CPAP在新生儿呼吸支持中的临床应用-精品医学课件

1、CPAP在新生儿呼吸支持中的临床应用新生儿的主要临床问题1、产房复苏：占新生儿死亡的20%2、呼吸问题：占新生儿死亡的50-60%3、新生儿脑损伤：颅内出血、缺氧缺血脑病4、新生儿感染：占新生儿死亡的30%5、新生儿黄疸6、新生儿营养7、早产儿8、先天畸形、出生缺陷呼吸治疗技术1、一般吸氧2、持续气道正压呼吸（CPAP）3、常频机械通气4、高频通气（HFO）5、体外膜肺（ECMO）6、肺表面活性物质（PS）7、吸入一氧化氮（NO）机械通气的问题1、气体是被迫进入肺部而不是吸进去的2、气管插管通过咽部，降低功能残气量FRC3、增加了气流和呼吸阻力4、对上气道造成损伤并增加感染的风险5、限制了婴儿

2、对呼吸的控制6、任何形式的正压机械通气（即使短暂）都会 导致不同程度的肺损伤，严重者导致BPD CPAP在 VLBW的临床使用Jonsson等报告 687 VLBW使用CPAP：350例（51%）需用CPAP 230例（66%）仅需用CPAP 120例（34%）改用机械通气167例（24%）一开始需用剂量170例（25%）单纯吸氧哥伦比亚与 波士顿 哥伦比亚 波士顿BPD 4% 22%*CPAP 63% 11%*机械通气 29% 75%*机械通气天数 13 天 27 天* 表面活性物质 10% 45%*消炎痛 2% 28%*镇静状态 0% 46%*死亡率 9% 10%出生后类固醇 3% 4%C

3、PAP的经验：1999-2002* CPAP概念持续气道正压呼吸Continus positive airway pressure（CPAP）在呼气相保持气道正压, 防止肺泡萎陷一、CPAP的发展1945：Gagge首次应用CPAP1971：Gregory 等经气管插管使用CPAP治疗NRDS, 1973：Kattwinkel 使用鼻塞CPAP( nCPAP )1975：设计简易水封瓶CPAP 1988：Mao等将新型鼻塞 CPAP 方法用于临床 Gregory et al. N Engl J Med 284: 1333, 1971采用CPAP治疗NRDS体重N PaO2 (前) PaO2 (

4、后)930-150010 37.1 116.41501-2000 5 38.1 114.82001-3830 5 48.6 96.0Gregory et al. N Engl J Med 284: 1333, 1971二、CPAP的作用原理1、增加跨肺压 使气道持续保持正压，间接增加跨肺压2、增加功能残气量，扩张肺泡 通过重新扩张萎陷的肺泡，增加功能残气量， 改善氧合 CPAP原理适当的CPAP可以稳定肺泡，改善肺顺应性调高CPAP：肺泡实变，肺水肿 NRDS，一般 5 6 cmH2O 肺出血，一般 6 8 cmH2O 早产儿，尤其是超低体重儿CPAP不能太高！呼气吸气稳定的机械通气不稳定的机

5、械通气非机械通气状态“Baby Lung”“肺不张损伤”Recruitment/de-recruitment injuryRDS患者非均匀性的肺泡由于肺泡过度扩张，肺顺应性不好, 导致容量损伤, 血流动力学受影响 肺泡扩张度适当，FRC正常，肺顺应性最好由于肺不张FRC较低，肺顺应性差，导致低氧血症ABC肺容量与肺顺应性的关系容量压力TLCNormal FRC with optimal lung expansion, good lung complianceLow FRC due to atelectasis Poor lung compliance, hypoxemiaABC肺容量与肺顺应性

6、的关系容量压力TLCDANGER!CPAP的作用原理CPAP 压力可传送至肺泡，在呼气末期维持正压 以避免肺泡塌陷CPAP 不仅可避免肺泡塌陷，还可促使已塌陷的 肺泡重新扩张CPAP可减轻肺间质水肿，改善肺顺应性，增加肺泡面积，减少肺内分流CPAP的作用原理3、减少肺表面活性物质消耗 肺泡萎陷时肺泡面积减少，PS消耗增加 CPAP通过扩张肺泡，减少PS消耗4、减小气道阻力 CPAP可减轻上气道和小气道塌陷 使整个气道阻力减小CPAP的作用原理5、减少呼吸做功 CPAP使肺泡扩张，肺内气体容积增加，减少肺内分流，改善通气 / 血流比值， 气体交换效率提高 因而，呼吸运动所需能量减少CPAP的作用

