血府逐瘀汤729课件

1、血府逐瘀汤2016.08一、方源清王清任医林改错医林改错上下两卷。王清任“访验四十二年，方得的确，绘成全图”，感叹：“著书不明脏腑，岂不是痴人说梦？治病不明脏腑，何异于盲子夜行？”医林改错知非子序云：“上卷著五十种血瘀之症，以三方治之；下卷论半身不遂，以一方治之，并审出未病以前四十种气虚之形症，非细心何能至此！”一、方源血府逐瘀汤清王清任医林改错卷上 血府即人胸下膈膜一片，其薄如纸，最为坚实，前长与心口凹处齐，从两胁至腰上，顺长加坡，前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府。一、方源 惟血府之血，瘀而不活，最难分别。后半日发烧，前半夜更甚，后半夜轻，前半日不烧，此是血府血瘀。血瘀之轻

2、者，不分四段，惟日落前后烧两时，再轻者，或烧一时，此内烧兼身热而言。 立通窍活血汤，治头面四肢、周身血管血瘀之症；立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之症；立膈下逐瘀汤，治肚腹血瘀之症。 补阳还五汤，治半身不遂，口眼歪斜。 少腹逐瘀汤，治少腹积块疼痛，种子如神。 身痛逐瘀汤，治痹症有瘀血（冰成风寒已散）。通窍活血汤：顶焦颅腔身痛逐瘀汤：周身神经及血管、髓系血府逐瘀汤：上焦胸腔心系、肺系膈下逐瘀汤：中焦肝系、胃系少腹逐瘀汤：下焦衍系、溲系四焦八系说二、组成当归三钱 生地三钱 桃仁四钱红花三钱枳壳二钱 赤芍二钱 柴胡一钱甘草一钱桔梗一钱半川芎一钱半牛膝三钱 明清： 1斤596.8g 1两37.3g 1钱3

3、.73g 1分0.373g 1厘0.0373g 1毫0.00373g【用法】水煎服。【功用】活血化瘀，行气止痛 “疏其气血，令其调达，而致和平。”【原书方歌】血府当归生地桃，红花甘草壳赤芍，柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作劳。二、组成附方：通窍活血汤赤芍、川芎各3g, 桃仁(研泥)、红花各9g，老葱(切碎)3根，鲜姜(切碎)9g，红枣(去核)5g，麝香(绢包，五厘)0.15g，黄酒250g。附方：膈下逐瘀汤灵脂(炒)、川芎、丹皮、赤芍、乌药各6g，当归、桃仁(研泥)、红花、甘草各9g，延胡索3g， 香附、枳壳各4.5g。附方：少腹逐瘀汤小茴香(炒)1.5g，干姜(炒)、官桂、延胡索各3g，没药、川

4、芎、赤芍、灵脂(炒)各6g，当归、蒲黄各9g。二、组成 附方：身痛逐瘀汤秦艽、羌活、香附各3g，川芎、甘草、没药、灵脂(炒)、地龙(去土)各6g，牛膝、桃仁、红花、当归各9g。 附方：补阳还五汤黄芪(生)120g，当归尾6g，赤芍5g，地龙(去土)、川芎、红花、桃仁各3g。附方：复原活血汤李东垣医学发明柴胡 桃仁各15g，栝楼根 当归各9g，红花 甘草 穿山甲(炮)各6g，大黄18g 三、主治医林改错血府逐瘀汤所治之症目（十九项）：头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热(名曰灯笼病)、暓闷、急躁、夜睡梦多、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕

