问题的分析 常用的定性分析方法有德尔菲法，列名团体法，意向调查；常用定量分析方法包括调查法和预测方法等。6按优先次序分析潜在影响因素和根源、作用机制 常用的方法包括层次分析法，模型逻辑推理法，类比分析法，德尔菲法和多因素分析法等。7确定可能的问题解决方案：常用的方法有假设分析法，系

18、统分析法，优先选择法。8可行性论证。问题各方意向论证序位文献论证序位政府部门卫生行政县医院县疾控卫生院合计序位协调关系名存实亡7436463双向转诊关系丧失3622332医保功能定位混乱2373745体制并存缺乏规范5767674防保工作被忽视1111211网底破裂网中不稳6445556乡级处于竞争劣势4254127从供方角度论证农村卫生存在问题的序位依据特征向量确认我国卫生监督体系所存在问题的重要性序位编号问题描述权向量排序30领导重视程度不够，偏重发展经济99409131政府对卫生监督的职能设定多变97577229法制建设滞后，技术标准可操作性差9062836投入不足，经费来源不合理684

19、8747质监医保等部门各自为阵65241525执法主体仍未解决，机构设置不到位6332064管理体制和制度不完善6232072学历职称专业水平整体不高6011381人员不足力量薄弱4209393装备差设备陈旧398691016监督执法力度弱，秀才执法280351118各行政执法主体多头执法268881226卫生综合执法流于形式257811312重有偿轻无偿，重许可轻监督252631414违反程序滥用职权，现场冲突25263155缺乏考评指标和体系233861610工作自主性受到行政干预18832179监督与疾控协调困难168911811行政监督规律手段单调呆板16667198分级管理上下级职责

20、不清161112021深度和广度不够，覆盖率低123572120监督改造开展不平衡122042223监督执法社会形象不佳116232315监督执法手段方式需要转变080752417忽视对法律法规的宣传075732519行政监督管理效率低下，内耗严重073822622预防性卫生监督没有很好开展049702728认识参差，法制观念自我防护意识淡薄047842827尚未适应环境变化和新卫生问题要求047842924法律法规宣传和覆盖率低047713013制服文书不规范047103132传统体制多头执法，监督与检测、有偿服务不分0469132三、问题进入政策议程的途径 政策议程就是将政策问题纳入政策制

21、定部门行动计划的过程。政策议程的基本类型包括公众议程和正式议程两种类型。公众议程是指在公众的权力系统范围内产生的公众讨论的政策议程。公众议程中的问题多为社会公众所关心的问题，如医疗卫生等。正式议程是指在政府公共权力系统范围内对社会公共问题的议论。正式议程中的问题多为官员关心的问题，是被政府部门正式提起的问题，在程序上较为固定，在方法上比较慎重。1政策议程建立的条件 首先，问题察觉机制能及时察觉问题。科布赫爱尔德在美国政治中的参与：确定议程的动力学一文中把问题察觉机制分为两种，一种是内在问题察觉机制，包括自然灾害，意外的人为事件，资源分配不平衡造成的后果，生态的变迁等；另外一种是外在问题察觉机制

22、，包括战争行动、国际冲突和世界联盟的变化等。 其次，政策议程的建立还有赖于有效的政治过程。这种政治过程主要是上下沟通互动。主要通过政策议程建立的途径，如政治组织、代表制度、利益团体、大众媒介等。 2政策议程建立的途径（1）组织体制：一定的政治体系，都建立有一定的组织体制，以从组织上保证信息的沟通渠道和利益的表达渠道。组织体制决定了谁来表达利益，谁来接受并综合利益，决定了如何表达利益，如何综合不同的利益。（2）工作程序：是一种政治运转程序，在不同的运转程序下，政策问题能否进入政策议程也有可能呈现出不同的情况。（3）利益代表机制：在任何的政治体系下，存在着促进利益表达而组织起来的社团，被称为利益集