7、原理6、增加呼吸驱动力 CPAP 可通过刺激 Hering-Breuer 反射和肺牵张 感受器的剌激， 稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷， 提高膈肌的呼吸功效， 增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律CPAP的作用原理7、胸部震动 水封瓶或气泡式CPAP所产生的气泡可使患儿胸部在高频率下震动，达到与高频通气相似的治疗效果意 义1、鼻塞法CPAP可避免气管插管2、减少机械通气应用3、减少院内感染，减少并发症4、提高早产儿存活率5、是新生儿最基本的呼吸管理技术三、CPAP方式1、水封瓶CPAP （Bubble nPCPAP）提供气道正压，在婴儿胸部产生一个小的振荡，频率为15-30 HzLee 等认为，与标准

8、CPAP 比较 bubble CPAP 降低呼吸速率和每分通气量，没有明显地提高PCO2三、CPAP方式 简易法水封瓶CPAP 但有三个明显的缺陷： （1）压力调节不准确、不方便，可发生气胸 （2）吸入氧浓度太高，不能调节 （3）无加温湿化功能，气道干燥CPAP方式2、专用CPAP仪 有许多优点：（1）压力和吸入氧浓度可根据需要准确调节（2）具有加温湿化功能（3）能明显提高治疗效果（4）对早产儿非常适用四、NRDS治疗1、持续气道正压呼吸（CPAP） 4、同步触发功能同步触发CPAP触发自主呼吸更加适合于早产儿CPAP方式3、呼吸机CPAP功能 利用呼吸机上的CPAP功能 通过鼻塞或气管插管与

9、患儿连接 但气管插管可增加气道阻力使呼吸功增加 不宜长期使用四、CPAP与病人的连接1、鼻塞 CPAP 鼻塞CPAP（nCPAP） 最常用，鼻导管有直式和弯式 放置于鼻腔内的导管长度约0.51.0cm 鼻塞的固定方法非常重要 常用婴儿头部戴帽用带子把两者连接起来鼻塞CPAP优点（1）容易安装，所需设备少（2）避免了气管内插管引起的并发症（3）方便护理和治疗（4）当压力过大时气体可 从口腔逸出鼻塞CPAP缺点（1）可引起鼻部损伤，局部压迫性坏死（2）不易固定（3）压力比较大(10cmH20)时，气体从口腔逸出， 影响呼气末压力，哭闹时不能保持气道压力（4）需要高流速，可使吸入气体变冷变干（5）吸

10、入气体湿化不够，使分泌物变干堵塞管腔；（6）易吞入空气而导致腹胀，应放置胃管排气 2、鼻咽导管 CPAP把导管通过鼻固定于鼻咽部 顶端在悬雍垂后部鼻咽导管的长度是从患儿的耳垂到下巴鼻咽导管的优点1、减少患儿鼻部气道的解剖死腔2、减少气道阻力 , 使患儿呼吸功减小3、鼻咽导管 CPAP 使用安全、操作简单 双侧鼻咽导管比单侧导管好 材料是硅胶, 柔软、对鼻粘膜刺激较少3、气管插管 CPAP （1）最有效的方式, 可把压力直接送到气道， 保证气道内压力和氧浓度， （2）插管容易固定，不会漏气 （3）采用低流量给氧即可，适用于需要较高 CPAP 压力的患儿 （4） 在 CPAP 无效时能迅速改用呼吸

11、机治疗气管插管 CPAP缺点（1）是一种侵入性治疗方法（2）可引起呼吸道急性损伤或感染（3）限制患儿呻吟（4）呼出气流必须通过气管内导管, 阻力增加, 呼吸功也随之增加 （5）已被经鼻 CPAP 所代替五、适应症CPAP主要适用于有自主呼吸，符合以下情况: 1、呼吸频率增快、三凹征、呻吟2、在Fi020.5 时，Pa02 50mmHg PaC02 60-70mmHg3、胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影， 多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、 毛玻璃样改变和肺膨胀不全六、CPAP的临床应用1、治疗RDS RDS 患儿肺顺应性降低，引起肺泡萎陷，功能残气量、动脉血氧分压下降 CPAP 的作用机制