5、、晚发一阵热方剂学连建伟主编，2005年10月第1版： 胸中血瘀证。胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺有定处，舌质黯红，或舌边有瘀斑，或舌面有瘀点，唇黯或两目黯黑，脉涩或弦紧。 此外，亦可用治呃逆日久不止，饮水即呛，干呕，内热瞀闷，心悸怔忡，失眠，急躁易怒，入暮潮热等因瘀血所致的病证。四、方解1、病因病机：本方主治诸症皆为瘀血内阻胸部，气机郁滞所致。即王清任所称“胸中血府血瘀”之证。胸中血府血瘀（气机郁滞）邪阻胸中，清阳不升胸痹，头痛血瘀气滞急躁易怒肝胃不和胃气上逆呃逆，干呕瘀久化热犯胃 呃逆、干呕瘀热入暮潮热扰心 心烦瘀阻气机心失所养 心悸、失眠舌暗红、边有瘀点瘀斑，脉涩四、方解2、方解1：君 桃

6、仁 破血行滞而润燥 红花 活血祛瘀以止痛臣 川芎 活血化瘀 赤芍 活血化瘀、凉血 牛膝 活血，引瘀血下行佐1 当归 活血养血，祛瘀不伤正 生地 清热凉血，滋阴养血佐2 桔梗 升：开宣肺气，载药上行 枳壳 降：胸、脘、腹之气 柴胡 疏理肝气，和枳壳相配，调整气机、肝脾兼顾使 甘草 养胃气，安定中气，配合芍药止胸痛四、方解2、方解2：血府逐瘀汤=四逆散+桃红四物汤+桔梗+牛膝四逆散：柴胡类方中具有代表性的一张方子，所以柴胡证与柴胡体质的应用指征亦适用于四逆散，但是四逆散也有自己特异的使用指征：腹痛，多偏于胸胁或两少腹部，疼痛为胀痛。另外日本汉方医家细野氏提出“患四逆散证的人，其性格是内向的，多为消

7、极的，善于担心的，非常注意细节的，神经质性格的人，特别是对自己体内的不调颇为敏感，而且具有向不好方面考虑的性格特征。”桃红四物汤：以祛瘀为核心，辅以养血、行气。方中以强劲的破血之品桃仁、红花为主，力主活血化瘀；以甘温之熟地、当归滋阴补肝、养血调经;芍药养血和营，以增补血之力；川芎活血行气、调畅气血，以助活血之功。全方配伍得当，使瘀血祛、新血生、气机畅，化瘀生新是该方的显著特点。五、配伍意义 活血与行气相伍，既行血分瘀滞，又解气分郁结； 祛瘀与养血同施，则活血而无耗血之虑，行气又无伤 阴之弊； 升降兼顾，既能升达清阳， 又可降泄下行，使气血和调。六、禁忌方中活血祛瘀药较多，非确有瘀血之证，不宜使

8、用；孕妇忌用；七、名医方论1、唐宗海血证论： 王清任著医林改错，论多粗舛（chun），惟治瘀血最长。所立三方，乃治瘀血活套方也。一书中惟此汤歌诀“血化下行不作痨”句颇有见识。凡痨所由成，多是瘀血为害，吾于血症诸门，言之纂祥，并采此语为印证。 去瘀为治血要法。用花蕊石散。令瘀血化水而下顾旧血不去。则新血断然不生。而新血不生。则旧血亦不能自去也。譬诸君子之道不长。则小人之道亦不消。须知瘀血之去。乃新血日生。瘀血无处可留。迫之不得不去。故或化而走小便。或传而入大肠。七、名医方论2、周凤悟实用方剂学： 全方以桃红四物与四逆散（枳壳易枳实）合方，再加桔梗、牛膝而成。桃红四物汤活血祛瘀，四逆散疏肝解郁，加

9、桔梗开胸膈之气（与枳壳、柴胡同用，尤善开胸散结），牛膝引瘀血下行，一升一降，促使气血更易于运行。配合成方，不仅适用于血瘀所致的上述病证，并可作为通治一切气滞血瘀之方。七、名医方论3、血府的认识：王清任： “膈膜以上，满腔皆血，故名血府”。 “血府即人胸下膈膜一片，其薄如纸，最为坚实，前长与心口凹处齐，从两胁至腰上，顺长如坡，前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府。” 内经：素问脉要精微论说：“夫脉者，血之府也。” 灵枢经脉说：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流血先死”，灵枢贼风云：“若有坠堕，恶血在内而不去血气凝结。” 七、名医方论4、血瘀证的认识：王清任： “头痛、胸痛、胸不任

