车延保理赔流程操作手册-理赔课件

1、理赔事业部以客户为中心 聚焦“成本 服务 发展 合规” 夯实基础设施 推进理赔工作转型升级车延保理赔流程操作手册2016年6月目 录一二自赔流程描述五机动车延长保修责任保险理赔单证自赔流程简介三通赔流程简介四通赔流程描述自赔流程简介1.被保险人报案2.接报案3.调度、查勘、立案4.定损、报价、核损5.理算、核赔、结案 汽车延保类业务 理赔流程通过4008195518电话报案或系统报案被保险人包括主机厂、经销商、车主、修理厂、专业延保服务公司等工作日工作时间内，省级分公司车延保理赔技师团队接听报案电话。其余时间，由各省级分公司客服人员接听报案电话，并将案件通过系统提交至省级分公司车延保理赔技师团

2、队 省级分公司车延保理赔技师调度地市级分公司进行现场查勘省级分公司技师开展定损等相关工作 自赔流程图目 录一二自赔流程描述五机动车延长保修责任保险理赔单证自赔流程简介三通赔流程简介四通赔流程描述自赔流程描述第一节 接报案“4008195518”电话为机动车延长保修责任保险、机动车延长保修保险、家用汽车三包责任保险（以下简称车延保）项目的报案专线。接报案岗的工作职能包括：报案记录、推荐修理厂、指导救援。接报案岗的人员安排：工作日工作时间内，由省级分公司车延保技师团队（理赔）（以下简称理赔技师）接听电话。其余时间，由各省级分公司客服人员接听报案电话。（一）报案被保险人是指车主、主机厂、经销商、修理

3、厂等。被保险人发现车辆故障后，可以进行报案，发起报案的方式有多种：1.通过拨打我司“4008195518”专线电话报案的，接报案岗核实报案人身份：若报案人为被保险人，接报案岗受理报案并进行报案登记。2.通过车延保系统的外部端口进行报案的，将车辆相关信息录入到机动车延保系统。一 报案若报案人不是被保险人或者被保险人授权的人，应耐心引导其先去约定的修理厂进行报修，并告知约定修理厂的名称、地址、联系人和联系电话。同时提醒报案人先拨打修理厂电话，在修理厂的引导下处理车辆，不能自行处理，以免造成损失扩大。二 报案登记1.采用电话方式报案。工作日工作时间内，由省级分公司理赔技师接听电话，记录案件信息；除此

4、之外，由各省级分公司客服人员接听报案电话，记录案件信息并提交，系统自动流转至省级分公司理赔技师。2.通过机动车延保系统报案。系统自动生成报案信息，并且任务自动流转至省级分公司理赔技师。三 报案记录报案记录工作主要有以下几项内容：查询出险车辆的承保信息；询问出险车辆的故障现象；生成相应的报案记录。（一）查询承保信息根据报案人提供的保险单号、车架号（VIN码）、车牌号码或延保服务凭证号，查询出险车辆的承保信息。特别注意保险期间和责任限额。（二）询问故障情况主要询问以下信息：1.报案信息：报案人姓名、报案人联系方式；车辆使用人姓名、车辆使用人联系方式；报案日期、报案时间；车辆使用人首次发现车辆出现故

5、障的时间、出险时车辆里程读数、故障描述等。当通过电话方式报案时，接报案人员应详细准确记录报案人对车辆故障的描述。2.保单信息：（1）车辆信息：车架号、车牌号、原厂保修期限；（2）延保信息：保修部件范围、延长保修期限；（3）保险信息：保险期间、责任限额、特别约定。确认报案人提供的保单信息与此次报案系统带出的保单信息是否一致。（三）生成报案记录根据承保信息生成报案记录。（四）告知被保险人索赔程序及相关注意事项提供出险车辆完整的保养和维修记录等。自赔流程描述四 报案注销对于被保险人报错案、被保险人重复报案、不属于投保险别或险种出险、被保险人主动放弃索赔等已报案但未立案案件，应做报案注销处理。系统操作

6、页面流转图自赔流程描述第二节 调度车延保理赔技师查看接报案信息或索赔信息后，根据案件类型判断是否需要第三方风险控制公司（Third Party Administrator，以下简称TPA）处理、是否需要被保险人上传资料、是否需要现场查勘。一、判断是否需要TPA处理二、判断是否需要被保险人上传资料根据保单信息、承保协议的内容及案件情形判断是否需要被保险人上传资料。上传的资料为车主及故障车辆资料（拆检前），包括：1.机动车延长保修服务合同复印件或照片；2.行驶证复印件或照片；3.里程表读数；4.完整的保养和维修记录；5.整车照，应反映故障车辆的车牌号；6.车架号的清晰照片。根据保单信息和承保协议的

7、内容判断是否需要TPA处理：1.如需TPA处理，调度任务至TPA，由TPA上传资料并完成查勘任务；2.如不需TPA处理，由我司自主理赔。三、系统操作页面流转图自赔流程描述系统操作页面流转图自赔流程描述第三节 查勘和定损省级分公司理赔技师根据赔案类型判断是否需要现场查勘。如需现场查勘，将查勘任务通过系统提交至地市级公司理赔查勘人员，完成现场查勘任务并收集资料。一、判断是否需要现场查勘（一）满足以下条件之一的案件，必须去现场查勘定损：1.保险责任期间内首次报案的案件；2.保单项下同一车辆累计索赔次数三次（含）以上；3.估损金额超过3000元；4.涉及以下总成部件的，具体包括： 发动机、变速箱、转向

8、器、分动箱、驱动桥和车身总成。5.报案信息里不能准确反应车辆故障信息的，理赔技师认为需要去现场查勘的索赔案件。（二）如不需现场查勘，则由省级公司理赔技师自行完成查勘定损等任务的处理，授权修理厂拆检故障车辆并在一个工作日内上传车辆拆检过程的照片，相关资料和要求如下：1.仪表故障显示照片;2.检测电脑数据照片;3.对故障部位处进行清晰地拍照;4.对故障配件的编号进行清晰地拍照，新旧配件各一张;同时对发动机号、变速箱号清晰拍照；5.将维修记录信息进行拍照；以上所有拍摄的照片均需显示拍摄日期。6.故障描述及原因车辆故障描述和故障原因要清晰准确。7.维修方案：检修项目、修理项目和换件项目等内容的明细。自

