事故赔偿调解情况_第1页
事故赔偿调解情况_第2页
事故赔偿调解情况_第3页
全文预览已结束

付费下载

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、事故赔偿调解情况1、申请人是直系亲属，需提供身份证、直系亲属关系证明材料（如公安机关证明、户口簿或结婚证等）原件及复印件。2、申请人非亲属，需提供职工委托书。参加调解人员签名：委托代理人是指由申请人委托，代替申请人处理事项的人，需提供职工委托书。由律师代理的，应提交律师执业证及其本人身份证原件、复印件。调解结果：社会保障部门意见不作责令赔偿处理（ ）用工主体不符合非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法的适用范围；（ ）非法用工单位出资人（或负责人）无法确定；（ ）职工受事故（或职业病）伤害事实不清，无法确认因工作原因受伤；（ ）其他原因： 。日期： 年 月 日 （盖章）责令非法用工单位赔偿经我局查

2、明， 非法雇用 情况属实，该员工在受雇期间因工作原因受到事故伤害事实清楚，证据充分，应责令该非法用工单位按照非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法向受事故伤害员工进行赔偿。日期： 年 月 日 （盖章）备注非法用工单位职工伤亡事故处理申请表业务流水号：申请人姓名： 卢某某 委托代理人姓名： 申请人与伤（亡）职工关系： 本人 申请人地址：湖北省XX市XXX镇XXX村XXX组 邮政编码： 445405 联系电话： 137173135XX 填表日期： 2005年12月12日 东莞市社会保障局制本栏由申请人填写（黑体字项属必填项）伤（亡）职工资料职工姓名卢某某身份证号42250219830827XXXX目前

3、住址东莞市塘厦镇四村进单位日期2004年 12 月31日从事工种普工本人工资400元/月非法用工单位基本情况用工单位名称东莞塘厦四村塑胶五金厂雇工人数45人经营场所地址广东省东莞市塘厦镇四村出资人姓名陈俊伟籍 贯知道的，应填写出资人住址（知道的，应填写）联系方式知道的，应填写职工报酬支付方式（请勾选）（ ）每月定期支付；（ ）计件支付；（）按实际工作日数支付；（ ）按承包合同支付；（ ）其他： 。非法用工种类（请勾选）（）单位未登记或无经营证照；（ ）单位已被撤销登记或经营证照；（ ）单位使用童工；（ ）其他： 。事故发生情况或职业病鉴定情况发生时间2005年12月31日17时15 分发生地点车间当前医疗状况（）已医疗终结；（ ）住院治疗；（ ）门诊治疗。受伤部位右手拇指事故经过： 本人于2005年12月31日17时15分许，在东莞市塘厦四村塑胶厂车间操作机床冲压高尔夫球时，不慎被冲压床压伤右手拇指，送塘厦三局医院治疗。主要证人：1、罗一心 ；2、洪秀才 ；3、 。确认以上所填写信息无误。 申请人签名：卢某某 日期：2006年5月10日备注：非法用工单位所在村劳动站对单位和事故基本情况的核实非法用工单位基本情况用工单位名称雇工人数经营场所地址主要出资人姓名籍 贯出资人住址联系方式对事故发生情况的核定意见事故地点事故时间年 月 日 时 分

人人文库> 全部分类> 应用文书 > 研究报告

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论