临床生物化学检验技术：第14章 心血管系统疾病的生物化学检验

1、第十四章 心血管系统疾病的生物化学检验目录第一节 概述第二节 心血管疾病的的生物化学检验项目与检测方法第三节 临床生物化学检验项目在心血管疾病诊治中的应用目录第一节 概述重点提示一、心脏的结构和功能二、心血管疾病的病理生理机制重点心脏的结构和功能（一）结构1.基本结构心脏（heart）是处于循环系统中心的中空器官。心脏如拳，外形似桃，位于纵膈之上，双肺间偏左。其内部有左、右心房和左、右心室四个心腔，以及房室瓣和半月瓣四组瓣膜组成。心脏有节律的收缩和舒张提供了血液循环的动力2.超微结构 心脏泵血的直接动力源于心肌细胞的收缩。心肌细胞是横纹肌。细胞外为肌膜，内有束状肌原纤维。心肌细胞线粒体产生的A

2、TP为心脏舒缩提供能量。心肌舒缩机制是肌丝滑行理论（myofilament sliding theory）：肌原纤维（肌节）由粗细两种肌丝交错排列构成，肌肉的收缩通过粗、细肌丝在肌节内的相互滑动而发生心脏的结构和功能粗肌丝为肌凝蛋白，位于肌节中央；细肌丝为肌动蛋白，位于肌节的两旁，并与肌凝蛋白部分重叠在肌动蛋白上，还有两种调节蛋白肌钙蛋白和原肌凝蛋白的复合体当心肌细胞去极化时，膜外的钙离子内流，刺激基质网终池中的钙离子大量释放，后者作用于调节蛋白复合体，使肌动蛋白上的受点暴露，肌凝蛋白的球形末端遂与之结合，形成横桥，位于两旁的肌动蛋白向肌节中央滑行，导致肌节缩短，心肌收缩心脏的结构和功能心脏的

3、结构和功能（二）生理功能1.心动周期心脏一次收缩和舒张，构成一个机械活动周期，称为心动周期（cardiac cycle）。在一个心动周期中，心房和心室的机械活动都可分为收缩期（systole）和舒张期（diastole）。心脏舒张时，室内压降低，静脉血液回流；心脏收缩时，室内压升高，将血液泵入到动脉心脏的结构和功能2.心脏传导系统心脏有节律的跳动主要是自律性心肌细胞组成的起搏传导系统的作用。包括窦房结、结间束、房室结、房室束、左右束支及其分支和蒲肯野纤维网。其中窦房结是心脏正常的起搏点。它所发出的兴奋传导至心房肌，使心房收缩。同时兴奋经过结间束、房室结、房室束、左右束支及浦肯野纤维将兴奋传导至

4、心室肌，引发心房收缩心脏的结构和功能3.心血管系统功能的调控 心脏虽有自律性（automaticity），但整个循环系统的功能受神经体液因素的调节，以满足各器官组织由于代谢水平的不同对血流量需求的不同心脏的结构和功能神经调节1.交感神经通过兴奋心脏肾上腺素能1受体，使心率加速、传导加快和心脏收缩力增强，血管平滑肌肾上腺素能受体兴奋后使周围血管收缩2.心脏迷走神经兴奋乙酰胆碱能受体，使心率减慢、传导抑制、心脏收缩力减弱3.副交感神经通过兴奋胆碱能M受体使周围血管扩张心脏的结构和功能体液调节激素、电解质和一些代谢产物是调节循环系统的体液因素。儿茶酚胺和钠离子使心率加快和心收缩力增强，而乙酰胆碱、钾

5、和镁等起减慢心率和减弱心缩作用；儿茶酚胺、肾素、血管紧张素、精氨酸加压素、血栓烷A、内皮素使血管收缩，而ATP、环磷酸腺苷、激肽、前列腺环素（PGI2）、组胺、酸性代谢产物等起舒张血管的作用心脏的结构和功能4.心脏功能分级心脏舒缩能力的正常与否反应了心脏功能的好坏，当舒缩功能障碍时，临床上表现为心力衰竭。临床上采用心脏功能分级（cardiac function classification）评价心力衰竭的严重程度心脏的结构和功能美国纽约心脏病学会（New York Heart Association， NYHA）提出按照患者能胜任多少体力活动对心脏功能进行分级级 患者患有心脏病，体力活动不受限