9、赔流程描述第三节 查勘和定损二、 现场查勘工作职能（一）接到现场查勘定损通知后，服从省级公司技师团队的调度，及时赴现场资料收集，完成查勘定损任务处理。（二）收集故障相关的报案人信息、查验出险车辆信息、延保信息、保单信息和历史出险记录。（三）初步判断保险责任，缮制查勘记录；可疑案件应做好当事人询问笔录。（四）指导被保险人填写索赔申请书，并告知被保险人后续理赔流程。（五）对于明显不属于保险责任或被保险人同意注销的案件，对保险责任有争议的或被保险人不同意注销的，应在查勘记录中详细记录，并提出建议。（六）确定车辆故障情况，对故障部位进行拍照并在系统中对故障进行详细描述。自赔流程描述第三节 查勘和定损二

10、、 现场查勘工作职能1.疑难案件分争议案件和疑点案件两种情况。（1）争议案件指保险人和被保险人对条款理解有异议或责任认定有争议的案件，在实际操作中应采用集体讨论研究、聘请专家论证和向上级公司请示等方式解决，保证案件妥善处理。（2）疑点案件指赔案要素不完全或理赔过程中存在疑点的赔案。2.疑难案件调查采取三种方式：（1）在查勘和定损过程中发现的有疑点的案件由查勘和定损人员进行调查并做好笔录，在查勘记录上详细说明并报理赔中心负责人，对确定不属于保险责任的，按照拒赔案件处理流程办理。（2）在赔案制作和审批过程中发现有疑点的案件由理赔中心专职调查人员进行调查。调查结束后，整理调查资料，写出疑难案件调查报

11、告，一并报至理赔中心。对确定属于保险责任的，应将调查报告并入案卷；对确定不属于保险责任的，按照拒赔案件处理流程办理，建立疑难案件调查登记簿登记结案。（3）骗赔、错赔案件和虚假赔案由专属部门、人员或聘请调查公司负责进行调查。调查结束后，向理赔中心移交调查资料和疑难案件调查报告。对确定骗赔、错赔案件和虚假赔案的，报理赔追偿岗追回赔款。自赔流程描述第三节 查勘和定损（一）查勘前的准备1.阅读报案记录（1）车主和车辆信息车主名称、联系电话、车牌号、车架号、原厂保修期限。（2）保单信息被保险人名称、联系人电话、保险期间、责任限额；保修部件范围、延长保修期限。（3）报案信息在记录报案信息时，应记录故障时间

12、、故障时车辆的里程表读数、详细记录车辆的故障现象。此外，应及时了解主机厂技术通讯。 三、查勘的工作要点和技巧自赔流程描述第三节 查勘和定损2.了解损失情况，查询历史车险或车延保出险记录 损失所对应的保修部件范围及赔付限额；历史车险或车延保出险记录是否有损失情况类似的可疑案件。查询车辆历史出险记录，有利于查勘定损时对可能存在道德风险和重复索赔的案件进行重点跟踪。（1）对报案间距较短的历史信息进行查阅，了解历史故障情况，为查勘定损提供参照；（2）查阅车辆近期注销或拒赔案件信息，严防虚假案件；（3）通过核对车辆原厂配置型号和判断故障件新旧程度，核实故障件是否属于该车辆原厂配置的。3.了解车辆是否存在

13、加装、改装。4.携带查勘定损资料及工具 为有利于准确有效地查勘，查勘人员出发去现场前应该携带必要的相关资料和查勘工具。（1）资料部分。索赔申请书、现场查勘记录、询问笔录、事故车辆损失确认书等。 （2）工具。笔记本电脑、数码相机、卷尺、砂纸、笔、记录本等。（二）现场查勘1.初步判断保险责任期间查勘定损员应根据保单和车辆完整的定期保养记录，判断此次故障是否在保险责任期间内，对于故障时间接近保险责任起止时间的案件，要做出标记，重点核实。具体判断方法为：三、查勘的工作要点和技巧自赔流程描述第三节 查勘和定损 根据车辆完整的保养记录，核查和推测出原厂保修结束的时间，根据该时间之后最近的一次保养（以下简称

14、“该保养”）的时间和里程数作为保险责任起始时刻，以此得出保险责任终止的时间或里程（二者以先到者为准），但保险责任开始时间不得晚于原厂保修期间对应的结束时间和里程，且保险责任结束时间不得晚于保险期间对应的结束时间和里程。 如：某品牌的车辆，原厂保修为2年或6万公里，于2012年1月3日购买新车并购买了车延保产品，延保为1年或3万公里（二者以先到者为准），那么，原厂保修期限为2014年1月2日或6万公里（二者以先到者为准），保险期间结束时间为2015年1月1日或9万公里（二者以先到者为准），因此，保险责任开始时间最晚为2014年1月1日或6万公里，保险责任结束时间最晚为2015年1月1日或9万公里

15、（二者以先到者为准）。 根据第一次报案时间点的不同，存在着如下两种可能： 第一、第一次报案时间在原厂保修结束之后，“该保养”之前，那么保险责任开始时间就从该次报案时间和里程数开始计算，但保险责任开始时间不得晚于原厂保修期间对应的结束时间和里程。 第二、第一次报案时间在“该保养”之后，那么保险责任开始时间就从“该保养”对应的时间和里程数开始计算，但保险责任开始时间不得晚于原厂保修期间对应的结束时间和里程。 根据上面的方法就可以确定保险责任开始的时间和里程，然后加上延保计划对应的时间和里程，即为保险责任结束时间或里程，但保险责任结束时间或里程不得晚于保险期间结束时间或里程。 对于超出保险责任期限，

