临床营养-PPT课件(同名599)

1、我国当前临床营养支持的现状与展望2019.5 营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物。临床营养支持的必要性 4050%的住院病人有营养不良 老 年 病 人 50% 呼吸道疾病 45% 炎 性 肠 病 50% 恶 性 肿 瘤 85% 危 重 病 人 40% 100% 应激机体反应细胞因子炎症介质系统性改变分解代谢合成代谢神经、血管内分泌、免疫内稳态血液循环 呼吸代谢TNF PAF1L1 1L6 1L8NO FRPGs LTs TXA2持续高分解代谢 肌 肉 群 内 脏 蛋 白 器 官 功 能 免 疫 反 应 感 染 多器官功能障碍 （MODS） 高

2、分解代谢营养底物不足细胞代谢细胞凋亡ATPMODS灌注不足氧供炎症介质细胞因子内分泌紊乱神经控制失调Hypoalbuminemia in acute illness: Is there a rationale for intervention (A meta-analysis) Vincent JL et al ; Ann Surg 2019 237（3）: 319-334 90篇报告291,433例 9篇对照组535例 Alb每下降10g/l死亡率 137% 并发症 89% ICU 28% 住院日 71% 费 用 66%Alb 下降 : 营养与应激 蛋白质与生命的所有形式有关 机体的每一个细

3、胞都含有蛋白质 的成份并且不断地被消耗与更新 生命是蛋白质活的形式 Engels Alb 下降的原因 直接丢失 血管渗透性增加 急性相蛋白增加 合成减少 白蛋白制剂的作用增加血容量增加胶体渗透压不能直接参加组织合成不是营养品半衰期21天急性低白蛋白血症 急性丢失、血管渗漏、 急性相蛋白合成为主 慢性低白蛋白血症 营养不良、白蛋白合 成不足、慢性丢失为主 营养支持治疗学中不可缺少的部分20世纪70年代以前营养支持的难点胃肠功能有障碍时，缺乏供给营养的途径缺乏适合的营养制剂历史1918年 Anderson 倡用空肠插管喂养1937年 William C Rose 研究人所需要的各种氨基酸1940年

4、 Alfred Shohl 应用结晶氨基酸液静脉注射1945年 Bernard Zimmerman 提出腔静脉插管输注1952年 Robert Aubaniac 提出应用穿刺锁骨下静脉置 管的经验1952年 Boles 空肠造口置管喂养1961年 Francis Moore 提出 NPC：N=150：11957 Greenstein 1965年 研究太空饮食CDD、ED1965年 Winitz 将CDD应用于人1967年 Dudrick与Wilmore 提出静脉内高营养 (intravenous hyperalimentation)1970年 Scribner与Jeejeebhoy倡导 家庭肠

5、外营养1976年 JPEN 创刊（2000年第24卷）1980年 Elwyn与Kinney探讨机体 应激时的代谢1980+年 Alexender等提出肠粘膜屏障 功能与细菌易位学说1981年 Clinical Nutrition 创刊 （2000年第19卷） 我国营养支持的发展情况1971年我国开始应用于临床1985年 庐山第一次临床营养支持会议 45位代表 8 篇文章1990年第二临床营养支持会议 南京 并成立中华外科学会营养支持学组1992每二年一次全国性学术会议2019年 天津 昆明 重庆 西安 南京 珠海 青岛1994 年专业杂志 “肠外与肠内营养” 创刊临床营养支持与代谢研究在近30

6、年来有很大的发展，被誉为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展静脉营养发展的基础1940 A.Shohl 结晶氨基酸注射液1961 A.Wretline 大豆油脂肪乳剂1945 B. Zimmermen 腔静脉输液1959 F. Moore 热氮比（150kcal :1gN） “营养物质同肘输入”的概念 静脉全营养混合液 肠内配方膳肠外营养的发展1970s 肠外营养狂热期1980s 肠外营养疑惑期 并发症1990s 肠外营养进入合理使用根据不同病种与不同病期适时选用营养支持途径与方法结合疾病的特点做好各项监护营养支持在特殊肠道疾病中应用肠内营养肠外营养肠内营养肠外营养肠内营养 (经肠营养，肠内

7、临床营养)自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时，无法给予营养1970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与喂养方法1970年临床应用 太空膳食 (space diet) 化学确定膳食 (chemically defined diet) 要素膳食 (elemental diet)1980s肠功能的再认识1990s肠内营养进入发展期肠道功能的重新认识1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后机体应激时，肠是一中心器官肠道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞1980s烧伤病人出现肠源性感染肠粘膜具有屏障功能细菌易位Bacterial Translocation损害肠屏障功能 (Gut barrier function)粘膜屏障 (Mucosal barrierr)肠细胞、细胞周围间隙与细胞紧密连接部免疫屏障 (Immune barrier)肠壁淋巴组织、肝、脾 SIgA生物屏障 (Biological barrier)粘液、消化液、原藉细菌创伤 感染烧伤 缺氧休克 饥饿 ? 粘膜屏障功能障碍(mucosal barrier dysfunction)肠内营养的优点营养因子（trophic factors）经门静脉进入肝脏能自控营养的