健康评估-心脏检查(听诊)课件

1、心脏听诊 董颖教学目的一、掌握心脏瓣膜听诊区的划分、心脏听诊的主要内容及其临床意义。二、掌握第一心音和第二心音的鉴别，第三心音和舒张期奔马律的鉴别，杂音的形成机制和分析要点。三、了解心脏听诊的注意事项。熟悉心脏听诊正常状态的临床特点 学习内容心脏检查听诊瓣膜听诊区听诊顺序听诊内容1、心率2、心律3、心音4、杂音杂音1、杂音的形成机制2、杂音的分析要点3、杂音的临床意义 1、二尖瓣区（心尖部）：位于心尖搏动最强点 2、肺动脉区：胸骨左缘第2肋间 3、主动脉瓣区 ：胸骨右缘第2肋间 4、主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间 5、三尖瓣听诊区：胸骨体下端近剑突稍偏左 或稍偏右 瓣膜听诊区 听诊顺

2、序一、按瓣膜病变的好发程度： 二尖瓣区 主动脉瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣听诊区二、逆时针方向二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣听诊区 1、心率 2、心律 3、心音 4、额外心音 5、杂音 6、心包摩擦音 听诊内容 心率：是指每分钟心跳的次数。 正常成人的心率范围60-100次/分， 窦性心动过速 超过100次/分 儿童心率偏快，如小于3岁的儿童在100次/分以上或婴幼儿心率超过150次/分为窦性心动过速。 窦性心动过缓 低于60次/分 若低于40次/分，提示房室传导阻滞或病态窦房结综合征。心率 心律:指心脏跳动的节律，正常成人心律规整。 常见的心律失

3、常有： 过早搏动： 房性、交界性、室性三种 偶发（6次/分）频发（6次/分） 二联律、三联律、四联律等 心房颤动： 听诊特点：心律绝对不规则；第一心音强弱不等；脉搏短绌。 临床意义：二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等 心律BACK目前已发现的心音共有4个： 第一心音 S1 第二心音 S2 第三心音 S3 第四心音 S4通常听到的是S1和S2，心脏听诊最基本的技能是要判断S1和S2。 心音请看心音听诊录像,大约6分钟（一）第一心音(S1) 1、是由心室收缩开始时，二尖瓣和三尖瓣骤然关闭的振动，心室肌的收缩，半月瓣的开放，血流冲击大血管等共同形成2、标志着心室收缩期的开始3、相关因素：心肌收缩力，瓣膜位置

4、与弹性，心室舒张末期充盈度。4、听诊特点：音调较低钝；强度较响；持续时间较长（约0.1秒）；与心尖搏动同时出现；心尖部最响。心音（二）第二心音(S2) 1、标志着心室舒张期的开始2、是心室舒张开始时，主动脉瓣和肺动脉瓣关闭的振动所产生，同时心室肌的舒张，二尖瓣、三尖瓣的开放也参与形成。3、相关因素：主动脉和肺动脉压力，瓣膜弹性。4、听诊特点：音调较高且清脆；强度较S1弱；持续时间短（约0.08秒）；心底部最响。心音S1与S2的区别第一心音第二心音发生机制二、三尖瓣关闭主、肺动脉瓣关闭音调较低较高音响较强较弱持续时间较长较短最响部位心尖部心底部时间间隔S1与S2间隔的时间较短，S2至下一个心搏S

5、1的间隔时间较长与颈A搏动关系同时出现搏动之后出现临床意义代表收缩期开始代表舒张期开始请听一遍心尖区心音（一）第一心音(S1) （二）第二心音(S2) （三）心音改变 A、心音强度的改变及其临床意义 B、心音性质的改变及其临床意义 C、心音分裂及其临床意义 心音A心音强度改变临床意义一、第一心音的相关因素1、增强： 心肌收缩力增加，如甲亢、高热 瓣膜位置低垂，如二尖瓣狭窄 心室舒张末期充盈度减少，如二尖瓣狭窄2、减弱： 心肌收缩力减弱，如心肌炎（病）、心肌梗死、心力衰竭 瓣膜弹性差，如二尖瓣狭窄伴严重的瓣膜纤维化 心室舒张末期过度充盈，如二尖瓣关闭不全、 主动脉瓣关闭不全 A心音强度改变临床意