12、主要是使肺泡稳定扩张, 增加肺功能残气量, 改善氧合 1、治疗NRDS 轻度和中度 RDS 可以使用nCPAP 一般开始应用的气道压力为 46cmH20 如病情需要可每次调高12cmH20 一般不超过 8 cmH20Why CPAP worksNormal容量压力RDSCPAPPressureVolPressurePressureVolVol欧洲推荐方案（2003）GA 30%，胸片模糊 给PS治疗，100mg/kg 欧洲推荐方案（2003）GA 31w ：先观察 如FiO240%，胸片模糊 给PS治疗， 100-200mg/kg2、治疗早产儿呼吸暂停 CPAP 可显著减少呼吸暂停发作次数 作

13、用机制尚不清楚， 可能与以下几方面有关 : 减少肋间一膈间神经抑制发射，维持胸壁稳定性 增加功能残气量 , 稳定动脉血氧含量 增加肺的顺应性，使肺牵张感受器的敏感性及其 对呼吸中枢的抑制反射减轻 刺激Hering Bueuer 反射，促进自主呼吸3、治疗新生儿湿肺CPAP可使湿肺患儿渡过呼吸困难期 避免机械通气4、感染性肺炎有呼吸困难的肺炎可使用CPAP5、治疗肺水肿作用机制 : CPAP 可使肺泡内压力增加, 直接作用于 肺小血管, 阻止肺泡内液体的渗出 CPAP 可增加功能残气量 , 使肺容积得到 稳定, 改善氧合, 消除缺氧、酸中毒对肺小 血管壁的损害, 从而降低血管壁的通透性, 从而减

14、轻肺水肿6、气管插管拔管后的应用经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产儿仍然存在发展为呼吸衰竭 的危险因素存在暂时性的自主呼吸微弱或暂停有肺泡塌陷倾向和呼吸中枢相对抑制需要逐渐成熟气管插管拔管后的应用nCPAP可保证呼吸道通畅、增加功能残气量从而减少呼吸暂停在气管插管拔出不久的早产儿nCPAP是治疗和预防呼吸衰竭的重要手段一般 nCPAP 的压力不高于 5cmH207、CPAP+NO治疗PPHNCPAP + iNO治疗轻中度PPHN接口问题, NO消耗量比较大七、禁忌症1、肺气肿：肺气肿患儿肺泡已明显扩张， 如再增加气道正压，有使肺泡破裂的危险2、气胸：应用 CPAP 可使肺泡破裂处加大或 更不

15、易闭合3、腹胀：CPAP 可抑制胃肠蠕动，使胃肠胀气，气道正压可将气体压向胃内，引起腹胀 禁忌症4、局部损伤 面部、口腔、食道和颅骨近期做过外科手术 或受过外伤； 急性鼻窦炎、鼻出血 已知或怀疑有鼓膜破裂或其他耳部疾病 禁忌症5、相对禁忌症 使用 CPAP 时心搏出量减少 休克、循环血量不足时慎用 颅内压力 (ICP)2OmmHg要慎用 体重小于 750 克的早产儿 八、CPAP的使用方法1、预调参数 将最初压力调到45cmH20 供气流量应大于通气量的3倍 即68ml/kg 呼吸次数 /min 3 一般供气流量为 57L/min， FiO2 与给 CPAP 以前相同 1015 分钟后测定血气

16、，同时监测病情变化2、调节方法 用CPAP后Pa02 仍低，可逐渐增加压力 每次以 12cmH20 的梯度提高 最高压力不宜超过 8cmH20 同时可按0.050.10 的幅度提高Fi02 也可将压力保持在 56cmH20不变 仅提高 Fi02，使 Pa02 达到5080mmHg 2、调节方法若 Pa02 不能维持5OmmHg以上，改用机械通气若Pa02持续稳定，应逐渐降低Fi02, 每次递减 0.05 当 Fi02 0.40 时 ，Pa02 仍维持在 5080 mmHg可按每次 l cmH20 的梯度递减压力直至降低到 23 cmH203、 CPAP的撤离当 CPAP 为23cmH20病情稳

