偏瘫患者的病例报告课件

1、偏瘫患者的病例报告指导教师： 进修学生：基本情况患者包某；女；年龄：29岁；学生：硕士；已婚，右利手发病时间：2007年06月13日入院时间：2007年09月24日临床诊断：脑外伤伴左侧偏瘫合并症：肩关节半脱位（半横指）病史：患者于2007年6月13日因车祸伤及头和四肢,昏迷数小时，急救后病情稳定，出现左侧肢体无力既往史：否认结核肝炎等传染病史，否认药物过敏史头颅MRI示：颅内出血，x片示：肋骨、左肱骨、左股骨和左胫骨上段多发骨折整体印象患者由家属推轮椅来室，神志清楚，精神状态良好，语言表达清晰，语速慢，配合评价，可以独立完成移乘感觉检查浅感觉右侧正常左侧上肢减退40%左下肢减退30%足底感觉

2、减退20%深感觉：正常复合觉：正常上田敏运动功能分级上肢4级下肢7级反射检查健侧（右）患侧（左）肱二头肌反射正常亢进肱三头肌反射 正常亢进桡 反 射正常亢进膝 反 射 正常亢进踝 反 射 正常轻微阵挛Babinski征阳性阳性Hoffmann征阴性阴性协调功能指鼻试验： 1分钟：健侧完成60个， 患侧无法完成跟膝胫试验： 1分钟：健侧完成16个 患侧完成6个，准确性差关节活动度检查屈曲/背屈伸展/掌屈/跖屈内收/内翻外展/外翻内旋/旋前/桡偏外旋/旋后/尺偏肩关节18050451809090肘关节150060/9090腕关节50/9050/702565髋关节1250/1530454545膝关节

3、130-15/0踝关节10/2020/4515/350/25肌张力评定（改良Ashworth）上肢肌张力肩胛带内收肌群：+胸大肌： 肱二头肌： 旋前圆肌： 掌屈肌： 手指屈肌： 下肢肌张力腰方肌： 髋屈肌： 髋内收肌：腘绳肌： 腓肠肌：+足底肌： +平衡评定平衡反应坐位平衡：后方（阴性）跪位平衡 患侧和后方（阴性）立位平衡 患侧和后方 （阴性） Berg平衡量表46分 （41-56分）提示患者平衡功能较好，可独立行走ADL评定改良Barthel指数评分：65分提示患者生活基本自理，有中度功能缺陷缺分项目：穿脱衣服、洗脸和洗澡等功能动作分析翻身：独立完成 仰卧位=坐位独立完成，翻身起坐时上肢屈肌

4、和下肢伸肌张力稍高 轮椅=床移乘 独立完成坐位=站立位 独立完成，但重心稍偏向健侧姿势评定头部轻偏患侧，左肩略下沉 ；下肢髋关节有轻微的内收内旋，踝轻度内翻头颈部略前屈，左肩胛带后撤，躯干微弯曲，骨盆后撤，膝屈曲90度，踝跖屈头部轻度偏向患侧，脊柱无弯曲，左肩略下沉后撤立位姿势患肩略下沉，躯干向患侧倾斜，拇指内收、手指屈曲；患侧骨盆向后旋转，患侧髋关节微外旋，膝关节屈曲 身体重心向后，头颈略向前伸，左肩后撤，腰椎弯曲增大，患侧髋关节伸展不充分，膝关节轻度屈曲头左偏，左肩略下沉后撤，脊柱稍向患侧弯曲，左侧骨盆向前旋转，双髋水平不一致，患侧偏高 步态分析可完成室内独立步行，但稳定性稍差，姿势异常行

5、走中，前后左右重心转移不充分速度缓慢，步行距离短10米步行速度：1分13秒6分钟步行：40米 头颈、躯干向患侧倾斜，患侧肩关节下降，骨盆上提，髋外展外旋，踝轻度跖屈内翻 正面录像 患侧支撑时间短，骨盆后撤，躯干、髋膝伸展不充分，膝关节过度屈曲，无踝关节背屈动作、足跟着地、足跟离地和足趾离地期侧面录像 头、躯干向患侧倾斜，患侧肩关节下降，骨盆上提，踝轻度跖屈内翻 后面录像总结患者主要问题点身体功能和结构 运功功能分级： 上肢处于联带运动期（4级） 下肢部分分离期（7级）关节活动受限：踝关节背屈肌张力升高：小腿三头肌、足底肌患侧踝关节不能背屈，足内翻，踝阵挛明显患侧肢体浅感觉下降（包括足底）患侧肩关节半脱位（半横指）活动受限 日常生活自理能力受限，如洗澡、洗脸、穿脱衣服等；上下楼梯需辅助完成；动态平衡能力及步行能力差参与局限性 学校内体育活动不能参与，社会参与能力下降制定治疗目标短期目标诱发肩胛带部分分离运动加强骨盆前后左右转移能力诱发髋膝踝关节的分离运动提高患侧下肢负重及步行控制能力长期目标室内外稳定、协调行走 回归学校、社会 确定治疗方法诱