16、明显不属于保险责任的情况，应收集好相关证据，向被保险人明确说明，并建议被保险人做报案注销。若双方未达成一致的，应在查勘记录中注明问题和情况。三、查勘的工作要点和技巧自赔流程描述时间（里程）“该保养”时间t2原厂保修结束时间(推测)报案时间/责任认定开始时间t1责任认定结束时间t2责任认定结束时间t1购车时间： 2012年1月3日 原厂保修期：2年或6万公里 原保到期时间：延保期： 1年或3万公里 保险到期时间：延保期：1年 3万公里最大保险结束时间T2014年1月2日或6万公里2015年1月1日或9万公里“差值”自赔流程描述自赔流程描述里程数较多客户：报案时间/责任认定开始时间：2013年1月

17、3日 8万公里 不抓取责任认定区间情况下，保险到期时间：2015年1月1日或9万公里抓取责任认定区间情况下，责任认定结束时间：里程数较少客户：报案时间/责任认定开始时间：2014年1月3日 1万公里 不抓取责任认定区间情况下，保险到期时间：2015年1月1日或9万公里 抓取责任认定区间情况下，责任认定结束时间：客户购车时间： 2012年1月3日 原厂保修期：2年或6万公里 原保到期时间：延保期： 1年或3万公里 保险到期时间：2014年1月2日或6万公里2015年1月1日或9万公里抓取责任认定区间与不抓取责任认定区间的差值是：1年时间！差值是：5万公里！2013年1月3日 8万公里 + 1年

18、3万公里=2014年1月3日 1万公里+ 1年 3万公里=2015年1月1日或4万公里2014年1月2日或9万公里第三节 查勘和定损2.查验车辆信息（1）确认车辆信息车架号、车牌号、厂牌型号、原厂保修情况等信息，并与保险单、延保服务凭证以及行驶证所载内容进行核对，确认是否为保险车辆。（2）确认延保信息保修部件范围、延长保修期限。（3）确认保险信息保险责任期间、责任限额、特别约定。（4）记录车辆的里程表读数（5）收集车辆完整的定期保养记录，并查看修理厂对车辆维修保养的电脑截图。3.初步判断保险责任 应结合承保和查勘情况，判断故障是否属于保险责任（包括保险责任期间和保障范围），对是否立案提出建议。

19、对不属于保险责任或存在条款列明的责任免除的情形的，应收集好相关证据，并在查勘记录中注明。暂时不能对保险责任进行判断的，应在查勘记录中写明理由。（1）结合车辆保养清单，核实本次故障是否与保养有关；（2）结合车辆维修清单，查询故障件是否在本次故障前维修更换过，故障件是否还在原厂保修责任范围内；（3）区分故障与非故障的区别，非故障包括事故损失、自然损耗、人为破坏等，涉及电器设备需要更换的，需拆解后确认无水浸无生锈发霉无烧灼的痕迹；（4）核实车辆使用人在车辆已经发生故障的情况下，是否继续行驶，导致故障或损失扩大，以及车辆使用人在车辆已经发生故障的情况下，未在24小时内向经销商报修，导致故障或损失扩大。

20、三、查勘的工作要点和技巧自赔流程描述第三节 查勘和定损4.缮制查勘记录（1）根据查勘情况填写查勘记录，并让报案人签字确认。（2）查勘记录规范要素要求：车主或者使用人；发现故障的时间和地点；故障现象和部位；到达经销商的时间；故障时车辆里程表读数；初步判定保险责任（包括保险期间和保障范围）。（3）疑难案件，应在询问当事人（包括被保险人、车主或车辆使用人）后，在机动车延长保修责任保险故障车辆查勘询问笔录中记录，并由当事人签字确认。5.拍摄和上传车辆的照片（1）对车辆进行整车拍照，应反映车辆的车牌号；（2）对车架号进行清晰地拍照；（3）对车辆的里程表进行拍照，准确记录里程读数和确认真实性，必要时要对里

21、程表连接情况进行拍照；（4）机动车延保服务合同复印件；（5）拍摄故障车辆的行驶证；（6）将完整的定期保养记录进行清晰地拍照；（7）将维修记录信息进行清晰地拍照；（8）仪表故障码一张；检测电脑数据一张；（9）对故障部位和故障零部件进行清晰地拍照。对故障部位进行拍照，要求配件仍在车上（拆检前），且照片要反映出故障部位在车辆的方位，如更换发动机、变速箱总成，对更换的总成进行发动机号和变速箱号清晰拍照。三、查勘的工作要点和技巧自赔流程描述第三节 查勘和定损6.初步判断故障原因初步判断故障原因和故障部件。7.拆检故障车辆，对故障部位、故障零配件及编码进行清晰地拍照，并提供新旧零配件照片各一张。对照片进行

22、上传结合拍照、音频、视频等方式，对拆检过程和方法做详细记录。三、查勘的工作要点和技巧总结：故障现象要重现、车辆信息要祥记、原因要判断、拆检要分析自赔流程描述第三节 查勘和定损四、定损的工作职能及要点（一）判断车辆故障是否属于保险责任 根据被保险人上传的资料、查勘员对车辆故障的查勘记录、查勘员对车辆故障是否属于保险责任的初步判断，省级公司理赔技师做出车辆故障是否属于保险责任的判断。（二）确定故障原因和故障部位，并制作定损单 1.故障车辆定损基本原则。修理范围仅限于车辆在正常使用过程中发生延保合同约定的保修范围内的故障而造成的损失；能修理的零部件，尽量修复，不要随意更换新的零部件；能局部修复的不能

23、扩大到整体修复；能更换零部件的不能更换总成件；根据修复工艺难易程度，参照当地工时费用水平，准确确定工时费用；准确掌握汽车零配件价格。 2.确定故障车辆的损失项目。注意在定损项目中剔除车辆标准配置以外的新增设备损失；区分故障损失与非故障损失的区别；剔除保险条款中的除外责任所对应的损失（比如厂家召回造成的故障损失等）；对于再次报修的部件，若仍在上次报修后的厂家质保期内，则再次报修应予以剔除。 3.与被保险人协商确定修理方案，包括换件项目、修理项目、检修项目。对需要询价、报价的零部件向报价岗询价、报价。根据承保时的协议价格，与被保险人协商确定工时费。 4.选定更换零部件项目和价格。能够使用系统点选的