6、制，一般体力活动不引起症状级 心脏病患者体力活动稍受限制，不能胜任一般的体力活动，可引起呼吸困难、心悸等症状心脏的结构和功能心脏的结构和功能美国纽约心脏病学会（New York Heart Association， NYHA）提出按照患者能胜任多少体力活动对心脏功能进行分级级 心脏病患者体力活动显著受限制，不能胜任较轻的体力活动，可引起上述症状和体征级 心脏病患者体力活动能力完全丧失，休息时仍有心力衰竭症状和体征，体力活动后加重心脏的结构和功能心脏的结构和功能完整的心血管系统疾病诊断应该包括病因、病理解剖和病理生理三个方面首先应全面询问病史并认真实施体格检查，根据情况做实验室检测和心电图、超声

7、心动图等辅助检测。实验室检测结果能反映多数心血管疾病的病理生理变化心血管疾病的病理生理机制心血管疾病的病理生理机制1.动脉粥样硬化及冠心病脂质代谢异常是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素，也是粥样斑块形成的原因之一。患者可表现为血总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白（LDL）或极低密度脂蛋白（VLDL）增高，载脂蛋白B增高；高密度脂蛋白（HDL）减低，载脂蛋白A降低。心血管疾病的病理生理2.急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，心肌缺血和梗死是其重要的病理生理改变。心肌损伤标志物增高程度与心肌坏死范围及预后明显相关。心肌肌钙蛋白（cTnT和CtnI）

8、的出现和增高是反应急性心肌梗死的敏感指标。与cTn相比，虽然CK-MB敏感性较低，但对于早期急性心肌梗死的诊断有较重要的价值心血管疾病的病理生理3.心力衰竭心力衰竭（heart failure）是由心脏结构或功能性疾病所导致的，由心肌损害引起心室充盈和射血功能受损的一组临床综合征。临床表现为呼吸困难、疲乏和水肿。心肌损害出现时，心肌发生适应性代偿，机体通过神经-内分泌-细胞因子的相互作用代偿维持血液循环心血管疾病的病理生理在心力衰竭发生和发展的过程中，体液调节因子参与其中，重要的有精氨酸加压素（arginine vasopressin, AVP）：心力衰竭时，垂体分泌AVP增多，后者通过V1受

9、体引起全身血管收缩、水钠潴留、血容量代偿性增加心血管疾病的病理生理心血管疾病的病理生理在心力衰竭发生和发展的过程中，体液调节因子参与其中，重要的有利钠肽类（natriuretic peptide）：包括心房利钠肽,脑利钠肽（brain natriuretic peptide, BNP）和C型利钠肽。它们能够对抗肾上腺素、肾素-血管紧张素等的水钠潴留效应。心力衰竭时，血浆ANP及BNP水平升高，其升高程度与心衰严重程度正相关，可作为评定心衰进程和判断预后的指标心血管疾病的病理生理心血管疾病的病理生理内皮素（eddothelin, ET）是由内皮细胞释放的具有强收缩血管作用的肽类物质。目前已发现两

10、种ET受体亚型，即ET-A和ET-B。心力衰竭时，血浆ET水平升高，肺动脉组织增高、压力上升细胞因子心力衰竭时，心肌细胞和成纤维细胞表达的肽类生长因子如转化生长因子-（TGF-）表达上升，促进心室重构心血管疾病的病理生理心血管疾病的病理生理4.心肌病心肌病（cardiomyopathy）是由各种病因引起的一组非均质的心肌病变，主要表现为心脏不适当的肥厚或扩张。心肌病常伴随有心肌损伤，最终可导致心力衰竭或死亡。心肌病患者常出现心肌损伤和缺血缺氧的病理生理变化，其中cTn、ANP等标志物水平在一定程度上反应了疾病的严重程度心血管疾病的病理生理5.高血压高血压（hypertension）是一种以体循

11、环动脉收缩期和（或）舒张期血液持续升高为主要特点的全身性疾病。小动脉病变是高血压最重要的病理改变，心脏和血管是高血压病理生理作用的主要靶器官。高血压常常伴随一系列的代谢功能紊乱，包括肾功能异常、脂代谢异常、血糖、电解质（尤其是血钾）异常心血管疾病的病理生理第二节 心血管疾病的生物化学检验项目与检测方法重点提示一.心肌酶检测 二.心肌蛋白检测三.心血管疾病其他检测重点提示1.肌酸激酶（creatine kinase, CK）及同工酶项目检测依据（1）CK存在于心肌、骨骼肌、肾脏、脑等组织细胞质和线粒体中的激酶，通过可逆地催化肌酸形成磷酸肌酸，参与细胞内能量运转、肌肉收缩、ATP再生等过程一、心肌