6、义二、第二心音 的相关因素1、增强： 体循环阻力增加或血流量增加，如高血压、动脉粥样硬化可引起主动脉瓣听诊区第二心音增强。 肺循环阻力增加或血流量增加，如肺心病、二尖瓣狭窄 可引起肺动脉瓣听诊区第二心音增强。2、减弱： 体循环或肺循环压力降低或血流量减少，可分别导致A2或P2减弱见于低血压、 主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全、1、S1S2同时增强：见于胸壁薄或心脏活动时 2、S1S2同时减弱：见于胸壁水肿、肥胖、肺气肿、心功能不全、心包积液等。 A心音强度改变的临床意义一、S1和 S2均减弱，形成“单音律”，见于心肌严重病变。二、心率增快，收缩期与舒张期时限几乎相等， S1和 S2均减轻时，形

7、成“钟摆律”或“胎心律”。见于大面积心肌梗死和重症心肌炎等。B心音性质的改变S1或S2的两个主要成分的关闭时间明显延长，导致听诊听诊时出现一个心音分裂成两个声音，称为心音分裂。C心音分裂 C心音分裂S1分裂 1、 当左右心室收缩明显不同步时，三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣，相距0.03秒以上，产生第一心音分裂。 2、在心尖或胸骨左下缘听诊较清楚。 3、临床上见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉高压。S2分裂 1、当心室舒张时，肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣（约0.03秒以上），出现第二心音分裂。 2、类型 a 生理性分裂 正常青少年深吸气末可出现S2分裂 b 通常分裂 最常见，见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、

8、肺动脉瓣狭窄、完全性右束支传导阻滞、二尖瓣关闭不全、室间隔缺损C心音分裂c 固定分裂 BACK房间隔缺损，左房向右房血液分流，右心血量增多，排血延长，肺动脉瓣关闭延迟， S2分裂；当吸气时，回心血量增多，右房压力增加，左向右的分流减少， S2 分裂固定不变。d 逆分裂（反常分裂）指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时分裂变宽。见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄等左心排血时间延长，主动脉瓣关闭延迟， S2 出现逆分裂。C心音分裂一、指正常心音（S1、S2）之外听到的持续时间较短的附加心音。二、可分为：舒张期额外心音：临床常见有奔马律、开瓣音、心包叩击音。收缩期额外心音：临床可见有

9、收缩早期喷射音、收缩中晚期喀喇音。医源性额外心音：见于人工瓣膜金属音、人工起搏音。 额外心音 奔马律：系在S2之后出现的额外心音（ S3S4 ）当心率增快时与S3S4组成类似马奔跑的蹄声。 由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，以致心室舒张时，血液充盈引起心室壁振动所致。 是心脏严重损害的体征，提示有严重的器质性心脏病，见于急性心肌梗死、心力衰竭。 可分为：舒张早期奔马律（最常见）、舒张晚期奔马律、重叠型奔马律。舒张期额外心音请听舒张期奔马律开瓣音又称二尖瓣开放拍击音。出现于S2之后，在心尖部听诊最响。听诊特点：调高，短促、响亮、清脆、呈拍击样。临床意义：二尖瓣瓣叶弹性尚好，是作为

10、二尖瓣分离术适应证的重要参考条件。 舒张期额外心音 心包叩击音:心室舒张早期血流急速充盈，由于心包增厚，阻碍心室舒张，心室在舒张的过程中被迫突然停止导致室壁振动而产生的声音。在S2之后约0.1S出现的特点：中频、较响而短促的额外音，在心尖部及胸骨下段左缘最易听到。常见于：缩窄性心包炎。舒张期额外心音了解内容收缩早期喷射音收缩中晚期喀喇音 收缩期额外音BACK心脏杂音1、杂音是指在心音和额外心音之外持续时间较长的声音。 2、学习内容：（一）杂音产生的机制（二）杂音的听诊要点（三）杂音的临床意义杂音的产生机制1、血流加速：剧烈运动、严重贫血、高热、甲亢，血流加速，产生旋涡，产生杂音。2、瓣膜口狭窄

11、或大血管狭窄3、瓣膜关闭不全4、异常血流通道：房缺、室缺、动脉导管未闭5、心腔异常结构：心室内的假腱索、乳头肌、腱索断裂的残端漂浮。6、大血管瘤样扩张BACK 杂音听诊要点1）最响部位2）杂音产生的时期3）性质4）强度5）传导方向6）体位、呼吸和运动对杂音的影响二尖瓣病变主动脉瓣狭窄肺动脉瓣的病变室间隔缺损房间隔缺损、动脉导管未闭1）最响部位：提示相应瓣膜病变主动脉瓣关闭不全 杂音听诊要点 杂音听诊要点2）杂音产生的时期1、收缩期杂音：出现在S1与S2之间的杂音。2、舒张期杂音：出现在 S2与下一个心动周期的S1之间的杂音。3、连续性杂音：连续出现在收缩期与舒张期的杂音。4、双期杂音：出现在收