17、定及血气保持正常1 小时以 上可撤离 CPAP，改用头罩吸氧Fi02 调高 0.050.10, 以维持正常功能残气量防止 Pa02 降低然后根据患儿病情及血气情况，缓慢降低 Fi02直至呼吸空气后，撤去头罩对 CPAP 管道给予细致的要求定期检查鼻塞位置和保持不要压迫鼻中隔鼻腔和口/咽部要每 2-4 小时进行吸痰婴儿体位经常改变CPAP 管路每周一换 261 个被识别的婴儿 1250 克 174 (67%) (CPAP-成功) 55 (21%) (CPAP-失败) 32 (12%) (机械通气)识别鼻塞CPAP 失败的指征纠正OR值for mortality & morbidities结果因素

18、Adjusted odds ratio (95%CI)气胸 2.41 (0.99,5.88) p=.05BPD (各种程度)2.11 (1.01,4.44) p=.05PDA (有症状的)0.49 (0.37,0.90) p=.02IVH (所有级别)2.15 (1.14,4.04) p=.02IVH ( III/IV级)2.96 (1.43,6.12) p.001死亡率5.25 (2.28,11.14) p.001开始使用呼吸机 vs. CPAP 失败ROP, NEC p= NS死亡率和发病率的校正比值比OR 结果因素校正比值比 (95%CI)气胸 6.32 (1.97,20.25) p.0

19、01BPD (各种程度)3.03 (1.68,5.47) p.001IVH (所有级别)2.12 (1.23,3.66) p=.01IVH (III/IV级)2.96 (1.14,5.04) p=.02死亡率8.54 (3.09,23.61) p.001CPAP 失败 vs. CPAP 成功ROP, NEC, PDA p= NS早用 vs. 晚用 CPAP5个实验评估(n=129)早用CPAP减少了对机械通气的需要，减少 20.6%缩短呼吸机辅助的时间，平均差异 33.7 小时漏气和死亡率的减少未达到统计学意义Mockrin J Pediatr. 1975, Gerard J Pediatr.

20、 1975, Krouskop J Pediatr. 1975, Allen Arch. Dis. Child. 1977, Hegyi Crit. Care Med. 1981早用 CPAP: 非对照研究 需要机械通气 装置 BPDLindner84% v 40% NP (35% v 12%)*Gitterman53% v 30%# IFD (30% v 32%)#Joris 72% v 31%* IFD (15% v 8%)#De Klerk65% v 14%* bCPAP (11% v 0%)*Aly? bCPAP (56% v 27%)*Jacobsen76% v 35%* IFD (

21、42% v 42%)#= (P=NS) * = P.05)= 在产房需要插管CPAP 和肺表面活性物质Verder 等随机挑选有RDS的早产婴儿(n=60)接受经鼻CPAP, 在出生后4小时或当PaO2/PAO2 比下降到低于0.22时，以两项中一项早发生为先，使用单一剂量的Curosurf “早用”PS的婴儿机械通气需要从68%减少到 25% 在死亡率或慢性肺疾病方面没有差别Verder et al Ped. 1999CPAP 和肺表面活性物质237 个婴儿， 14 家医院随机分配 :早用nCPAP 和预防的PS* (Curosurf)早用nCPAP 抢救的PS早用 IPPV 和预防的PS普

22、通的护理方法 *= 15 分钟内肺表面活性物质 和 2 小时内拔管 = 2 小时内拔管IFDAS Trial 2001对轻中度RDS 早用PS5 家医院随机试验132婴儿 ，BW 1250g (FiO2 40% 达到或超过一小时)随机选择插管和PS (随后拔管) 或CPAP只有29/67 个对照组(CPAP组)婴儿需要机械通气J Pediatr. 144:804, 2004对轻中度RDS早用PSPS治疗的婴儿较少需要后续的机械通气 (23% v. 46%)在次级结果没有差别 (需氧时间或通气治疗，不良后果或住院时间)在这个体重组的中度婴儿不建议把插管作为常规手段J Pediatr. 144:804, 2004*不同CPAP比较连续气流鼻塞CPAP连续气流鼻管CPAP非连续气流鼻塞CPAP改善肺通气功能，非连续气流鼻塞CPAP最好九、CPAP的并发症及其防治1、气压伤 CPAP 相对比机械通气安全 机械通气所发生的气胸是 CPAP 的 3 倍 然而使用 CPAP 也有一定的危险 CPAP 压力过高, 可导致肺静态顺应性下降 压力达到顺应性曲线上升缓慢部分时，潮气量减少 并发症及其防治肺气压伤的发生，与 CPAP 压力直接相关也与患儿的基础疾病的病理特点密切相关使用 CPAP 时 , 应动态监