12、酶检测心肌酶检测项目检测依据（2）肌酸激酶同工酶是由M和B两个亚基组成的一种二聚体，它有四种不同的形式：在线粒体内的CK-Mt（线粒体同工酶）和胞浆内的同工酶CK-MM (肌型) 、CK-BB(脑型)和CK-MB（心型）。心肌中约80% CK为CK-MM，但CK-MB可达15%-25%。正常人血清中以CK-MM为主，CK-MB较少并主要来源于心肌，CK-BB含量极微 1.肌酸激酶及同工酶临床意义血清CK-MB活性可用于AMI的诊断、估计梗死范围大小和判断再梗死血清CK、CK-MB活性有助于判断溶栓后的再灌注情况心导管术、冠脉成形术等心脏手术均可引起血清CK活性水平增高 1.肌酸激酶及同工酶应用

13、评价血清CK能够快速、经济、有效的诊断AMI，估计梗死范围和和判断再梗死，判断再灌注成功率，是目前应用最广的心肌损伤标记物之一血清CK的特异性较差，必须与病毒性心肌炎、骨骼肌创伤等疾病相鉴别；在AMI发病6小时前和36小时后诊断的敏感性较低；对微小的心肌损伤也不敏感 1.肌酸激酶及同工酶应用评价CK-MB是早期诊断AMI的重要指标，在AMI发病后6-36小时内，CK-MB诊断敏感性可达92%-96%。CK-MB的敏感性和特异性均高于CK由于CK-MB峰值出现较早，下降较快，因此不适用于诊断发病时间较长的AMI1.肌酸激酶及同工酶方法学评价CK常用测定方法比色法对仪器要求不高，无机磷酸法、肌酸显

14、色法是比较常用的方法；前者底物和试剂易得，反应过程稳定；后者反应速度较快，灵敏度高，不受血中无机磷的干扰，但比色法所用试剂多需临时配制，较为不便酶偶联法-紫外连续监测法，快速准确，便于实现自动化分析，并且有商品试剂盒提供，是目前临床上最常用的方法1.肌酸激酶及同工酶方法学评价CK-MB:离子交换色谱法和电泳法操作复杂，检测时间较长，检测重复性较低免疫抑制法简单快捷、灵敏度较高、便于实现自动化分析，是目前临床CK-MB检测常用的方法。但免疫抑制法易受CK-BB及大分子CK I类和CK II类的干扰使CK-MB活性假阳性增高免疫法（质量法）采用单克隆抗体检测CK-MB，不易受其他物质干扰，检测特异

15、性高。是检测推荐方法 1.肌酸激酶及同工酶项目检测依据乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LD）催化丙酮酸与乳酸之间还原与氧化反应，存在于机体所有组织细胞的胞质内，其中以心肌、骨骼肌和肾脏含量最为丰富LD有5种同工酶，分别是由两种不同的亚基（M、H）构成的四聚体，即LD1（H4）、LD2（H3M）、LD3（H2M2）、LD4（H3M）、LD5（M4）。其中LD1、LD2主要来自心肌 2.乳酸脱氢酶及同工酶临床意义LD同工酶检测可用于AMI的诊断。LD是诊断心肌梗死发生一周以上的指标。并且LD持续或再次增高，提示梗死面积扩大或出现再梗死心肌炎、心包炎、心力衰竭等疾病导致心肌损

16、害时，血清LD活性水平也可出现上升AMI患者LD1/LD2比值增高合并LD5增高，提示伴有肝脏淤血或肝功能衰竭2.乳酸脱氢酶及同工酶应用评价血清LD诊断心肌损伤的特异性较低。血清LD的连续测定对于就诊较迟，血清CK已经恢复正常的AMI患者有一定的参考价值。测定血清LD同工酶，特别是LD1/LD2比值有助于提高AMI诊断的特异性LD及同工酶用于诊断AMI的敏感性、特异性均不高，目前已经不推荐用于AMI的诊断2.乳酸脱氢酶及同工酶方法学评价LD测定比色法中以丙酮酸与2,4二硝基苯肼反应为最常应用，但只能利用其顺向反应紫外连续监测法快速准确，便于实现自动化分析，并且有商品试剂盒提供，是目前临床最常用

17、的方法2.乳酸脱氢酶及同工酶方法学评价LD同工酶测定电泳法准确可靠，能够分离全部LD同工酶，是目前最常用的方法。但灵敏度较差，操作时间长亲和层析法的结果准确，但操作复杂抑制法检测操作简便、快速，标本用量少，结果更为准确，但同前两种方法相比，特异性较差2.乳酸脱氢酶及同工酶项目检测依据天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransaminase，AST）催化天门冬氨酸和-酮戊二酸之间的氨基转移。AST广泛分布于人体各组织，其中心肌细胞中含量最高，其次是肝脏、肾脏和骨骼肌，血清中含量极少临床意义血清AST活性在AMI发病后6-12小时增高，24-48小时达峰值并持续5天至1周左右3

