高危、易混淆药品药品管理督导检查记录

1、职能部门监管及持续改进记录表职能部门：督导科室：督查内容1.高危、易混淆药品是否按规定储备齐全2.高危、易混淆药品 是否单独存放3.高危、易混淆药品标识是否完整、清晰和醒目 4.定期检查维护，检查记录是否完善5.包装盒上是否标明：“左 进右出”并执行6.高危、易混淆药品调剂或配制是否执行双人 复核和查对制度7.高危、易混淆药品专人负责日常管理工作是 否合格8.高危、易混淆药品是否专柜加锁督查反馈存在问题.科室无高危药品管理制度和用药操作规程.对各级护理人员在进行有关高危药品相关知识培训方面重视 不够。专科知识培训方面有关高危药品使用、管理、注意事项以 及使用不当给病人造成的伤害等方面知识培训、

2、学习资料很少。.部分科室对高危药品的管理没有引起足够的重视,常用高危药 品如10%氯化钾、10%氯化钠、氯化钙与其他普通注射剂放在同一 药柜里，无专门存放区域,同时还有散支药品任意摆放，基数过 大,无专人管理,尤以10%氯化钾为甚。.在高危药品使用过程中不够规范，如10%氯化钾某病人只需用 7mL,剩余3mL护士吸好放在治疗盘内，由于需加药液很多,在忙乱 中有可能会拿错,存在安全隐患。胰岛素开启后没有写上开启使 用时间，抽吸后瓶塞上不注意用无菌纱布覆盖。大部分科室护士 用普通50mL注射器和普通延长管用黑色塑料纸包上代替避光注 射和延长管。整改意见.加强护理人员培训：明确高危药品的定义、高危药

3、品种类，并 采取一些有效措施对护理人员进行高危药品相关知识和操作技 能的培训I,确保高危药品安全使用和安全管理。采取多种形式的 培训方法:病区护士长通过晨会提问，加强记忆。通过一级、二级 护理监控，以引起重视。病区、大科、护理部进行临床用药安全 及护理风险意识讲座。请经验丰富的临床医生、药师讲课，通过 多种形式的培训I,使护理人员提高了护理风险的防范意识,及时 发现并处理用药缺陷，有效地调动护理人员积极主动参与高危药 品的安全管理。.完善高危药品的管理制度和用药操作规程：各病区健全高危药 品管理制度和用药操作规程、用药后的观察制度和程序,规范高 危药品的管理，护士知晓并能执行，由病区质控员、病

4、区护士长负 责,认真履行职责,确保安全管理和操作有效的落实到位。化疗药 物配制安全规范:配制化疗药物时必须戴双层手套、口罩。加药 前必须再次经另外一人查对。抽吸药液时避免针头碰到安甑的边 缘或颈部。安瓶、小药瓶放进塑料袋内，扎紧袋口后弃掉。胰岛 素作为一种生物制剂,在使用中必须恰当保存,应保存在28冰箱 冷藏室中，胰岛素不能放在冰箱冷冻室中，冷冻结冰的胰岛素不 能再解冻使用。第一次开启使用后注明开启日期和时间,在药效 使用期内30do硝普钠应用规范:硝普钠化学性质不稳定，易失效。 使用时应用避光注射器和延长管，降压迅速易发生低血压,应严 密监测。.提高高危药品用药安全：认真执行病房小药柜管理制

5、度，规范 药品的有效使用。高危药品应单独放置,有明显标记,高危药品标 签均用红色字体，旁边贴上红色三角形叹号，以警示。药品标签字 要清晰，药物定期清点,药品无混浊、无变质、无过期。严格执行 处方药,遵医嘱用药查对程序,在使用高危药物时应向病人及家 属告知潜在危险。高危药品不得混合放置,胰岛素放置在冰箱内 固定位置保存,也用红色警示标志。化疗药物由专人配制,严格按 医嘱准确配药、给药。.每月定期或随机检查1次,对存在的问题,现场反馈,能整改的 立即整改,暂时不能整改的限期整改,并追踪落实情况，以确保高 危药品的安全管理和使用。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月 日科室整改措施：科主