24、配件项目和价格，系统点选后提交报价环节审核；无法使用系统点选的配件项目和价格，采取其它方式确定（标准点选、自定义等），提交报价环节逐项报价。自赔流程描述第三节 查勘定损 5.提交核损岗。核损未获通过的，按核损要求对定损项目进行重新确定。核损通过后，可根据换件项目、修理项目的有关内容，与被保险人签订机动车延长保修责任保险车辆损失情况确认书（含零部件更换项目清单和修理项目清单）。机动车延长保修责任保险车辆损失情况确认书一式两份，经被保险人签字确认，保险人、被保险人各执一份。（三）修复车辆的复检和旧件处理 对于更换的零部件价格较高的或其它必要的情况下，对修复车辆进行复检。所有更换的旧件需回收，并按照

25、损余物资处理规定做好登记、移交工作。（四）对车辆维修过程进行监控 通过现场监控、上传视频和单证等方式对车辆维修过程监控。四、定损的工作职能及要点自赔流程描述系统操作页面流转图查勘定损处理查勘定损修改查勘定损注销现场资料收集自赔流程描述第四节 立案立案工作职能（一）对查勘发起的立案任务进行处理。（二）录入、调整立案估损金额信息。立案处理时效（一）一般情况下应于查勘结束后24小时内立案；（二）未及时立案的案件在报案后第14天系统进行强制立案，如已查勘定损，则将查勘定损数据带入立案信息中。未定损的案件，系统自动带入预设估损金额。立案处理（一）判断保险责任。1.结合保险车辆的查勘信息、承保信息以及历史

26、赔案信息，判断故障是否保险责任。2.经查勘人员核实的重复报案、无效报案、明显不属于保险责任的报案，应提交4008195518进行报案注销处理。（二）录入估损信息。1.立案基本信息立案基本信息包括：立案号、报案号、出险原因、立案日期、赔偿责任、是否诉讼、法律文书号；2.保险责任期间认定：保险责任期间认定从查勘定损环节获取，并可编辑其中的责任认定开始时间（必录）、责任认定终止时间（必录）、责任认定开始里程（必录）、责任认定终止里程（必录），后续环节对于保险责任确定将以立案环节为准；3.险别估损信息4.估计直接理赔费用5.立案汇总信息6.立案建议自赔流程描述系统操作页面流转图立案处理立案注销恢复申请

27、立案注销拒赔拒赔通知书打印自赔流程描述第五节 报价一、报价工作职能（一）查看车辆信息（二）查看车辆定损信息（三）查看零部件更换费用清单（四）查看零部件修理费用清单（五）查看零部件辅料费用清单（六）查看待检测零部件清单（七）金额汇总（八）报价意见二、报价工作要点（一）配件价格类型为修理厂价格，报价人员应收集、整理所承保车型品牌的零配件价格信息，根据本地区修理厂零配件价格实际执行情况，对价格信息进行调整、加工等本地化操作后，提前预置在系统中。（二）报价人员应及时掌握4S店价格变化、折率调整等相关信息，对系统零配件价格数据实时更新、维护。（三）报价工作应遵循以系统点选数据为主的报价原则，对部分没有维

28、护价格的项目，辅以人工审核方式报价。（四）报价人员在接到定损人员提交的车辆定损报价任务及零配件更换项目损失清单后，应认真核定该故障损失照片，确认零配件更换项目无误后，依据零配件信息核定零配件价格。 （五）报价人员应认真收集、整理本地区的零配件价格信息，并及时通过零配件报价管理系统做零配件价格的本地化处理，以及零配件报价管理系统数据的实时更新、维护。（六）换件超过最高限价标准时提交报价分中心或总公司处理。自赔流程描述系统操作页面流转图自赔流程描述第六节 核损一、核损工作职能（一）对定损岗或报价岗提交的案件进行同步核损。（二）检查查勘定损员是否按查勘定损规范完成查勘、定损，查勘定损资料是否上传完全

29、。（三）通过审核承保、报案和查勘情况、历史出险记录等信息，审核故障是否属于保险责任，案件是否存在虚假成份。（四）审核定损结果的合理性、准确性。对不合理、不准确的部分进行核损修改，并要求定损员按核损结果重新核定损失。二、工作要点和技巧（一）对是否属于保险责任的复核综合承保、报案、查勘定损和历史出险记录等环节的信息，判断故障是否属于保险责任，案件是否存在虚假成份。1.根据车辆完整的定期保养记录，结合保单信息和延保服务合同等信息，核实查勘定损员对保险责任期间的判定，对此次故障是否属于保险责任期间做重点审核。2.审核故障是否属于保障范围，故障损失金额是否超过了责任限额。3.检查车辆使用性质是否发生变化

30、。4.检查故障照片是否符合拍摄规范，照片日期是否可疑。5.对历史出险信息进行查阅，检查是否存在重复索赔的情况。（二）对车辆定损结果的复核1.审查查勘定损员上传的初（估）定损清单及故障照片等资料的完整性如上传资料不能完整反映故障损失的各项内容，或照片等不能完整反映故障损失部位，应通知查勘定损员补充相关资料。2.换件项目的复核（1）剔除不合理的换件项目和应予修复的换件项目（修复费剔除非本次故障造成的损失项目；剔除事故造成的损失项目）。自赔流程描述第六节 核损（2）剔除历史信息中已经定损更换但修理时未更换的重复索赔损失项目。（3）剔除可更换零部件的总成件。根据市场零部件的供应状况，对于能更换零配件的