18、.天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶应用评价单纯性血清AST活性升高不能诊断心肌损伤血清AST诊断AMI的敏感性、特异性均不高，目前已经不推荐血清AST用于AMI的诊断【方法学评价】酶联-紫外连续监测法快速准确，便于实现自动化分析，并且有商品试剂盒提供，是目前临床最常用的方法3.天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶二、心肌蛋白检测肌钙蛋白（ troponin，Tn）是横纹肌的结构蛋白，存在于心肌和骨骼肌肌原纤维的细丝中，调节肌肉收缩和舒张的作用心肌钙蛋白（cardiac troponin, cTn） 包括cTnT 、 cTnI、cTnC心肌蛋白检测1.心肌肌钙蛋白T（1）检验项目血清

19、中cTnT分子量为37kD，细胞质中大多数以复合物形式存在于细丝上，约6%-8%以游离的形式存在当心肌细胞损伤时，cTnT便释放入血清中。其浓度变化对诊断心肌缺血损伤的严重程度有重要价值1.心肌肌钙蛋白T临床意义诊断AMI的确定性标志物。AMI发病后36小时血清cTnT即升高。1024小时达峰值，峰值可达参考值的3040倍，恢复正常需要1015天。对非Q波性、亚急性心肌梗死或CK-MB无法诊断的患者更有价值判断微小心肌损伤 如诊断不稳定型心绞痛患者评估溶栓疗法成功与否，观察冠状动脉是否复通。溶栓成功的病例cTnT呈双峰，第一峰高于第二峰判断急性心肌梗死大小1.心肌肌钙蛋白T应用评价在AMI发作

20、时cTnT的敏感性只有50%-60%，发作后6小时，敏感性达90%以上。在胸痛发生后10小时至5天内，cTnT诊断AMI的临床敏感性为100%，特异性也优于CK-MB及肌红蛋白1.心肌肌钙蛋白T（2）检测方法cTnT检查方法是基于单克隆抗体技术，建立相应的免疫学方法。主要有放射免疫分析、免疫层析法、酶联免疫吸附试验、化学发光免疫分析等1. 心肌肌钙蛋白T方法学评价放射免疫分析是建立最早的技术、灵敏度高、特异性好，但是需要计数仪，且有放射污染常规应用酶联免疫吸附试验或化学发光免疫分析化学发光法是精密度与灵敏度俱佳的方法参考区间血清cTnT 0.1g/L心肌肌钙蛋白T2. 心肌肌钙蛋白I（1）检验

21、项目项目检测依据cTnI分子量为22kD，AMI中90%是cTnI-cTnC复合物形式存在。心肌细胞胞浆中约3 的cTnI以游离形式存在，97与心肌结构蛋白结合当心肌细胞因缺血缺氧等因素遭破坏时，游离型cTnI首先迅速从细胞中释放入血，随后结合型cTnI逐渐分解，缓慢释放入外周循环血中心肌细胞受损时cTnI在循环血中较早出现并能持续较长时间2. 心肌肌钙蛋白I临床意义作为一个敏感和特异的AMI诊断标志物。心肌损伤4-6小时释放入血，达到诊断决定值。心肌缺血症状发作后14-36小时达高峰。5-10天后恢复正常用于溶栓后在灌注的判断小灶性可逆性心肌损伤的诊断，如不稳定型心绞痛和非Q波MI2. 心肌

22、肌钙蛋白I应用评价cTn检测敏感度高于CK，不仅能检测出AMI患者，而且能检测微小损伤筛选出cTn抗体，其检测特异性高于CK窗口期较长，cTnT长达7天，cTnI长达10天，甚至14天双峰的出现，易于判断再灌注成功与否2. 心肌肌钙蛋白I应用评价cTn血中浓度和心肌损伤范围有较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导治疗在损伤发生6小时内敏感度较低，对确定是否早期使用溶栓疗法价值较小由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差2. 心肌肌钙蛋白I（2）检测方法目前多采用化学发光法进行定量检测参考区间 0.03g/L，AMI诊断的out-off值0.5g/L3. 肌红蛋白（1）检验项目项目检测依据肌红