6、任签名：整改日期： 年 月 日整改落实及追护士基本了解掌握高危药品的定义、管理和操作规范，护士对高 踪效果评价 危药品的知晓率提高。追踪日期：年月日追踪人：科室签收:|医务科:年月日年 月日职能部门监管及持续改进记录表职能部门：督导科室：督查内容1.高危、易混淆药品是否按规定储备齐全2.高危、易混淆药品 是否单独存放3.高危、易混淆药品标识是否完整、清晰和醒目 4.定期检查维护，检查记录是否完善5.包装盒上是否标明：“左 进右出”并执行6.高危、易混淆药品调剂或配制是否执行双人 复核和查对制度7.高危、易混淆药品专人负责日常管理工作是 否合格8.高危、易混淆药品是否专柜加锁督查反馈存在问题.备

7、用药中的普通药品与高危药品混杂。除10%氯化钾、10%氯化 钠有明确高危药品标识、单独存放外;其他药均放在同一抽屉内。 针盒上无高危药品标识，对临床护士安全用药时没起到事先警示 作用。.病区护士长重视对10%氯化钾、10%氯化钠药品的风险管理，而 对其他高危药品管理重视程度不高对药品质量检查中出现的问 题未做进一步剖析。.护士缺乏高危药品相关知识,警惕性不高,抗护理风险能力弱。.医生下达高危药品口头医嘱不严谨，随意扩大使用范围，护士 注射前不能再次与下达口头医嘱医生核对用药医嘱。整改意见.规范放置:根据目录将高危药品从普通备用药中分离出来，统 一放置,并在专用抽屉外贴上醒目警示标识,提高风险意

8、识。.完善流程、制度:修订领药-储存流程，避免高危药品未及时放 入专用抽屉内保管。制定用药风险预警流程,提高对高危药品识别、处理、安全用药能力。3.根据各科高危药品目录,补充、完善高危药品使用流程及用药 观察制度,提高工作效率，使护士有章可循,尤其为年轻护士或新 入本科室的护士用药安全提供有效保障。补充细化口头医嘱实施 要求,确保医护之间有效沟通。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日整改落实及追踪效果评价对高危药品实施强化管理后，提高了高危药品护理管理质量,提 高了护士对高危药品识别、处理、用药观察等安全用药能力，提 高了护士抗护理风

9、险的管理能力。追踪日期：年月曰 追踪人：科室签收：年月曰医务科：年 月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表职能部门：督导科室：医院感染督查内容1.高危、易混淆药品是否按规定储备齐全2.高危、易混淆药品 是否单独存放3.高危、易混淆药品标识是否完整、清晰和醒目 4.定期检查维护，检查记录是否完善5.包装盒上是否标明：“左 进右出”并执行6.高危、易混淆药品调剂或配制是否执行双人 复核和查对制度7.高危、易混淆药品专人负责日常管理工作是 否合格8.高危、易混淆药品是否专柜加锁督查反馈存在问题1、科室备用药品无过期、变质情况，记录详细，标识清楚，存 放环境尚

10、可。2、科室的特殊药品（主要是麻醉药品和精神药品）实行“五专” 管理，有专人、专柜加锁、专用帐本、专用处方、专册登记。3、特殊药品使用指征合理，记录清楚。整改意见1、科室“药品质量督查小组”认真履行职责，加强药品质量督 查，保证用药安全。2、认真执行国家麻醉药品、精神药品管理规章制度，加强科室 对麻醉药品、精神药品的管理，按“五专”要求不断完善。3、各位医护人员在临床工作过程中，严格执行查对制度，确保 用药安全。4、加强“特殊药品管理相关知识”培训，不断提高科室医护人 员对特殊药品的认识和规范使用。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日科室整改措施：经过科室加强学习，积极整改，现已

