中国公立医院改革的过去、现在与未来()中德资料

1、中国(zhn u)公立医院改革的过去、现在与未来华中科技大学同济医药卫生管理学院 医院(yyun)管理与发展研究中心 方鹏骞 教授 法学博士1共六十六页序 变革不仅(bjn)是一种挑战，更多是一次发展进步的机会！2共六十六页三十年的风雨医改路， 我们(w men)这样走过过去(guq)：共六十六页1979年：初试呼声(h shn)的医院改革 社会背景：1978年中共十一届三中全会的召开改革(gig)动因：1、医疗服务短缺供给不足（“看病难、住院难、手术难”) 2、医院的经营管理混乱(医院办社会，服务态度差）医改推动人物：时任卫生部部长钱信忠 4共六十六页主要措施： 1、卫生部等三部委便联合(l

2、inh)发出了关于加强医院经济管理试点工作的通知2、卫生部开展了对医院的“五定一奖”（即定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励）工作。1979年：初试(chsh)呼声的医院改革 5共六十六页 3、开始对医院实行“定额补助、经济核算、考核奖惩” 4、1980年，国务院批转卫生部关于允许个体医生开业(ki y)行医问题的请示报告，打破了国营公立医院在医疗卫生领域一统天下的局面。1979年：初试呼声(h shn)的医院改革 6共六十六页 评论：这些对医院经营管理上的改革，是有一定成效的。但改革本身就是个试错纠错的尝试过程，肯定会存在问题。所以一开始，对此持异议者就大有人在。

3、持反对意见者的主要观点是，医疗卫生事业具有公益性，不应该强调其经济(jngj)属性。 1979年：初试呼声的医院(yyun)改革 7共六十六页1985年：中国(zhn u)医改元年 社会背景(bijng)：1984年10月，中国共产党十二届三中全会通过的中共中央关于经济体制改革的决定，标志着改革的重点从农村转到城市，城市经济体制改革由此全面展开，在这样的大背景下，1985年成为中国医改元年 。 医改思路：基本模仿国企改革模式，“放权让利，扩大医院自主权，放开搞活，提高医院的效率和效益”，改革的基本做法，则是“只给政策不给钱” 8共六十六页 改革成效：卫生事业规模迅速扩大，医院装备质量明显改善，

4、到80年代末，城乡居民看病难、住院难、手术(shush)难的问题已基本解决 。 改革的副作用：卫生医疗部门的行业作风开始变坏。随着政府补贴越来越少，卫生事业的公益性渐渐淡化。遵循“效率”原则，医疗机构开始以利润最大化为目标。1985年：中国(zhn u)医改元年 9共六十六页1992年：向“医疗(ylio)市场化”进军 改革背景：1、中国确立了建立社会主义市场经济体制的改革目标。2、1992年9月，国务院下发关于深化卫生改革的几点意见。要求医院在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。此后，一系列能够创造(chungzo)效益的新事物，诸如点名手术、特殊护理、特殊病房等等，像雨后春笋般地在医疗

5、系统全面开花。 10共六十六页 改革成效：提供多元化、多层次的医疗(ylio)服务，满足不同层次的需求 改革的副作用：医疗费用飞涨，药品定价虚高，不受约束和有效监管的公立医院搭医改便车，乘机乱涨价、滥收费。 对策：卫生部推出医院分级管理，即通过评审把医院分成不同的等级，享受不同的待遇。 1992年：向“医疗(ylio)市场化”进军 11共六十六页2000年：公立医院的产权(chn qun)改革 改革背景：国务院关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见其中“鼓励各类医疗机构合作、合并、共建医疗服务集团。盈利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税。 改革典型代表(dibio)：宿迁原来的13

6、5家公立医院（卫生院），除保留两家外，其余133家均被拍卖。 12共六十六页 2000年-2004年，“政府主导(zhdo)”与“全面市场化”两派的意见相持不下。 时至2004年7月，医院体制改革指导意见有望在几个月内出台，这个意见的中心思想，是医院改革要走产权改革的道路，国资将逐步退出公立医院。2000年：公立医院的产权(chn qun)改革 13共六十六页2005年：医改风云突变(fng yn t bin) 改革背景：2003年的SARS疫情的爆发，把中国公共卫生医疗体系的弊端显露无遗。而医改让多数(dush)人无法受益反而受损的现状，让提倡以人为本建设社会主义和谐社会的高层，把目光投注到