31、，不能更换总成件。（4）剔除车辆标准配置外新增加设备的换件项目。（5）剔除责任免除部分的换件项目。（6）剔除超标准用量的油料、辅料、防冻液、冷媒等。3.维修项目和方式的复核（1）应严格区分故障损失和非故障损失的界限。（2）应正确掌握维修工艺流程，剔除不必要的维修、拆装项目。4.维修工时和单价的复核（1）对照故障照片及修理件的数量、损坏程度，剔除超额工时部分。（2）对照合作协议中约定的工时费标准，对实际赔付的工时费进行核定。（三）责任限额的复核1.每车每次事故责任限额的复核计算每车每次事故责任限额，即故障车辆在出险时的实际价值，本次故障损失金额不得超过每次事故责任限额，超出部分应予以剔除。2.每

32、车累计责任限额的复核查询历史赔付信息，历史赔付金额与本次故障损失金额之和不得超过累计责任限额，超出部分应予以剔除。自赔流程描述核损通过后，告知修理厂按照审核通过的维修方案修理车辆，如涉及损余回收则发起损余回收任务。系统操作页面流转图自赔流程描述（一）对查勘发起的单证收集任务进行处理。（二）发起赔款理算任务。（三）发起费用理算任务。（四）对单证收集标志、是否收集齐全进行确认 信息操作。一、单证收集的工作职能（一）被延保机动车延长保修服务合同复印件或照片；（二）索赔申请书；（三）被延保机动车行驶证复印件或照片；（四）被延保机动车所有人签署的修复确认书；（五）受损机动车、损坏部位及损坏零件照片；（六

33、）损失清单和修理费用单据；（七）机动车已行驶里程数记录；（八）机动车完整的定期保养及维修记录。二、完整的索赔资料应包括单证收集第七节 单证收集自赔流程描述系统操作页面流转图自赔流程描述第八节 理算一、理算的工作职能二、赔款计算（一）审核赔案材料，对保险责任，索赔材料的真实合理性进行初审，对有疑问的材料提出复审意见。（二）对立案定损录入数据有误的案件提出修改意见。（三）在本环节发现可疑赔案的情况，应提出处理意见后交调查岗审核。（四）对资料齐全的赔案进行理算，并保证数据的准确性和完整性。（一）计算方法1.计算本次故障损失金额；本次故障损失金额=定损金额2.本次故障损失金额扣除每次事故免赔额；3.判

34、断是否超出该车每次事故责任限额，超出的金额予以剔除； 4.查询历史赔付信息，计算每车累计赔付金额，核对是否超过每车累计责任限额，超出金额予以剔除。（二）重复保险赔款的计算赔款核定赔款（本保险合同的保险金额所有有关保险合同保险金额总和）。自赔流程描述系统操作页面流转图（一） 理算处理（二）理算注销（三）领款人信息调整自赔流程描述第九节 核赔（一）审核单证。包括确认被保险人按规定提供的单证及材料是否齐全有效，有无涂改、伪造；经办人员是否规范填写赔案有关单证并签字，必备单证是否齐全；签章是否齐全；所有索赔单证是否严格按照单证填写规范认真、准确、全面地填写。（二）核定保险责任。包括审核被保险人是否具有

35、保险利益；出险车辆的厂牌型号、牌照号码、发动机号、车架号与保险单证所载是否相符；故障原因是否属保险责任；对本次故障是否在保险责任期间内做重点审核。（三）核定故障车辆损失及赔款。包括故障车辆定损项目；更换零部件是否按规定进行了询报价、定损项目与报价项目是否一致；换件部分拟赔款金额是否与报价金额相符；旧件处理是否规范。（四）审核赔付计算。包括旧件是否回收；每车累计责任限额、每车每次事故责任限额和免赔率使用是否正确；赔款计算是否准确。一、工作职能和要求自赔流程描述第九节 核赔属本级核赔权限的，经核赔人员审核无误后做核赔通过并签署同意赔付意见，否则，应做退案处理；超出本级核赔权限的，核赔人员应提出核赔

36、意见并提交上级核赔。上级核赔根据不同的案件，重点审核以下内容：1.普通赔案的责任认定和赔款计算是否准确；2.有争议赔案的旁证材料是否齐全有效；3.诉讼赔案的证明材料是否有效，我方的理由是否成立、充分；4.拒赔案件是否有充分证据和理由。二、核赔处理流程自赔流程描述系统操作页面流转图核赔查询领款人信息调整审核自赔流程描述第十节 结案（一）结案处理自赔流程描述核赔通过后，及时完成结案工作系统操作页面流转图（二）重开赔案申请处理（三）重开赔案申请审核自赔流程描述第十一节 损余回收一、适用范围被延保车辆损失换件案件参照执行。二、实务规程1.被延保车辆遭受保险事故损失后，涉及更换零部件的，按照损余物资管理

37、规定，做好旧件回收、移交等工作。2.对回收的损余物资应严格按规定办理手续，填写损余物资回收处理单，并建立损余物资回收登记薄。回收单要列明损失物资的品名、数量、损失程度、残值估价等。3.对收回的损余物资要由专人处理必须由公司分管领导签字同意后方可处理，对损余物资要实行拍卖或公开招标方式进行处理，并按损余物资回收处理单的内容填写处理情况。4.损余物资处理后的收入必须按规定入帐，不得挪用。自赔流程描述系统操作页面流转图（一）损余回收登记（二）损余回收注销自赔流程描述第十二节 代位追偿一、实施原则（一）代位追偿必须是保险责任范围内的事故。（二）代位追偿是保险法和机动车机械部件延长保修责任保险条款规定的

38、保险人的权利，代位追偿的金额应在保险赔偿金额范围内，根据实际情况接受全部或部分权益转让。（三）代位追偿工作必须注意诉讼时效。二、实施规程（一）被延保车辆发生保险责任范围内的损失应当由第三方负责赔偿的，被保险人应当向第三方出具车辆故障损失要求赔偿通知书。（二）第三方不予支付，被保险人提交机动车延长保修责任保险索赔申请书及有关单证，签署机动车延长保修责任保险权益转让书，将向第三方追偿的权利书面转让给保险人。（三）保险人按照保险合同约定进行赔款理算，支付赔款。（四）保险人收到被保险人提交的机动车延长保修责任保险权益转让书后，启动追偿工作。（五）追回的款项计入追偿收入。（六）保险人向第三方追偿得到的款