10、物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热(名曰灯笼病)、暓闷、急躁、夜睡梦多、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热。” 邢斌（方证相应）： 血府逐瘀汤证最主要的表现是心理问题(暓闷、急躁、俗言肝气病)和睡眠障碍(夜睡梦多、不眠、夜不安、小儿夜啼)，其次是头痛、胸部不适(胸痛、胸不任物、胸任重物、心跳心忙)。邢斌半日临证半日读书中医诊断学朱文锋主编，新世纪第二版：“血瘀证主要有疼痛、肿块、出血、色脉改变等表现。七、临床运用方剂学连建伟主编，2005年10月第1版： 辨证要点：胸痛，痛有定处，舌黯红或有瘀斑。 加减法：瘀痛入络，加全蝎、山甲、地龙、三稜、

11、莪朮等；气机郁滞较重，加川楝子、香附、青皮等；血瘀经闭、痛经，去桔梗，加香附、益母草、泽兰等；胁下有痞块，属血瘀者，加丹参、郁金、庶虫、水蛭等。 常治疾病：冠心病、风心病、胸部挫伤、肋软骨炎、慢性肝炎、神经官能症、脑震荡后遗症等七、临床运用方证相应邢斌半日临证半日读书：心理问题(暓闷、急躁、俗言肝气病)睡眠障碍(夜睡梦多、不眠、夜不安、小儿夜啼)其次是头痛、胸部不适(胸痛、胸不任物、胸任重物、心跳心忙)面色不华、黄褐斑月经后期甚至闭经、月经色暗、有血块、痛经、经前乳房胀痛等舌、脉并不重要七、临床运用适应病症中国历代名医学术经验荟萃丛书： 神经精神系统病症：如头痛、偏头痛、三叉神经痛、神经衰弱综

12、合征、脑外伤后遗症、脑水肿、脑血管病、癫痫、脑囊虫、脑积水、脑动脉硬化、眩晕、麻痹震颤、精神分裂症等。 心血管系统病症：如冠心病、心绞痛、肺源性心脏病、风湿性心脏病、无脉症、血栓性静脉炎等。 消化系统病症：如溃疡病、慢性肝炎、肝脾肿大、呕吐、呃逆等。 妇产科病症：如原发性痛经、流产后腰痛或出血、产后身痛、月经失调、不孕症、子宫肌瘤、慢性盆腔炎等。 其它：色素沉着、尿血、多汗症、低热、乳房纤维瘤、三叉神经痛、脑瘤、慢性荨麻疹、痒疹、慢性咽炎、盗汗、哮喘、胸壁挫伤、视网膜静脉血栓形成及急性弥漫性血管内凝血等等。八、现代研究1.心脑血管方面：抗血小板聚集，扩张血管 增加缺血器官血流量，抗心肌缺血损伤

13、，改善心功能、抗心律失常，降血脂和抗动脉粥样硬化，改善血液流变学和微循环、抗缺氧2.肝病方面：抗肝纤维化3.外科方面：抗炎、镇痛4.肿瘤方面：调节免疫、抗肿瘤5.情志疾病：改善肝硬化患者失眠、降低卒中患者血浆皮质醇水平、改善焦虑、抑郁参考文献略九、验案十则案一 (邢斌医案) 黄某，女，35岁。1999年12月16日初诊。 主诉：人流后未转经41天。 病史：11月5日行人流术，恶露一周净，经阻41天。目前入睡困难，夜寐梦多，头胀痛，面部发痤疮，口干，胸闷，纳差，少腹隐痛，大便秘结三日一行，四肢欠温，平素心情抑郁。无腰酸乳胀。月经史：14岁初潮，月经周期短则35天，长则50天，常用黄体酮才能转经，