7、医改问题上。 2005年7月28日，国务院发展研究中心中国医疗卫生体制改革课题组研究报告中的结论： “我国医改基本不成功” 14共六十六页第一阶段(-)：激发活力提高效率 是我国卫生事业解放思想、积极探索的阶段。 第二阶段（-）：强调社会效益体现社会公平 是我国卫生事业明确方向，加快发展的阶段。 第三阶段（年以来）：强化公益改善民生 我国卫生事业发展坚持(jinch)以科学发展观为指导，进入了强调公益、改善民生的新阶段。 15共六十六页今天(jntin)： 我们在做什么？共六十六页中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 “鼓励(gl)各地积极探索政事分开、管办分开的有效形式。界定公立医院

8、所有者和管理者的责权。完善医院法人治理结构。推进人事制度改革，明确院长选拔任用和岗位规范，完善医务人员职称评定制度，实行岗位绩效工资制度。 -2009年4月6日”17共六十六页什么(shn me)是法人治理？ “法人治理”（Corporate governance）一词源于公司治理，首先是从所有权和经营权分离的角度被提出，以权力分工、相互制衡、效率与责任并重为理念，为保障财产所有者利益(ly)而在所有者和代理人之间形成的一种契约关系和制度结构。18共六十六页法人(frn)治理理论产生的历史背景 法人治理理论的发生发展得益于美国公司制的进程。随着公司制的发展，所有者直接控制公司不再是现代(xin

9、di)公司制企业的主流，尤其是大规模公司制企业，所有者更是远离企业，而且所有权相当分散，这在客观上为经营者背离所有者的利益提供了可能。19共六十六页法人治理理论产生的历史背景 20世纪20年代以后的美国，这种“经营者控制”问题不仅成为现实，而且已经相当(xingdng)突出。在这种情况下，一些经济学家开始研究所有者如何有效地控制和监督经营者行为。20共六十六页城市公平火灾保险公司案1925年英国的一个著名案例城市公平火灾保险公司案中，一名董事以欺诈行为(xngwi)使该公司造成严重损失，结果法院认为该公司的其他几位董事有过失。21共六十六页在这一案件中，负责审理该案的罗姆法官确立了被沿用许久的

10、几条经典性原则：董事长履行职务时要表现出合理的谨慎；董事在其职务活动中必须表现出与其同等知识、经验的人所应有的技能，而不必(bb)表现出专家的技能；一个董事不需要给予公司事务连续不断的关注，他只要在其所出席的董事会上关注公司事务即刻；他也不需要出席每一次会议；董事会在履行其职务时，可以让公司其他职员处理事务，并且，如果没有正当的怀疑依据，他可以相信其他职员将善尽职守。 22共六十六页法人治理(zhl)结构的本质内涵和基本条件法人治理的内涵：建立委托代理关系1、理（董）事会接受所有者的委托行使决策权，2、理（董）事会选聘产生的执行层行使管理权（代理权）3、明确委托代理关系本质上是所有者与经营者之

11、间的一种(y zhn)契约关系。23共六十六页这种契约关系意味着所有者与经营者在法律上是两个对等的权利主体，法人治理是在法律保障的条件下，处理因两权分离而产生的一整套制度安排。这种制度安排的外在表现就是形成有效的分权制衡，即决策者、执行者（管理者）、监督者之间建立相互独立、相互制约、相互配合的制衡机制，而这正是科学有效的法人治理结构(jigu)的本质内涵。24共六十六页公立医院的委托代理链全体公民国家政府卫生行政管理机构公立医院领导班子初始委托人代理者&委托者代理者&委托者代理者&委托者最终代理者 在中国的公立医院中，存在着一个公民国家政府公立医院的委托代理链。25共六十六页委托代理中的风险

12、在委托代理链中，存在三个层面的利益阶层： 初始委托人（全体公民）希望公立医院解决公民的健康问题，代理者（国家和政府）追求资本保值增效，希望用最少的投资解决最多的卫生问题，公立医院领导班子追求医院、员工及个人的利益最大化，三个层面的的利益诉求不一，每一个环节都可能出现“逆向选择”或“道德风险”等委托代理问题 公立医院的法人治理就是基于解决这种委托代理问题、降低委托代理风险的理念上产生的。问题与解析26共六十六页因此(ync) 公立医院的法人治理可以理解为以保证初始委托人意愿、降低委托代理风险为目的建立起来的一套权利制衡(zh hn)结构，其形式表现为一系列的契约，其特征是独立的法人地位。27共六

13、十六页法人(frn)治理的基本条件：约契所有者经营者监督动力相关法律法规经理人市场28共六十六页法人(frn)治理的基本条件：（一）在所有者层面，所有者的监督动力是第一个基本条件。为了(wi le)避免自己的财富遭受损失或成为经营者谋取私利的工具，所有者会自发采取各种措施监督约束代理人，以实现自身效用目标的最大化，因而一个与公司利益紧密相关的所有者是法人治理的第一个基本条件。29共六十六页（二）在经营者层面，较为成熟的职业经理人市场是第二个基本条件。 经营者是受所有者委托来经营公司的，从“理性人”的角度来看，经营者会追求工资津贴的最大化、奢侈消费等，这与所有者的财富最大化的效用目标函数(hns