39、项超过保险赔偿金额时，超过部分应退回被保险人。三、可能发生追偿的情形 可能发生追偿的情形包括但不限于： 对于保险人已赔付的，后期认定为属于机动车制造商召回责任或批次问题的赔款，被保险人应尽力协助保险人向机动车制造商追回。 上述情形中，若被保险人为机动车制造商，则不属于追偿，应做收回赔款处理。自赔流程描述目 录一二自赔流程描述五机动车延长保修责任保险理赔单证自赔流程简介三通赔流程简介四通赔流程描述通赔流程简介1.被保险人报案2.接报案3.调度、查勘、立案4.定损、报价、核损5.理算、核赔、结案 汽车延保类业务 理赔流程通过4008195518电话报案或系统报案被保险人包括主机厂、经销商、车主、修

40、理厂、专业延保服务公司等工作日工作时间内，呼入地省级分公司技师团队接听报案电话。其余时间，由呼入地省级分公司客服人员接听报案电话，并将案件通过系统提交至承保地省级分公司技师团队通赔中，由承保地省级分公司技师团队将任务调度至处理地省级 分公司技师团队处理地省级分公司技师团队调度地市公司进行现场查勘通赔中，由处理地省级分公司技师团队开展定损等工作通赔中，由承保地开展立案、理算、核赔、支付工作 通赔流程图目 录一二自赔流程描述五机动车延长保修责任保险理赔单证自赔流程简介三通赔流程简介四通赔流程描述通赔流程描述第一节 接报案“4008195518”电话为机动车延长保修责任保险、机动车延长保修保险、家用

41、汽车三包责任保险（以下简称车延保）项目的报案专线。接报案岗的工作职能包括：报案记录、推荐修理厂、指导救援。接报案岗的人员安排：工作日工作时间内，由呼入地省级分公司理赔技师接听电话。其余时间，由呼入地省级分公司客服人员接听报案电话。（一）报案被保险人是指车主、主机厂、经销商、修理厂等。被保险人发现车辆故障后，可以进行报案，发起报案的方式有多种：1.通过拨打我司“4008195518”专线电话报案的，接报案岗核实报案人身份：若报案人为被保险人，接报案岗受理报案并进行报案登记。2.主机厂、4S店等被保险人通过车延保独立系统的外部端口进行报案的，将车辆相关信息录入到车延保独立系统。一 报案若报案人不是

42、被保险人而是车主或车辆使用人等，应耐心引导其先去约定的修理厂进行报修，并告知约定修理厂的名称、地址、联系人和联系电话。同时提醒车主或车辆使用人等先拨打修理厂电话，在修理厂的引导下处理车辆，不能自行处理，以免造成损失扩大。二 报案登记1.采用电话方式报案。工作日工作时间内，由呼入地省级分公司理赔技师接听电话，记录案件信息；除此之外，由呼入地省级分公司客服人员接听电话，记录案件信息。呼入地省级分公司理赔技师或客服人员记录报案信息并提交，系统自动流转至承保地省级分公司理赔技师。2.通过机动车延保系统报案。系统自动生成报案信息，并且任务自动流转至承保地省级分公司理赔技师。三 报案记录通赔流程描述报案记

43、录工作主要有以下几项内容：查询出险车辆的承保信息；询问出险车辆的故障现象；生成相应的报案记录。（一）查询承保信息根据报案人提供的保险单号、车架号（VIN码）、车牌号码或延保服务凭证号，查询出险车辆的承保信息。特别注意保险期间和责任限额。（二）询问故障情况主要询问以下信息：1.报案信息：报案人姓名、报案人联系方式；车辆使用人姓名、车辆使用人联系方式；报案日期、报案时间；车辆使用人首次发现车辆出现故障的时间、出险时车辆里程读数、故障描述等。当通过电话方式报案时，接报案人员应详细准确记录报案人对车辆故障的描述。2.保单信息：（1）车辆信息：车架号、车牌号、原厂保修期限；（2）延保信息：保修部件范围、

44、延长保修期限；（3）保险信息：保险期间、责任限额、特别约定。确认报案人提供的保单信息与此次报案系统带出的保单信息是否一致。（三）生成报案记录根据承保信息生成报案记录。（四）告知被保险人索赔程序及相关注意事项提供出险车辆完整的保养和维修记录等。四 报案注销对于被保险人报错案、被保险人重复报案、不属于投保险别或险种出险、被保险人主动放弃索赔等已报案但未立案案件，应做报案注销处理。系统操作页面流转图通赔流程描述第二节 调度 通赔中，承保地省级分公司理赔技师查看接报案信息或索赔信息后，判断车辆故障时间以及故障件是否在延保责任范围内，若车辆不在延保责任范围内，可进行报案注销；若故障时间和故障件均在延保责

45、任范围内，并有可能属于延长保修责任，则将任务转至处理地省级分公司理赔技师。 处理地省级分公司理赔技师查看任务后，根据案件类型判断是否需要TPA处理、是否需要被保险人上传资料、是否需要现场查勘。通赔流程描述一、判断是否需要TPA处理二、判断是否需要被保险人上传资料根据保单信息、承保协议的内容及案件情形判断是否需要被保险人上传资料。上传的资料为车主及故障车辆资料（拆检前），包括：1.机动车延长保修服务合同复印件或照片；2.行驶证复印件或照片；3.里程表读数；4.完整的保养和维修记录；5.整车照，应反映故障车辆的车牌号；6.车架号的清晰照片。根据保单信息和承保协议的内容判断是否需要TPA处理：1.如