23、蛋白（ myoglobin，Mb）是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的2%Mb分子量约为17.8kD，位于细胞质内心肌损伤后出现较早。到目前为止，它是AMI发生后出现最早的可检测的标志物之一3. 肌红蛋白临床意义当AMI发作后，细胞质中的Mb释放入血，2小时即升高，69小时达高峰，2436小时恢复至正常。Mb的阴性预测价值为100%，在胸痛发作212小时内，如Mb阴性可排除急性心肌梗死心电图结合Mb能提高急性心肌梗死早期诊断的效率，可从72%升高至82%由于Mb消除很快，因而是判断再梗死的良好指标。再梗死发生后，血清可出现新的Mb浓度峰3. 肌红蛋白应用评价在

24、心肌梗死发作12小时内诊断敏感性很高，有利于早期诊断，是至今出现最早的AMI标志物用于判断再灌注是否成功能用于判断再梗死3. 肌红蛋白应用评价胸痛发作2-12小时内， Mb阴性可排除AMI结合CAIII，可提高Mb诊断AMI的特异性窗口期太短，降到正常范围太快，峰值在12小时， AMI发作16小时后测定易出现假阴性3. 肌红蛋白参考区间男性 28-72g/L女性 25-58g/L4.心型脂肪酸结合蛋白（1）检验项目项目检测依据脂肪酸结合蛋白（fatty acid binding protein, FABP）为分子量15kD的胞内蛋白质，主要生物学功能是促进长链脂肪酸的胞内转运FABP在心肌损伤

25、后被释放入血液，作为心肌损伤的标志物，其临床应用价值得到研究4. 心型脂肪酸结合蛋白临床意义AMI发病后30分钟-3小时，血浆FABP开始升高，12-24小时内恢复正常，为AMI早期诊断指标之一骨骼肌损伤，肾衰竭患者血浆FABP也可增高应用Mb/hFABP比值可用于区分心肌损伤及骨骼肌损伤。心肌损伤时Mb/hFABP比值在2-10之间，骨骼肌损伤时Mb/hFABP比值在20-70之间用于评估心肌梗死大小、冠状动脉再灌注及冠状动脉旁路手术，以及作为心肌缺血的标志物4. 心型脂肪酸结合蛋白应用评价作为AMI损伤的早期标志物。在心肌损伤后释放入血的特点与肌红蛋白类似，在心肌缺血或损伤0.5-2小时内

26、即可显著升高，6小时达到峰值，24-36小时内恢复正常水平早期诊断AMI的敏感度等于甚至优于Mb，可能与心肌细胞hFABP含量比Mb含量高、血浆hFABP含量远低于Mb有关，心肌损伤后，血浆hFABP升高的速率高于肌红蛋白及肌钙蛋白参考区间 5g/L心型脂肪酸结合蛋白三、心血管疾病其他检测1.B型利钠肽及B型利钠肽原N端肽（一）检验项目项目检测依据 （1）利钠肽（natriuretic peptides,NP）是机体组织细胞产生的一种神经激素，其主要功能是促进血管内液体转至血管外，增加尿钠排泄，降低心脏前负荷；抑制交感神经释放儿茶酚胺，降低ACE系统引起的血管收缩和血压升高。主要包括脑钠肽（b

27、rain natriuretic peptide, BNP）和心房利钠肽（atrial natriuretic polypeptide，ANP） 1.B型利钠肽及B型利钠肽原N端肽特点 BNPNT-proBNP分析检测物活性激素来源半衰期主要的清除机制随常态年龄增长CHF诊断cut-off值BNP（77108aa）是由pro-BNP裂解而来20分钟利钠肽清除受体+100pg/LNT-pro-BNP(176aa)否，非活动肽由pro-BNP裂解而来120分钟肾清除+年龄75岁 450pg/LBNP与NT-pro-BNP作为心衰标志物的异同点1.B型利钠肽及B型利钠肽原N端肽临床意义（1）患者出现

28、心力衰竭时，血中BNP及NT-pro-BNP水平增加（2）当心力衰竭通过治疗得到控制时，血中BNP（NT-pro-BNP）水平下降（3）心力衰竭患者或心力衰竭通过治疗得到控制的患者，其血 中BNP（NT-pro-BNP）水平仍高于心脏正常的人1.B型利钠肽及B型利钠肽原N端肽临床意义（4）BNP（NT-pro-BNP）正常可排除心力衰竭的存在（5）BNP（NT-pro-BNP）浓度可作为有呼吸困难的慢性和肺部疾病的鉴别指标1.B型利钠肽及B型利钠肽原N端肽应用评价（1）在诊断心力衰竭患者是时，对于已经有明确临床心力衰竭诊断的情况下，不推荐常规应用BNP（NT-pro-BNP）检测（2）在诊断心