14、h)不一致，因而所有者会谨慎选择经营者，并设计一系列制度来减少这种代理成本，这种监督约束的基础条件是要有一个较为成熟的职业经理人市场，所有者才有可能选择和约束经营者。30共六十六页（三）契约层面 委托代理的本质就是一种契约关系，在委托人和代理人之间，存在着一系列的契约，它们共同组成了企业的治理(zhl)结构。31共六十六页所有者的监督(jind)动力、较为成熟的经理人市场以及契约是形成企业法人治理的三大基本条件，在当时的历史背景下，在企业代理问题频发的内在驱动下，最终孕育和发展了法人治理理论。32共六十六页试点过程(guchng)中，反映出来的主要问题是公立医院与政府的权责划分问题、新旧体制之

15、间的对接问题，如：公立医院院长的任命医院管理中心与政府职能部门之间的权责应该如何划分医院的监事会、理事会与职工代表大会之间的关系如何处理在公立医院的定位未明确前，这些问题尚未得到妥善解决。因此，下一步改革的主要任务应该是在公立医院明确定位的基础上，建立各类公立医院的权力制衡结构，进一步明确政府与医院、政府部门之间的权责边界。 33共六十六页什么(shn me)是公立医院的法人治理？ 公立医院法人治理：是关于(guny)出资人、公立医院以及公立医院管理者的职责、权利和义务的制度化的安排。 34共六十六页 1、委托代理问题 公立医院作为独立(dl)的事业法人实行法人治理模式，可以在一定程度上解决政

16、府作为委托人与医院管理者作为代理人之间的委托代理问题，减少其中的代理成本，改革公立医院的内部管理体制，以提高公立医院的运行效率和经济效益，有利于公立医院公益性的更好实现。法人治理能解决(jiju)的问题35共六十六页2、有利于科学决策 法人治理结构的建立将建立多方制衡关系，有利于公立医院决策的科学、民主(mnzh)、公开和法治化，减少决策出现重大失误。法人治理(zhl)能解决的问题36共六十六页法人治理能解决(jiju)的问题3、公立医院的公益性问题 在既定资源的约束下，公益服务的供应也应当讲求效率。 公益性缺失问题之根源就在于公立医院产权主体缺位(qu wi)和监管主体的缺位(qu wi)，

17、而公立医院法人治理结构改革就可以从根本上改善这一突出矛盾。37共六十六页 4、公立医院的自律问题 医院进行(jnxng)法人治理后，会更关注自身的生存与发展，此时医院的质量控制和医德医风不仅仅是道德的原因，更是医院生存发展的需要，因此会更加强调医疗质量和医德医风的自律。 比较：道德的力量、制度的约束、生存的需要法人治理(zhl)能解决的问题38共六十六页法人治理能解决(jiju)的问题5、公立医院院长的工作(gngzu)环境问题 构建公立医院的法人治理结构，能明确公立医院院长的权责利，减少外界对医院工作的干扰，优化院长的工作环境。 39共六十六页法人治理(zhl)暂时不能解决的问题1、公立医院

18、的投入问题 大多数公立医院处在政府投入不足，靠自筹资金发展和在诸多国家宏观调控杠杆缝隙之中生存。 医院的特殊性质(xngzh)决定了医院的投入问题还需政府进一步解决。40共六十六页2、执业环境不佳问题(wnt) 社会上一方面要求解决看病难、看病贵的呼声日渐高涨； 另一方面，医患之间缺乏信任和理解，致使矛盾激化，医患关系紧张。解决这个问题需要全社会的共同努力。法人治理暂时(znsh)不能解决的问题41共六十六页我国公立医院法人治理(zhl)的进展产权所有者变更型 管办分离型 政事分开型 内部管理机制变革型 产权所有者变更型 管办分离型 政事分开型 内部管理机制变革型 公益法人型 42共六十六页二

19、、政事(zhngsh)分开型 政府角色：掌舵者？划桨者？政事(zhngsh)分开：政府将医院治理职能下放到政府机构外的医院治理法人组织，而非在政府机构内另设一个与卫生局平行的政府机构。43共六十六页实行“政事(zhngsh)分开”之后，政府部门应该继续加大对公共服务事业的投入，以避免事业单位走完全市场化道路，保证事业单位的公共服务性质，让老百姓能够享受到更多价廉质优的公共服务；另一方面，政府部门应该加大对事业单位的监管力度，特别是价格和收费标准上的监管 44共六十六页模式(msh)二：政事分开型 委托人和受托人的权利义务通过委托受理合同的形式明确下来。真正实现政府职能转变,政事分离;保持(bo