23、团或压力集团。它们往往通过民意测验、舆论宣传等手段对政治过程施加压力。（4）大众媒介：是政府决策系统了解和掌握社会问题和信息的重要工具，同时起到人们大众对于政府决策系统的监督作用。（5）非正式关系：是指未经正式规划，超越于法定组织制度和工作程序以外的某种关系。 (6)超负荷压力.第四 政策制定一、政策制定的内涵 所谓政策制定指的是提出解决政策问题的可按受方案或计划，并进而拟定出相应政策的过程。二、政策制定的原则（一）信息原则（二）系统原则（三）现实原则（四）预测原则（一）信息原则 信息是政策方案制定的基础和依据，无论是问题界定、目标确立还是方案设计都必须建立在全面、准确的信息资料基础上，充分、

24、及时而准确地占有信息是政策方案制定成功的根本保证。 （二）系统原则 政策问题本身具有社会性和系统性的特点，在进行方案制定的过程中必须从系统的观点出发，进行综合分析，将整体利益与局部利益结合，内部条件与外部条件相结合，当前利益与长远利益相结合，主要目标与次要目标相结合。在现实的政策制定实践中，存在的新老政策相撞车，政策之间相互矛盾等问题也从一个侧面反映了在政策方案的制定过程中要把握系统原则。（三）现实原则 政策最终是要付诸实话的，其效果受到政策客体和政策环境的客观规律相制约，所以在制定政策方案的过程中要充分占有各方面的实际材料，根据实际的资源条件条件和发展变化，对政策在政治、经济、技术、文化和伦

25、理等方面的可行性进行充分评估，并在此基础上建立政策方案，这样的政策才有可能获得成功。（四）预测原则 预测是制定政策方案的前提，也是政策方案制定过程中一个不可缺少的环节。只有运用科学预测，对于未示的各种条件和变化做出充分的预测，才能制定出正确的政策，避免政策失误。三、政策制定的基本程序（一）目标确定 政策目标是政策制定者希望通过政策实施所达到的效果。目标确立是政策方案制定的一个重要环节。政策目标规定了政策的方向，为判断政策方案的优劣提供了判断标准。在政策方案的目标确定过程中应注意以下几个问题：1目标要具体2目标要可行 3目标要规范4目标要协调（二）政策方案设计1轮廓构想 轮廓构想就是要从不同角度

26、和不同途径提出尽可能多的方案。轮廓构想的主要内容包括根据目标设立行动原则、指导方针、基本措施和发展阶段等内容。在本阶段需要注意三个原则：多样性原则，即所构想的方案有尽可能的多，以便比较鉴别；所设想的方案既要整体完备并又要个体间互斥。也就是说要把所有可能的方案都设想出来，不能有遗漏。但同时所构想的方案彼此之间要相互独立和相互排斥；方案要有创造性。政策制定也是一种创造思维的活动过程。政策制定需要针对不断发展变化的新情况制定有创新性的政策。 2细节设计 细节设计就是将政策方案具体化的过程，主要包括确定实现政策目标的各种措施。 （三）评估择优 各种备选方案制定出来以后，需要对各种方案进行评估和择优。所

27、谓评估就是采用一定的标准，将备选方案按优先顺序加以排列。常用的评估标准包括：有利于元政策实现；能最大限度实现政策目标；消耗的政策资源最少；实现政策目标的风险程度最小；政策实施以后所产生的副作用最小。（四）可行性论证 在政策方案的选择过程中，需要对政策的可行性进行评价。政策的可行性评价内容一般包括政策的政治可行性、经济可行性、技术可行性和法律可行性等。第五 政策执行一、政策执行的内涵 政策执行简言之，是政策方案被采纳后，把政策规定的内容转变为现实的过程，即把观念形态的东西转变为现实形态的东西。具体地说，是遵循政策指令所进行的变革，是为了实现政策目标而重新调整行为模式的过程，是将政策付诸实施的各项

28、活动，其中以解释、组织和实施为主。 二、政策执行的基本过程（一）学习和宣传政策在政策的宣传过程中要遵循三项原则：说服原则，就是要使人们认识和理解并且认同政策达到心悦诚服的效果；适时原则，政策宣传必须适时进行，才能收到良好的效果；个性化原则，要求政策宣传必须会对不同群众和个人的特点进行，只有这样才能收到良好的宣传效果。常用的宣传形式包括课堂讲授、讲演、形式教育、新闻发布会等直接宣传形式和利用报刊、书籍、广播、电视等间接宣传形式。（二）制定执行计划 政策执行计划就是要根据政策内容的要求和实际情况把政策转化为具体的行动细节，使得政策执行活动有组织、有步骤地进行。制定政策执行计划要注意计划的可行性，计