11、取得较好效果。科主任签名:整改日期：年 月日整改落实及追踪效果评价追踪日期：年月日追踪人：科室签收：年月日医务科：年 月日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表职能部门：督导科室：医院感染督查内容1.高危、易混淆药品是否按规定储备齐全2.高危、易混淆药品 是否单独存放3.高危、易混淆药品标识是否完整、清晰和醒目 4.定期检查维护，检查记录是否完善5.包装盒上是否标明：“左 进右出”并执行6.高危、易混淆药品调剂或配制是否执行双人 复核和查对制度7.高危、易混淆药品专人负责日常管理工作是 否合格8.高危、易混淆药品是否专柜加锁督 查 反 馈存在问题.,药剂人

12、员非专业化，护理人员年轻化，专业知识薄弱，对各 种药物名称、性质、作用、外包装了解不多，掌握不全面，查对 药名时，首尾不能相顾，只看前半部分或只看后半部分，造成药 名查对失误。.护理人员给药风险意识培训不足，对各种护理制度及措施执行 不到位，未认真按照操作规程、查对制度给药，导致看错药名、 剂量、剂型。.处理医嘱护理人员责任心不强，专业技术水平不高，未能发现 医嘱问题，盲目转抄，造成给药错误。.护理工作繁琐，干扰多，易导致护士习惯性用药或认为前期流 程正确，忽视再次进行核对环节，从而将药名、剂量、剂型相混 或给药途径错误。.护士领药、摆药时，注意力不集中，造成视觉差错，将药品名 称、包装、颜色

13、相同、字迹相近、同药异名、异药同名、一药多 名或多剂型药品相混，出现领错药、摆错药。整改意见.加强低年资护士新入科护士安全用药培训，提高护理人员严格 遵守安全用药自觉性，掌握常用药物适应症、禁忌症、剂量、剂 型，常规用量和药物不良反应等，评估安全用药能力。.健全相似药品安全管理制度，规范药品限制区域排位储备，不 同的品种、外观相似、读音相似等易导致混淆差错的药品，制定 药品系列清单，分类定位存放，设置识别标识，不得凭感官印象 随意摆放、领药、给药，避免混淆差错发生的概率。.加强相似药品安全管理，结合病情特点，筛选科内常见相似药 品品种，找出相似药品使用中的安全隐患，培训护理人员及药剂 人员，掌

14、握易混淆药品的鉴别知识，纠正各环节中可能出现的混 淆差错。.规范相似药品使用流程，规范药房和护士之间药品交接，要求 分类存放，摆药护士在相似药品外包装与内包装及输液卡上用红 线标识，双人查对无误后签名，给药时严格执行三查八对一注意， 观察用药反应。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日整改落实及追踪效果评价护理人员、药剂人员对相似药品认知能力进一步提高，护士知晓 率上升。追踪日期：年月曰追踪人：科室签收：年月曰医务科：年 月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表职能部门：督导科室：医院感染督查内容

15、1.高危、易混淆药品是否按规定储备齐全2.高危、易混淆药品 是否单独存放3.高危、易混淆药品标识是否完整、清晰和醒目 4.定期检查维护，检查记录是否完善5.包装盒上是否标明：“左 进右出”并执行6.高危、易混淆药品调剂或配制是否执行双人 复核和查对制度7.高危、易混淆药品专人负责日常管理工作是 否合格8.高危、易混淆药品是否专柜加锁督查反馈存在问题.药房部分易混淆药品未设置易混淆标识。.高危药品没有单独存放；.部分科室各种陈旧警示标志未及时更换；.病区药品管理责任人检查记录有内容漏项和漏签名现象。整改意见.全院临床科室存放的高危药品单独存放，并统一警示标志，提 醒相关医务人员注意。.加大检查力