46、需TPA处理，调度任务至TPA，由TPA上传资料并完成查勘任务；2.如不需TPA处理，由我司自主理赔。三、系统操作页面流转图系统操作页面流转图通赔流程描述第三节 查勘和定损通赔中，处理地省级分公司理赔技师根据赔案类型判断是否需要现场查勘。如需现场查勘，将查勘任务通过系统提交至处理地地市级公司理赔查勘人员，完成现场查勘任务并收集资料。一、判断是否需要现场查勘（一）满足以下条件之一的案件，必须去现场查勘定损：1.保险责任期间内首次报案的案件；2.保单项下同一车辆累计索赔次数三次（含）以上；3.估损金额超过3000元；4.涉及以下总成部件的，具体包括： 发动机、变速箱、转向器、分动箱、驱动桥和车身总

47、成。5.报案信息里不能准确反应车辆故障信息的，技师认为需要去现场查勘的索赔案件。（二）如不需现场查勘，则由处理地省级分公司理赔技师自行完成查勘定损和单证收集任务的处理，授权修理厂拆检故障车辆并在一个工作日内上传车辆拆检过程的照片，相关资料和要求如下：1.仪表故障码一张;2.检测电脑数据一张;3.对故障部位处进行清晰地拍照;4.对故障配件的编号进行清晰地拍照，新旧配件各一张;同时对发动机号、变速箱号清晰拍照5.将维修记录信息进行拍照；以上所有拍摄的照片都需显示拍摄日期。6.故障描述及原因车辆故障描述和故障原因要清晰准确。7.维修方案；包括检修项目、修理项目和换件项目等内容的明细。通赔流程描述第三

48、节 查勘和定损二、 现场查勘工作职能（一）接到现场查勘定损通知后，服从处理地省级分公司理赔技师的调度，及时赴现场资料收集，完成查勘定损任务处理。（二）收集故障相关的报案人信息、查验出险车辆信息、延保信息、保单信息和历史出险记录。（三）初步判断保险责任，缮制查勘记录；可疑案件应做好当事人询问笔录。（四）指导被保险人填写索赔申请书，并告知被保险人后续理赔流程。（五）对于明显不属于保险责任或被保险人同意注销的案件，对保险责任有争议的或被保险人不同意注销的，应在查勘记录中详细记录，并提出建议。（六）确定车辆故障情况，对故障部位进行拍照并在系统中对故障进行详细描述。通赔流程描述第三节 查勘和定损二、 现

49、场查勘工作职能1.疑难案件分争议案件和疑点案件两种情况。（1）争议案件指保险人和被保险人对条款理解有异议或责任认定有争议的案件，在实际操作中应采用集体讨论研究、聘请专家论证和向上级公司请示等方式解决，保证案件妥善处理。（2）疑点案件指赔案要素不完全或理赔过程中存在疑点的赔案。2.疑难案件调查采取三种方式：（1）在查勘和定损过程中发现的有疑点的案件由查勘和定损人员进行调查并做好笔录，在查勘记录上详细说明并报理赔中心负责人，对确定不属于保险责任的，按照拒赔案件处理流程办理。（2）在赔案制作和审批过程中发现有疑点的案件由理赔中心专职调查人员进行调查。调查结束后，整理调查资料，写出疑难案件调查报告，一

50、并报至理赔中心。对确定属于保险责任的，应将调查报告并入案卷；对确定不属于保险责任的，按照拒赔案件处理流程办理，建立疑难案件调查登记簿登记结案。（3）骗赔、错赔案件和虚假赔案由专属部门、人员或聘请调查公司负责进行调查。调查结束后，向理赔中心移交调查资料和疑难案件调查报告。对确定骗赔、错赔案件和虚假赔案的，报理赔追偿岗追回赔款。自赔流程描述第三节 查勘和定损三、查勘的工作要点和技巧通赔流程描述（一）查勘前的准备1.阅读报案记录（1）车主和车辆信息车主名称、联系电话、车牌号、车架号、原厂保修期限。（2）保单信息被保险人名称、联系人电话、保险期间、责任限额；保修部件范围、延长保修期限。（3）报案信息在

51、记录报案信息时，应记录故障时间、故障时车辆的里程表读数、详细记录车辆的故障现象。此外，应及时了解主机厂技术通讯。 第三节 查勘和定损三、查勘的工作要点和技巧通赔流程描述2.了解损失情况，查询历史车险或车延保出险记录 损失所对应的保修部件范围及赔付限额；历史车险或车延保出险记录是否有损失情况类似的可疑案件。查询车辆历史出险记录，有利于查勘定损时对可能存在道德风险和重复索赔的案件进行重点跟踪。（1）对报案间距较短的历史信息进行查阅，了解历史故障情况，为查勘定损提供参照；（2）查阅车辆近期注销或拒赔案件信息，严防虚假案件；（3）通过核对车辆原厂配置型号和判断故障件新旧程度，核实故障件是否属于该车辆原

52、厂配置的。3.了解车辆是否存在加装、改装。4.携带查勘定损资料及工具 为有利于准确有效地查勘，查勘人员出发去现场前应该携带必要的相关资料和查勘工具。（1）资料部分。索赔申请书、现场查勘记录、询问笔录、事故车辆损失确认书等。 （2）工具。笔记本电脑、数码相机、卷尺、砂纸、笔、记录本等。（二）现场查勘1.初步判断保险责任期间查勘定损员应根据保单和车辆完整的定期保养记录，判断此次故障是否在保险责任期间内，对于故障时间接近保险责任起止时间的案件，要做出标记，重点核实。具体判断方法为：第三节 查勘和定损 根据车辆完整的保养记录，核查和推测出原厂保修结束的时间，根据该时间之后最近的一次保养（以下简称“该保

53、养”）的时间和里程数作为保险责任起始时刻，以此得出保险责任终止的时间或里程（二者以先到者为准），但保险责任开始时间不得晚于原厂保修期间对应的结束时间和里程，且保险责任结束时间不得晚于保险期间对应的结束时间和里程。 如：某品牌的车辆，原厂保修为2年或6万公里，于2012年1月3日购买新车并购买了车延保产品，延保为1年或3万公里（二者以先到者为准），那么，原厂保修期限为2014年1月2日或6万公里（二者以先到者为准），保险期间结束时间为2015年1月1日或9万公里（二者以先到者为准），因此，保险责任开始时间最晚为2014年1月1日或6万公里，保险责任结束时间最晚为2015年1月1日或9万公里（二者