29、划中要留有一定余地，这样一旦某个环节出现问题，不至于影响全局。另外执行计划要根据实际情况的发展变化不断做出相应调整。 （三）试验推广 试点和试验是我国政策过程中的一个特点，特别是对于重大的政策和改革要有精心准备的政策试验。政策试验一般要经过试验对象选择设计试验方案和总结试验结果几个阶段。在试验基础上要进行全面系统的总结，特别是失败的经验和教训，把握试验试点的经验和适用条件并在此基础上逐步推开，不断发现和总结新的典型，逐步完善和推广政策。（四）协调监督反馈 政策执行过程是对社会利益再分配的过程，因此要加强执行过程中的协调有助于减少执行过程中阻力和问题，推动政策的顺利执行。执行监督是防止和纠正政策

30、执行落实不到位的一个重要环节，加强执行监督，完善监督体系在我国现阶段有重要意义。在政策执行过程中要及时将协调和监督的信息反馈给各级政策执行机构，有助于及时调整政策和政策的执行计划，并且为后续政策的制定和执行奠定良好的基础。 三、政策执行的主要影响因素 政策执行的影响因素多种多样，政策研究人员从不同的角度提出了诸多影响因素，形成了种种关于政策执行的理论模式。T.B.史密斯在政策执行过程一文中首先提出了影响政策执行的四大因素。（一）政策方案 政策方案的合理性、可行性和稳定性对政策执行有较大影响。理想的政策方案本身应该是合理、可行和稳定的政策。（二）目标群体 政策目标群体对政策执行的影响主要包括：政

31、策对象的数量，政策对象数量越多，执行的复杂性就越高；行为调节量。如果政策对目标群体行为的调节与其原来的行为习惯差距较大，政策执行的难度就增大；对政策的认同感。政策对象对政策的认同感越高，则执行的难度越小。（三）政策执行主体 政策执行主体对政策执行的影响体现在执行组织和执行人员两个方面。政策执行组织引起的执行问题来自两方面。一是由于政策执行组织选择不当，这种不当与执行者的素质有关，更主要是由行政体制的问题造成的，如机构重叠、条块分割等。二是由于政策执行组织运行协调造成。由于种种原因，个别执行组织从本位主义出发，按照自身利益有选择性地执行政策，造成种种政策执行不到位的问题。政策执行人员引起的执行问

32、题主要表现为政策执行人员的知识能力素质对认识水平和执行能力的影响，以及执行人员的心理素质对其主观能动性的影响两个方面。（四）环境因素 政策执行的效果还受到政策执行环境中自然因素和社会因素等各种具体现实条件的制约。第六 政策评估一、政策评估的内涵 所谓政策评估是指在政策执行之后，依据一定标准对政策效果、政策效益和政策效应所作的考察，并进而对政策所作出的分析。 1、意义 首先政策评估是决定政策去向的依据。 其次政策评估是合理配置政策资源的基础。 再次政策评估是政策制定程序科学化的必由之路。2、政策评估的主要评估对象和内容 包括：政策费用、政策收益和政策效果。 政策费用又称政策成本，指实施或维持一项

33、政策所花费的费用的总和。具体包括交替费用、执行费用、培训费用和时间费用等。 政策收益是指政策方案执行后所产生的与目标有关的结果，表示政策目标的实现程度，表现为政策方案实施后所取得的现实成果。 政策效果是指政策收益和政策费用的比较关系，有时也指政策执行后果与目标的地比较关系，具体包括政策预定目标的完成程度；政策的影响；与政府行为相关的各种环境因素的变化；投入政策的直接成本和间接成本等。二、政策评估的类型 根据政策评估的活动方式可以把政策评估划分为正式评估和非正式评估。 按照政策评估人员的构成及其在政策过程中所处的地位来看，政策评估可以分为内部评估和外部评估。 按照评估活动进行的时间，可以将评估划分为预评估、执行评估和后评估。三、政策评估的