14、经期2天。量少色暗。舌质暗有瘀斑，脉细。 处方：柴胡9g，赤白芍各15g，当归30g，枳壳实各9g，桃红各10g，牛膝12g，桔梗6g，川芎20g，生地15g，炙甘草6g，玫瑰花6g，生麦芽30g，鸡金30g，生山楂30g，生黄芪30g，苁蓉20g，郁李仁15g，6剂。 另予琥珀片1瓶，每晚口服5粒。九、验案十则案一(邢斌医案) 患者服本方1剂即能酣睡。第三天起停用琥珀片，单用汤方。12月23日转经，量少，色暗，2天净。少腹与头已不痛，情绪好转。此后守血府逐瘀汤加减，服至2000年1月24日止。经2月1日电话随访：1月24日转经，量少，2天净。3月4日电话随访：2月25日转经，量少。诸症俱安。

15、 患者12月9口曾请某老中医诊治，辨为冲任失调、寒瘀胞宫、气滞血瘀、络脉不和，治拟行气活血通络。方用桃红四物汤合二仙汤加减，七剂无效，故来我处求治。余断为血府逐瘀汤证，即用此方加味。前医之辨证和用药与余有相似之处，疗效却大相径庭，值得我们深思。 本案用生麦芽、鸡内金、生山楂各30g，除能开胃消食以治其纳差外，尤具深意。张锡纯谓生麦芽“善疏肝气”，鸡内金“通经闭”，生山楂“消瘀血”，施诸本案可谓切中病机。 九、验案十则案二(颜德馨教授医案） 苏某某，男，42岁，2002年1月8日初诊。 主诉：失眠2年余。 病史：因工作压力大，精神紧张引起。曾在外院辗转治疗，诊断为睡眠障碍或抑郁证，服用罗拉、宁心

16、宝、六味地黄丸等药，症状未见好转，每于情志不遂时加甚，自觉十分痛苦。刻下每晚上床后2小时尚无法入眠，甚则彻夜难眠，入睡后易醒，醒后12小时也难以续睡，每晚上睡眠不足2小时，且噩梦纷纭。白天工作受到严重影响，伴有心悸、耳鸣、寡欢抑郁，烦躁易怒，胆怯易惊，纳差，饭后饱胀，便秘，性欲低下。面色晦暗，舌质暗淡红，苔薄白，脉细涩。证属情志内伤，肝失条达，气滞血瘀。治宜疏肝调血，活血祛瘀，养血安神，方用血府逐瘀汤加减。九、验案十则案二(颜德馨教授医案）处方：桃仁12g，红花9g，川芎15g，当归15g，赤芍15g，生地15g，柴胡9g，桔梗9g，枳壳9g，牛膝15g，甘草8g，龟板(先煎)15g，黄连3g

17、。每日1剂，水煎服。嘱停服罗拉等药。1月15日复诊，上方服用7剂后，1小时内即能入睡，醒后易续睡，每晚可睡34小时，已无噩梦，抑郁烦躁不明显，仍胆怯，纳可便软，自觉工作效率大增，舌脉同前。药已中病，原方再进7剂。1月22日三诊，半小时即能入睡,，醒后易续睡，每晚可睡56小时，已无噩梦，抑郁烦躁消失，尚余少许胆怯，已经恢复正常工作，纳佳便软，性欲同前，面色舌脉好转，原方去生地加石菖蒲9g，再服7剂。1月29日四诊时睡眠完全正常，无胆怯，性欲明显改善，面色已呈红黄，晦暗全消，舌淡红稍暗，脉细。上方去黄连，加女贞子20g，再服7剂巩固疗效后停药观察，3个月后随访，称睡眠一直正常，未再求助药物，且精力