29、力衰竭患者时，BNP（NT-pro-BNP）检测不能用来代替常规的左心室结构或功能失常的临床评价或检查（如超声心动图、侵入性血流动力学检查）1.B型利钠肽及B型利钠肽原N端肽应用评价（3）BNP（NT-pro-BNP）是容量依赖性激素，除心力衰竭外，其他可产生水钠潴留、血容量增多的疾病，亦可导致血浆BNP（NT-pro-BNP）水平升高（4）在肺气肿，慢性阻塞性疾病、肾脏疾病，肾透析、心脏病发作或服用心脏药物，如强心苷或利尿剂等情况下，也会使血浆BNP（NT-pro-BNP）浓度发生改变1.B型利钠肽及B型利钠肽原N端肽检测方法测定方法有多种，常用的方法有酶联免疫法、放射免疫法、化学发光免疫法

30、测定等B型利钠肽及B型利钠肽原N端肽1.B型利钠肽及B型利钠肽原N端肽参考范围 建议各实验室建立自己的参考范围。正常人中女性高于男性，年龄大的高于年龄小的BNP判断值 100pg/LNT-pro-BNP判断值 75岁 450pg/LB型利钠肽及B型利钠肽原N端肽2. C反应蛋白（1）检验项目项目检测依据C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是一种能与肺炎双球菌的细胞壁C多糖发生反应的急性时相反应蛋白。分子量为115140kD，是一种环状五聚体蛋白，由5个相同的亚单位以共价键结合，各亚单位间以非共价键相结合，具有显著的耐热及抗蛋白酶降解的能力2. C反应蛋白（1）检验项目项

31、目检测依据超敏C-反应蛋白（high sensitivity CRP，hsCRP）是检测灵敏度更高的CRP检测试验, 超敏C反应蛋白（hs-CRP）最低检测限达0.1 mg/L；由于健康人体内CRP水平通常3mg/L，因此心血管疾病筛查时应使用高敏感的方法检测，即超敏C-反应蛋白 2. C反应蛋白临床意义（1）CRP 组织损伤、感染、肿瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎症性疾病，如风湿性关节炎、全身性血管炎、风湿病等术后感染及并发症的指标：手术后病人CRP升高，术后7-10天CRP水平应下降，如CRP不降低或再次升高，提示可能并发感染或血栓栓塞可作为细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断 2. C反应蛋白

32、临床意义（2）hs-CRP可用于心血管疾病一级预防中冠心病发生的危险性评估 2. C反应蛋白应用评价 CRP即是临床上鉴别细菌与病毒感染、判断组织损伤的敏感指标，也是心血管炎症病变的生物标志物。大量研究显示，hs-CRP是更为有意义的独立的心血管疾病预测指标。2003年欧洲高血压防治指南( ESH/ESC) 正式推荐, 高血压患者需检测hs-CRP 水平 2. C反应蛋白（二）检测方法检测原理 传统的CRP检测方法有多种，如免疫沉淀法、免疫浊度法、标记免疫法等。检测原理及方法评价见临床免疫学检验技术相关章节2. C反应蛋白（二）检测方法方法学评价目前国内用于全自动生化仪的免疫透射比浊法试剂CR

33、P有两种（普通CRP与超敏CRP），普通CRP有较高的线性，超敏CRP有较高的灵敏度参考区间成人和儿童CRP 8.2mg/Lhs-CRP 2mg/L3.同型半胱氨酸（一）检验项目项目检测依据同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）是蛋白质代谢过程中的降解产物。正常时，血液中的HCY在酶和维生素B6、叶酸的存在下参与机体转硫基、转甲基过程，并被降解为半胱氨酸（cycteine,Cys），转换为部分蛋白质。当机体新陈代谢出现障碍时，HCY在体内聚集，导致同型半胱氨酸血症（homocysteinemia）3.同型半胱氨酸临床意义HCY水平增高动脉粥样硬化（atherosclerosis, A

34、S）和心肌梗死（myocardial infarction，MI）中枢血管疾病（cerebrovascular disease，CVD）外周血管疾病（peripheral vascular diseases，PVD）脑卒中、痴呆症和阿尔兹海默病（Alzheimers disease，AD）糖尿病（ diabetes mellitus，DM）并发症3.同型半胱氨酸临床意义HCY水平降低可降低AMI等缺血性心肌损伤和其他缺血性心血管疾病的发生3.同型半胱氨酸应用评价血HCY水平检测可用于心血管疾病的危险性评估。高浓度血HCY不仅可导致动脉粥样硬化和冠心病发生，同时也使精神疾病、骨折的发生风险明显提