16、度，规范各种使用登记本的书写，确保详细、完整、 及时记录。3.督促调剂室加强易混淆药品、多批号品种效期管理，规范设置 警示标志，提醒调剂人员注意。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日整改落实及追踪效果评价追踪日期：年月 日追踪人：科室签收：年月日医务科：年 月 日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表职能部门：督导科室：医院感染督查内容1.高危、易混淆药品是否按规定储备齐全2.高危、易混淆药品 是否单独存放3.高危、易混淆药品标识是否完整、清晰和醒目 4.定期检查维护，检查记录是否完善5.包装盒上

17、是否标明：“左 进右出”并执行6.高危、易混淆药品调剂或配制是否执行双人 复核和查对制度7.高危、易混淆药品专人负责日常管理工作是 否合格8.高危、易混淆药品是否专柜加锁督查反馈存在问题.部分护士对临床高危药品的正确用法、性质、不良反应及注意 事项等不熟悉，不能正确执行医嘱或执行医嘱错误。.查对制度不严格：个别护士对高危药品的查对意识差，未能认 真坚持双人核对或三人核对制度，有时因临床工作繁忙等原因真 正的执行者并未参与核对。.高危药品清点交接班制度不落实：交接班时不认真清点高危药 品，忙于登记，疏忽清点。.高危药品月盘点效期制度坚持不好：由于许多高危药品无原包 装瓶（盒），特别是批号、效期缺

18、失，影响病区对高危药品的整 理储存和使用，使得许多散装高危药品的管理成了 “灯下黑”。.储放警示标示不明显：些临床科室未真正建立入科高危药品 登记制度，未按药品的品名、规格、批号、有效期等分类放置并 设立效期警示标示，使得临床护士在使用中操作漏洞和随意性较 大。.职能科室质量监控体系不健全：质量管理制度不够完善，监督监控制度不力，管理预见性差，未能对临床高危药品做到心中有 数。整改意见.加强护士执业道德教育和岗前培训：树立全员参与高危药品管 理的意识，切实加强护士的工作责任心和职业道德教育。病区收 集各种高危药品使用说明书，建立药物说明手册，对护士进行规 范化岗前培训，努力提高服务技能。.严格

19、执行“三查九对”制度：“三查”是指各项治疗操作前、 中、后查对；“九对”是指在用药及操作前认真核对患者的床号、 姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间、批号、效期，有效预防 差错事故的发生。.严格交接班制度：每班护士都应对病区高危药品做到心中有 数，严格班班清点，并有检查记录，建立药品管理责任制，使责 任落实到人。.建立月盘点及“三色标识”制度：护士每月对高危药品特别是 散装零摆的高危药品进行认真的清点与盘查，设立效期预警提示 标记。做法是用红、黄、绿三种色卡纸依照药物包装大小剪成纸 条，垫于盒内，红色表示效期在1个月内，黄色表示效期在3个 月以内，绿色表示效期在3个月以上。使用时，先用近效期的，

20、 再用远效期的，杜绝药品浪费，保证用药安全。.建立“设障管理”制度：做法是突出目视管理来刺激视觉、提 高警惕，实行药物储放禁忌证标示”和“注意事项标示”等。如：10%氯化钾溶液，我们在外包装盒上用红色标示“严禁静推、 注意浓度及尿量”；20%甘露醇标示“注意速度，避免外渗”； 高渗氯化钠溶液标示“肺水肿病人禁用”等。这样，有效减少和 杜绝了护理差错事故的发生。6.建立有效的质量监控体系：药品质量监控小组负责做好临床高 危药品使用风险鉴别、评估、控制、检查，定期总结；做好质量 剖析，解决关键问题，强化风险意识，抓好长效管理。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日科室整改措施：科主任签

21、名：整改日期：年 月 日整改落实及追踪效果评价通过对临床高危药品实行规范化管理，相关管理制度的逐步建立完善，将不安全因素降到了最低。追踪日期：年月日追踪人：科室签收：年月日医务科：年 月日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表职能部门：督导科室：医院感染督查内容1.高危、易混淆药品是否按规定储备齐全2.高危、易混淆药品 是否单独存放3.高危、易混淆药品标识是否完整、清晰和醒目 4.定期检查维护，检查记录是否完善5.包装盒上是否标明：“左 进右出”并执行6.高危、易混淆药品调剂或配制是否执行双人 复核和查对制度7.高危、易混淆药品专人负责日常管理工作是 否合