18、倍前，容貌大改云云。九、验案十则案二(颜德馨教授医案） 按： 失眠患者多因情志不遂，肝失条达，疏泄不能，气机郁结、肝用太过，魂不入肝，而导致失眠。气结不舒，郁久化热，所谓“气有余便是火”，火扰心神，失眠更为严重。气滞日久，血运不畅，则血停凝瘀，或郁火灼络，煎熬液血，均可导致经络瘀痹，心神失养，睡眠愈发不安。 颜老据此提出以气血失调立论，提出以“衡法”调和气血为大法，分阶段动态辨证论治失眠的观点。根据临床表现，失眠可分为肝郁气结、气郁化火、气滞血瘀、气血两虚4型，也即4个不同的阶段。治疗可谨守各阶段病机，进行针对性的治疗。九、验案十则案三(邢斌医案)： 杨某，女，51岁。2006年8月9日初诊。

19、 主诉：面部满布褐色色素斑一年余。 病史：近四五年来心情不舒，三年前检查出子宫肌瘤，近一年多来面部褐色色素斑满布。乏力，心悸，戴胸罩会觉得胸口很闷，喝水容易泛酸，口干，目糊，大便软但不畅。无腰酸，纳可，睡眠一般。舌偏紫，脉沉。 处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草3g，当归30g，生地12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，怀牛膝9g，桔梗6g，桑叶30g，茯苓30g。7剂。 九、验案十则案三(邢斌医案)： 2006年8月16日二诊：药后面部色素斑已大大减轻，大便畅通，心悸、口干大减，精神振作，戴胸罩时胸口不适感大减，唯仍有泛酸，目糊(但眼屎已无)，舌偏红，脉沉。 处方：守方，加白术9g，7

20、剂。 2006年8月23日三诊：面部色素斑进一步减退，近2天大便不畅，余症均除。 处方：守二诊方，改桃仁12g，生地20g；加僵蚕9g，7剂。 2006年8月30日四诊：面部色素斑进一步减退，大便不成形，仍欠畅，排便费力，余症均除。舌紫苔薄白，脉沉。 处方：守初诊方，加生白术30g，僵蚕9g, 7剂。 九、验案十则案三（邢斌医案）： 2006年9月6日五诊：大便已成形，仍不畅，昨晨起口黏有痰，余症均除。舌紫苔薄，脉沉。 处方：守初诊方，加制半复9g，川朴9g，苏梗9g，7剂。 2006年9月14日六诊：诸症均安。舌淡红，苔薄，脉沉细。 处方：守上方，加桑白皮15g，改川芎6g, 7剂。 按：患

21、者心情不舒、面部黄褐斑满布、心悸、舌偏紫等脉证，可以确定为血府逐瘀汤证。按此方剂辨证的思路辨治，确实效果显著。至于患者的大便症状，软而不畅，实与其气血不畅，痰湿内生有关。初行气化瘀，自然有益于大便之排泄，但后虽增加桃仁、生地等通便药剂量，却无助于大便之畅通，可见尚未完全切中病机。白术健脾而治本，用于本案患者自无不妥。但短期内难见显效，最后取半夏厚朴汤意，取半夏、川朴、苏梗行气化痰，药中病机，故使排便畅通。 九、验案十则案四： 王某某，男，80岁。2016年6月13日初诊。 主诉：怕热三年 现病史：头汗较多。夜间背部如有一团火、寐劣、口苦、不能食辣，易发痔疮。胆红素高，甲状腺结节伴抗体较高。大便

22、偏干。体格检查：舌质紫苔薄脉弦滑数左沉弱。各项评估：颈动脉多发斑块，心电图提示大致正常。 处方：柴胡6g，炒枳壳9g，甘草6g，当归9g，赤芍12g，生地黄15g，炒川芎6g，牡丹皮12g，瓜蒌皮9g，生栀子9g，桔梗3g，桃仁9g，红花6g，牛膝12g，黄连5g，竹沥半夏9g，瓜蒌子9g，丹参15g。 14剂 九、验案十则案四： 2016年7月11日复诊。上寒下热均已瘥，现感膝盖冷。寐劣减轻。口苦头汗仍有。 处方：守方，去丹参，加郁金15g，牡蛎30g，肉桂2g。 七剂 按：患者舌紫脉弦滑，甲状腺结节及颈动脉斑块，痰淤交结，瘀血于内而化热之象，头汗、背热夜甚、口苦、失眠、大便干亦为热象，与血