35、高3.同型半胱氨酸（二）检测方法检测原理免疫学法 该法应用特异性的抗S-腺苷同型半胱氨酸单克隆技术，采用荧光偏振法或免疫法测定HCY其他方法 同位素法、高效液相色谱法等3.同型半胱氨酸（二）检测方法方法学评价同位素法灵敏度高，特异性强，但操作繁琐且有放射污染，未能推广使用。免疫学法应用特异性单克隆技术，方法快捷、操作简单、自动化程度高，可减少人为误差，具有良好的准确度与精密度，为临床常用方法参考区间4.713.9 mol/L 4.缺血修饰性白蛋白（一）检验项目项目检测依据健康人血清白蛋白氨基末端序列是部分金属元素包括铜、钴、镍离子主要结合位点，这种结合容易受生物化学因素影响而被降解。N-末端受

36、损或被Co占据的白蛋白称为缺血修饰白蛋白（ischemia modified albumin,IMA ）。在缺血发生时，由于自由基等破坏了血清白蛋白的氨基酸序列，导致白蛋白与过渡金属的结合能力改变，这种因缺血而发生与过渡金属结合能力改变的白蛋白称缺血修饰白蛋白 4.缺血修饰性白蛋白（一）检验项目临床意义 早期心肌缺血的生化标志物，用于对低危患者辅助急性冠状动脉综合征(ACS)诊断应用评价IMA是2003年2月，美国食品药品管理局（FDA）批准IMA测定作为早期心肌缺血的生化标志物。它具有敏感性高、阴性预测值高、在心肌缺血早期就可检出等优势。IMA对于ACS早期诊断、危险分层等具有重要意义4.缺

37、血修饰性白蛋白（二）检测方法检测原理血清中正常白蛋白以活性形式存在，加入氯化钴溶液后，Co2+可与白蛋白N端结合。心肌缺血患者血清中含有较多的缺血修饰白蛋白，加入同样浓度的氯化钴后，由于IMA与Co2+结合的能力减弱，使溶液中存在较高浓度的游离钴，二硫苏糖醇（DTT）可与游离钴发生颜色反应，测定其吸光度，可推测IMA含量 4.缺血修饰性白蛋白（二）检测方法方法学评价比色测定法IMA是以血清白蛋白N末端发生变化及其与Co2+结合迅速减少为前提，采用白蛋白-钴结合试验测定。其他检测方法还有液相色谱法、质谱测定法等均不太适合常规临床检测参考范围LD1LD3LD4LD5 1.心肌损伤及再灌注的标志物（

38、1）心肌酶谱 心肌酶谱传统指天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶及其同工酶，现在主要指肌酸激酶及其同工酶不足 LD及其同工酶在血中出现时间及达峰时间较迟，不能满足临床需要，LD诊断心肌损伤特异性较低，不能用作再灌注标志 1.心肌损伤及再灌注的标志物 肌酸激酶及其同工酶 肌酸激酶（CK）是心肌中重要的能量调节酶，是由脑型（B型）和肌型（M型）两种亚单位组成的二聚体。 CK-BB（CK-1）脑组织； CK-MB（CK-2） 心肌组织 ；CK-MM（CK-3）肌肉组织CK-MB诊断性能优于AST和LD及其同工酶，可用于再灌注和再梗死的判断。CK在判断心肌损伤时缺点是特异性仍不高，尤其是难以和骨骼

39、肌疾病鉴别目前倾向用CK-MB作为心肌损伤的生物标志物心肌损伤及再灌注的标志物 1.心肌损伤及再灌注的标志物（2）肌钙蛋白 （cTn）为结合于心肌细肌丝原肌球蛋白上，结合Ca2+，触发兴奋-收缩偶联的调节蛋白cTn由3种亚单位蛋白组成，分别为cTnC、cTnI、cTnT。 cTn是心肌细胞特有的标志物，临床上常用cTnI和cTnT来判断心肌损伤情况，其血清浓度增高是心肌损伤的特异性标志物1.心肌损伤及再灌注的标志物（2）肌钙蛋白 （cTn）cTnI和cTnT心肌损伤后4-8h即升高，约24-48h达峰值，cTnT约5-10d恢复正常，cTnI需10-14d恢复正常cTnI和cTnT为AMI最佳

40、确诊性标志物，24h若cTnI和cTnT仍正常可排除AMI，缺点在于两者并非理想的早期诊断标志物，由于血中升高持续时间长，不易发现间隔较短的再梗死1.心肌损伤及再灌注的标志物（3）肌红蛋白肌红蛋白（Mb）为存在于横纹肌胞质中的一种氧转运蛋白，Mb在心肌中含量较丰富，相对分子量较小，是AMI发生后可早期检测出的心肌损伤生物标志物之一1.心肌损伤及再灌注的标志物（3）肌红蛋白AMI发生后1h，Mb水平即可高于参考范围上限，4-12h达峰值，24-36h 内降至正常水平。由于AMI发生后Mb上升和下降均较迅速，所以Mb是良好的判断心肌成功再灌注或发生再梗死的有效指标Mb作为心肌损伤生物标志物缺点在于