54、以先到者为准）。 根据第一次报案时间点的不同，存在着如下两种可能： 第一、第一次报案时间在在原厂保修结束之后，“该保养”之前，那么保险责任开始时间就从该次报案时间和里程数开始计算，但保险责任开始时间不得晚于原厂保修期间对应的结束时间和里程。 第二、第一次报案时间在“该保养”之后，那么保险责任开始时间就从“该保养”对应的时间和里程数开始计算，但保险责任开始时间不得晚于原厂保修期间对应的结束时间和里程。 根据上面的方法就可以确定保险责任开始的时间和里程，然后加上延保计划对应的时间和里程，即为保险责任结束时间或里程，但保险责任结束时间或里程不得晚于保险期间结束时间或里程。 对于超出保险责任期限，明显

55、不属于保险责任的情况，应收集好相关证据，向被保险人明确说明，并建议被保险人做报案注销。若双方未达成一致的，应在查勘记录中注明问题和情况。三、查勘的工作要点和技巧通赔流程描述第三节 查勘和定损2.查验车辆信息（1）确认车辆信息车架号、车牌号、厂牌型号、原厂保修情况等信息，并与保险单、延保服务凭证以及行驶证所载内容进行核对，确认是否就是被延保车辆。（2）确认延保信息保修部件范围、延长保修期限。（3）确认保险信息保险责任期间、责任限额、特别约定。（4）记录车辆的里程表读数（5）收集车辆完整的定期保养记录3.初步判断保险责任 应结合承保和查勘情况，判断故障是否属于保险责任（包括保险责任期间和保障范围）

56、，对是否立案提出建议。对不属于保险责任或存在条款列明的责任免除的情形的，应收集好相关证据，并在查勘记录中注明。暂时不能对保险责任进行判断的，应在查勘记录中写明理由。（1）结合车辆保养清单，核实本次故障是否与保养有关；（2）结合车辆维修清单，查询故障件是否在本次故障前维修更换过，故障件是否还在原厂保修责任范围内；（3）区分故障与非故障的区别，非故障包括事故损失、自然损耗、人为破坏等，涉及电器设备需要更换的，需拆解后确认无水浸无生锈发霉无烧灼的痕迹；（4）核实车辆使用人在车辆已经发生故障的情况下，是否继续行驶，导致故障或损失扩大，以及车辆使用人在车辆已经发生故障的情况下，不及时（24小时内）向经销

57、商报修，导致故障或损失扩大。三、查勘的工作要点和技巧通赔流程描述第三节 查勘和定损4.缮制查勘记录（1）根据查勘情况填写查勘记录，并让报案人签字确认。（2）查勘记录规范要素要求：车主或者使用人；发现故障的时间和地点；故障现象和部位；到达经销商的时间；故障时车辆里程表读数；初步判定保险责任（包括保险责任期间和保障范围）。（3）疑难案件，应在询问当事人（包括被保险人、车主或车辆使用人）后，在机动车延长保修责任保险故障车辆查勘询问笔录中记录，并由当事人签字确认。5.拍摄和上传车辆的照片（1）对车辆进行整车拍照，应反映车辆的车牌号；（2）对车架号进行清晰地拍照；（3）对车辆的里程表进行拍照，准确记录里

58、程读数和确认真实性，必要时要对里程表连接情况进行拍照；（4）机动车延保服务合同复印件；（5）拍摄故障车辆的行驶证；（6）将完整的定期保养记录进行清晰地拍照；（7）将维修记录信息进行清晰地拍照；（8）仪表故障码一张；检测电脑数据一张；（9）对故障部位和故障零部件进行清晰地拍照。对故障部位进行拍照，要求配件仍在车上（拆解前），且照片要反映出故障部位在车辆的方位。三、查勘的工作要点和技巧通赔流程描述第三节 查勘和定损6.初步判断故障原因初步判断故障原因和故障部件。7.拆检故障车辆，对故障部位、故障零配件及编码进行清晰地拍照，并提供新旧零配件照片各一张。对照片进行上传结合拍照、音频、视频等方式，对拆检

59、过程和方法做详细记录。三、查勘的工作要点和技巧总结：故障现象要重现、车辆信息要祥记、原因要判断、拆检要分析通赔流程描述第三节 查勘和定损四、定损的工作职能及要点（一）判断车辆故障是否属于保险责任 根据被保险人上传的资料、查勘员对车辆故障的查勘记录、查勘员对车辆故障是否属于保险责任的初步判断，处理地省级分公司理赔技师做出车辆故障是否属于保险责任的判断。（二）确定故障原因和故障部位，并制作定损单 1.故障车辆定损基本原则。修理范围仅限于车辆在正常使用过程中发生延保合同约定的保修范围内的故障而造成的损失；能修理的零部件，尽量修复，不要随意更换新的零部件；能局部修复的不能扩大到整体修复；能更换零部件的

60、不能更换总成件；根据修复工艺难易程度，参照当地工时费用水平，准确确定工时费用；准确掌握汽车零配件价格。 2.确定故障车辆的损失项目。注意在定损项目中剔除车辆标准配置以外的新增设备损失；区分故障损失与非故障损失的区别；剔除保险条款中的除外责任所对应的损失（比如厂家召回造成的故障损失等）；对于再次报修的部件，若仍在上次报修后的厂家质保期内，则再次报修应予以剔除。 3.与被保险人协商确定修理方案，包括换件项目、修理项目、检修项目。对需要询价、报价的零部件向报价岗询价、报价。根据承保时的协议价格，与被保险人协商确定工时费。 4.选定更换零部件项目和价格。能够使用系统点选的配件项目和价格，系统点选后提交