23、府逐瘀汤病机相符，且与血府逐瘀汤所治出汗、失眠、发热等症相似，方证相应，故取效较速。九、验案十则案五（连建伟医案）： 赵某某，男，47岁。2003年10月19日初诊。主诉：两年来夜寐1-2小时即醒。病史：素日伴呃逆。易怒，胸闷不舒，左关弦，右关沉涩，舌苔薄白边涩紫。处方：柴胡6g，枳壳10g，赤芍15g，当归10g，生地12g，川芎6g，桃仁10g，红花6g，牛膝12g，桔梗6g，甘草6g，丹参15g，郁金10g，茯苓15g。21剂。 九、验案十则案五： 2003年11月24日复诊：呃逆已无，夜寐较安，左关脉较弦，舌苔薄白，再守效方，改赤芍为10g，丹参20g，续服21剂以巩固。按：患者平素谋

24、虑太过，肝气郁滞，以不寐呃逆为主诉，全方以活血理气为主，加少许安神药，而无降逆止呃之药，但服药后却夜寐宁，呃逆止。血府逐瘀汤能治19证，信不诬也。九、验案十则案六： 徐某某，女，39岁。2016年5月17日初诊。 主诉：经前头痛反复3年 现病史：诉压力大，每月经前头痛，休息足则缓解。颈椎僵硬，难以抬眼，月经量少，寐可多梦，大便可。易怒。口腔溃疡，口周痤疮；小三阳病史、盆腔炎症；末次月经4月20号；舌质淡有齿痕苔薄脉右弦细左沉弱。 处方：柴胡6g，当归6g，炒枳壳9g，生白术12g，甘草6g，生地黄12g，赤芍12g，桔梗3g，桃仁6g，牡丹皮12g，牛膝12g，炒川芎6g，茯神9g，全蝎3g，

25、红花6g，元胡10g。 七剂。 九、验案十则案六： 2016年6月28日二诊。末次月经6月14日，量不多。此次月经头未痛。因而兴奋不已，故寐欠佳。处方：守方，去当归、茯神、全蝎、元胡，加酸枣仁15g，太子参15g，合欢花12g，泽兰12g，制香附10g 七剂。 按：患者以经前期头痛为主诉，结合月经量少，舌脉等，若从传统辨证思路可考虑为肝郁血虚之证，但本案从从方剂辨证的思路，断为血府逐瘀汤证，于血府逐瘀汤中加全蝎、元胡等祛风止痛，三年沉疴，一朝而愈。九、验案十则案七： 纪某某，女，37岁。2016年4月12日初诊。 主诉：胁肋疼痛发作半月。 病史： 述吸气、体位改变、情绪波动时均易加剧。甲状腺结节、心律失常病史；末次月经4月3日；舌质淡苔薄黄腻脉滑；辅助检查：B超显示胆囊壁毛糙 考虑可能由胆囊壁毛糙引起，方以四金汤合柴胡疏肝散加减14剂。 5月9日复诊，末次月经5月3日，胁肋疼减但疗效不佳，脉见沉弱结，改用复元活血汤加减。 处方：郁金12g，鸡内金12g，柴胡9g，赤芍12g，天花粉15，牛膝12g，制香附12g，泽兰12g，瓜蒌皮12g，当归9g，甘草6g，炒苍术15g，六神曲15g，太子参15g，桔梗3g，生地黄15g，炒枳壳10g14剂 。 6月1日复诊，胁肋疼痛基本消失。九、验案十则案七：按：患者原方以舌脉为凭，治拟疏肝理气、清化湿浊，疗效欠佳。转而从方