22、格8.高危、易混淆药品是否专柜加锁督查反馈存在问题.药品放置不规范、归属不清、混装同种药品相同毫升但不同规格的药品混装在同一个格子里，没 有明显的提示，容易导致因剂量不符而影响抢救和治疗。药品 未用原装盒，不同批号的药品放于同一格子内，使用时容易引起 不良反映。片剂药品在不断补充的过程中，出现不同规格、不 同剂量、不同颜色的混装在同一药瓶中，使护士在使用时感觉不 安全。.药品标识不清口服片剂药品散装，未用原装盒，新旧混装，效期混乱；且未 标明失效期。药品柜标识模糊，难辨认，护理人员凭记忆拿取 药品使用。柜内药品与标签不符。.过期药品未及时清除在临床使用药物的过程中，由于每天使用、补充频繁，多个

23、批号 非原包装的同种药物混放，取用时很难判断，未做到先领先用； 大输液未遵循“左进右出”的原则；从而无法保证用药安全。.未按要求储存、保管特殊药品胰岛素、人血白蛋白等特殊药品未放置于冰箱内保存，将会缩 短有效期。遇光会产生氧化作用的药物如维生素C、九维他、 氨茶碱、维生素K1等，未按要求避光（未用原装盒）。.抢救车内药品配备不合理急救药品虽然按不同种类分别放置，但经常是脱离原包装散在存 放，无法按药物有效期的先后顺序使用，且基数不合理，有的长 期不用，容易导致过期；而有的使用量过大，不够用，使某些治 疗不能按时执行。整改意见.合理协商：护理部、器械科共同协商，同一类药品的采购以一 种为宜，且不

24、要频繁更换，同一类的药物尽量用一种名称、剂型、 剂量。避免不同批号混在一起，使用时拿错批次。.建立病区用药管理制度：严格药品存放，相同规格和批号的药 品放在一起，防止混装，主班护士负责领药，并每天核对基数， 并将先领药物列出，避免造成药品积压，出现过期现象。.标签醒目、标识清楚：药柜保持清洁整齐，标签醒目，特殊药 品（如氯化钾等）要有特殊标志，药品外观相类似的，应放置于 不同抽屉，并有醒目标记，以减少环节差错。.建立病区备用药品管理制度：加强制度管理，病区药品指定专 人负责，定期清点、检查药品的有效期，防止积压、变质，如发 现有沉淀、变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报医院 相关部门处理

25、。随时调整药品数量和品种，定出常用药品基数，并进行登记，护士每天对药品数量进行交接检查，做到班班交接， 使用时坚持“近期先用、先进先用”的原则，以确保药品在效期 内使用。定专人管理，每周检查一次，对于过期、字迹不清等药 品按劣质药品处理，集中销毁，对需要冷藏、避光保存的药品要 严格按要求存放，需避光的药品尽量使用原包装盒或使用深色遮 光纸遮光。5.建立药品不良事件报告制度，发现问题及时上报。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日整改落实及追踪效果评价各科药品存放合理，标识清楚，无过期、失效及变质药品，护士 取用药品安全、快捷，避免因用药引起的差错及事故隐患，确保 患者用药安全、有效、及时，减少药物造成的护理问题，全面提 高护理质量。追踪日期：年月日追踪人：科室签收：年月日医务科：年 月日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表督查内容1.高危、易混淆药品是否按规定储备齐全2.高危、易混淆药品 是否单独存放3.高危、易混淆药品标识是否完整、清晰和醒目 4.定期检查维护，检查记录是否完善5.包装盒上是否标明：“左 进右出”并执行6.高危、易混淆药品调剂或配制是否执行双人 复核和查对制度7.高危、易混淆药品专人负责日常管理工作是 否合格8.高危、易