41、特异性易受干扰，诊断窗口期 短，易致假阴性2.心肌再灌注及再灌注损伤的生化检验AMI发生后临床常采取紧急的溶栓和介入等治疗措施，目的是及时恢复血液灌注，减轻心肌损伤。但有时再灌注反而会加重心肌损伤和功能障碍即缺血-再灌注损伤（ischemic-reperfusion injury, IRI）。临床上会出现房颤、室颤、心力衰竭，死亡率高心肌再灌注及再灌注损伤的生化检验2.心肌再灌注及再灌注损伤的生化检验临床上通常动态观察心肌损伤生物标志物Mb、cTnT/cTnI、CK-MB的变化判断是否发生再灌注损伤，再灌注成功者会观察到心肌损伤生物标志物提前出现迅速上升和下降的冲洗峰。若实施再灌注后，心肌损伤

42、生物标志物出现显著而持续的新升高，表明心肌损伤加重即再灌注损伤心肌再灌注及再灌注损伤的生化检验3.心功能不全的标志物及生化检验心功能不全（cardiac insufficiency）指各种原因所致的心脏泵血功能不足。当心功能不全失代偿后，会出现全身组织器官血液灌注不足以及肺循环/体循环静脉淤血等临床综合症，即心力衰竭（heart failure）心功能不全的标志物及生化检验3.心功能不全的标志物及生化检验在已知的钠尿肽类中，BNP活性最强。在血中肽酶作用下，BNP前体（pro-BNP）水解为BNP和BNP前体N端肽（NT-pro-BNP），由于NT- pro-BNP半衰期长且不易降解，所以推荐

43、检测NT-pro-BNP临床上BNP和NT-pro-BNP测定在心功能不全中主要用于辅助充血性心力衰竭（congestive heart failure）诊断、心功能分级、疗效评估、心衰 的风险分级和预后评估、呼吸困难的鉴别诊断。但BNP和NT-proBNP不能作为 HF的唯一诊断标准心功能不全的标志物及生化检验4.高血压相关的标志物及生化检验高血压病是一种多基因遗传性疾病。未能发现引起血压增高的其他疾病，称原发性高血压；继发于某些疾病而引起血压增高称继发性高血压高血压相关的标志物及生化检验4.高血压相关的标志物及生化检验原发性高血压（essential hypertension, EH）有明

44、显的遗传倾向，现认为与以下因素有关肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）功能增强细胞膜离子转运系统障碍长期应激状态胰岛素抵抗血管活性物质生成异常等，当体内降压系统和降压物质功能障碍时，也可导致EH发生高血压相关的标志物及生化检验4.高血压相关的标志物及生化检验当前进入诊断EH临床应用的仅为RAAS中的肾素活性测定。肾素（renin） 为肾小球旁细胞合成分泌的一种蛋白水解酶，可催化水 解血管紧张素原生成AT，后者再经ACE催化水解生成AT。血浆肾素最好与醛固酮同时测定，以此来鉴别高血压、原发性醛固酮增多症以及使用ACE I治疗高血压高血压相关的标志物及生化检验4.高血压相关的标志物及生化检验除

45、肾素外，有关EH的生化检验包括：高血压易感位点2号染色体2q14-23区段中的血管紧张素原基因、血管紧张素转换酶基因、AT的型受体基因等以及血管活性物质高血压相关的标志物及生化检验二.心血管疾病生物化学联合检测项目的应用评价1.心血管疾病临床常用的生物化学检验项目分类 2.项目的诊断特异性、敏感性医学检验项目临床效能是指检验项目用于临床之前，经过方法学和临床应用价值评价两个方面进行的综合评价的结果，特异性和敏感性是临床效能评价的基本指标cTnI或T、CK-MB、是临床效能较高项目LD、HBD、CK是临床效能一般项目Mb、H-FABP是反映早期心肌损伤的项目项目的诊断特异性、敏感性2.项目的诊断特异性、敏感性医学检验项目临床效能是指检验项目用于临床之前经过方法学和临床应用价值评价两个方面进行的综合评价的结果，特异性和敏感性是临床效能评价的基本指标BNP、NT-proBNP是检测心力衰竭的较佳标志物hs-CRP、IMA、Hc