20、ch)公立医院性质；转制成本较小 医院职代会理事理事长选举选举卫生行政部门核定理事资格委托代理医院院长、副院长聘任按合同监管考核医院管理中心理事会中层管理人员行业管理决策层执行层监管层45共六十六页二、政事(zhngsh)分开型 二个关键问题（一）谁来划桨：医院(yyun)经营管理者的选择与确定 （二）如何掌舵：政府角色定位/监管46共六十六页二、政事(zhngsh)分开型评价： 政事分开的本质实际上是政府行政体制的改革和事业单位管理体制改革。 因此，公立医院(yyun)政事分开型法人治理模式的关键与核心在于医院(yyun)经营管理者的选择与确定，以及政事分开过程中的政府角色定位两个方面。47

21、共六十六页三、管办分开(fn ki)型“管”指“监管”“办”指“兴办” 管办分离(fnl)，指卫生行政管理部门与其主管的公立医院在监管与举办的行政管理关系上适度分开，不涉及公立医院所有制的改革。 管办分开的两种形式48共六十六页三、管办分开(fn ki)型形式之一： 1、管办既分开又分离 特点：医院管理中心和卫生局并行独立，各司其职。卫生局与原直属单位的关系也由直接行政管理向行业监管转移，医院管理中心负责(fz)下辖医院的日常管理和决策。49共六十六页管办分开又分离(fnl)型法人治理结构 政府卫生局医院管理中心行政隶属委托代理业务指导举办管理行业监管聘任经营集团科室领导医院职工院长党委参与讨

22、论与监督职代会医院集团50共六十六页形式之二： 2、管办分开不分离 特点：在卫生行政部门内部组建医院管理中心，或是国资委成立(chngl)医院管理中心，挂靠卫生行政部门管理。三、管办分开(fn ki)型51共六十六页行业(hngy)监管管办分离(fnl)不分开型法人治理结构由卫生行政部门直接成立 政府行政隶属委托代理举办管理聘任经营集团科室领导医院职工院长党委参与讨论与监督职代会医院管理中心卫生局国资委成立，挂靠卫生行政部门国资委委托卫生行政部门成立52共六十六页两种形式的相同点改革的目标趋同 目标：强化卫生行政部门的行业监管、加强公立医院内部管理、提高公立医院运营绩效改革的本质相同 本质：以

23、行政管理方式作为管理公立医院的基础,只是(zhsh)行政管理的方式和组织架构不同。53共六十六页三、管办分开(fn ki)型两种形式的不同点：医院(yyun)管理机构的性质卫生行政管理部门与医院管理机构之间的关系 54共六十六页三、管办分开(fn ki)型主要优势： 一、有利于公立医院之间资源的优化配置(pizh)； 二、强化了行业监管的力度,公共卫生事业得到充分的重视和发展； 三、政府对公立医院的控制力较强，国家和公众的意志得以表达，体现了公立医院的公益性； 四、改革是渐进的，有利于改革过程中风险的控制。55共六十六页四、产权(chn qun)所有者变更型 公立医院所有权变更(bingng)

24、的内涵： （一）产权制度变革不等同于所有制改变。 （二）产权制度变革不是仅仅为了解决医院的融资问题 （三）产权制度变革不能简单理解成两权分离 （四）不能将产权制度变革视为国有资产流失56共六十六页四、产权(chn qun)所有者变更型 与前三种不涉及公立医院所有权改革不同的是，所有权变更型法人治理模式变动了公立医院的所有权，其变更方式有三种： 1.由一种(y zhn)“公有”完全变更为另外一种(y zhn)“公有” 2.所有者由一种“公有”变更为另外一种“公私共有”的形式； 3.由一种“公有”完全变更为“私有”的形式。57共六十六页四、产权(chn qun)所有者变更型典型代表：宿迁、菏泽 江苏省宿迁市就对宿迁地区134家公立医院进行了产权制度改革，包括124所乡镇卫生院和10所县级以上医院，形成(xngchng)了合伙制、混合所有制、股份制、独资等办医主体。58共六十六页聘任经营领导集团科室领导医院职工党委参与讨论与监督职代会宿迁市政府卫生局委托代理行业监管院长长南京金陵药业董事会出资人代表鼓楼医院集团产权(chn qun)所有者变更型法人治理结构59共六十六页四、产权(chn qun)所有者变更型优势： 一、体现了公立医院内部的高度自治。 二、避免