12、缩期与舒张期但不连续。 杂音听诊要点3） 性质 音调-柔和（功能性杂音） 粗糙（器质性杂音）音色-吹风样、隆隆样、机器样、喷射样、心尖区舒张期隆隆样杂音 二尖瓣狭窄心尖区粗糙吹风样收缩期杂音二尖瓣关闭不全主A瓣区舒张期哈气样杂音主动脉瓣关闭不全机器样杂音见于动脉导管未闭乐音样杂音见于感染性心内膜炎级别响度听诊特点震颤1最轻很弱，安静环境下仔细 听才能听到 无2轻度较易听到，不太响亮无3中度明显，较响亮无/有4响亮响亮有5很响很强，向四周传导，听诊器离开胸壁听不到明显6最响震耳，即使听诊器离胸壁也可听到强烈 杂音听诊要点4） 杂音的强度分级（Levine 6级分级法) 杂音听诊要点5）传导方向：

13、沿产生杂音的血流方向传导 6）体位、呼吸和运动对杂音的影响体位改变：左侧卧位，二尖瓣狭窄的杂音增强 坐位前倾，主动脉瓣关闭不全的杂音更明显仰卧位，二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全的杂音明显蹲/卧位迅速站立，大多数杂音减弱，而肥厚梗阻型心肌病杂音增强立位迅速平卧，大多数杂音增强，而肥厚梗阻型心肌病的杂音减弱 杂音听诊要点 呼吸的影响：深吸气时，右心的杂音增强； 呼气时，左心的杂音增强。 运动的影响：运动心率增快，心肌收缩力增强、 心排血量增多、血流速度加快，瓣膜狭窄所致杂音增强。如二尖瓣狭窄杂音杂音听诊要点 6）体位、呼吸和运动对杂音的影响生理性杂音与器质性杂音的鉴别鉴别点生理性器质性年龄儿童、

14、青少年多见 不定部位肺动脉瓣区和/或心尖部不定性质柔和、吹风样粗糙，吹风样或喷射样持续时间短较长，常为全收缩期强度一般2/6级或以下常在3/6级以上，伴震颤传导较局限沿血流方向传导较远心脏大小正常有心房或/和心室增大BACK 杂音的临床意义一、收缩期杂音：1、二尖瓣区： 功能性-多见于发热、贫血、甲亢等 杂音柔和，吹风样，2/6级以下，较局限 相对性-见于左心室扩大，二尖瓣相对性关闭不全 较柔和，3/6级以下，吹风样，传导有限 器质性-见于二尖瓣病变（ 关闭不全、脱垂）吹风样、粗糙、响亮、持续时间长，3/6级以上，向左腋下传导 一、收缩期杂音： 2、主动脉瓣区： 功能性见于升主动脉扩张、左心室

15、扩大， 杂音柔和 器质性见于主动脉瓣狭窄， 杂音为响亮、粗糙的收缩期喷射音， 向颈部传导，常伴有震颤 杂音的临床意义一、收缩期杂音： 3、肺动脉瓣区 功能性：见于儿童和青少年， 柔和、吹风样、2/6级以下 相对性：肺动脉高压所致的肺动脉扩张， 肺动脉瓣相对性狭窄， 杂音较柔和，P2亢进 器质性：见于肺动脉瓣狭窄。 喷射性、粗糙响亮、3/6级以上， 伴有震颤，P2减弱杂音的临床意义一、收缩期杂音： 4、三尖瓣区 功能性：右心室扩大致三尖瓣相对性关闭不全吹风样、柔和，吸气时 增强，3/6级以下 器质性：极少见 5、其他部位 室间隔缺损、肥厚梗阻型心肌病 胸骨左缘第34肋间响亮、粗糙的收缩期杂音伴有震颤杂音的临床意义二、舒张期杂音1、二尖瓣区： 相对性：重度的主动脉瓣关闭不全， 二尖瓣相对性的狭窄产生杂音， 称Austin Flint杂音 器质性：二尖瓣狭窄 心尖部S1亢进， 二尖瓣区局限性舒张中晚期低调隆隆样杂音，伴震颤杂音的临床意义二、舒张期杂音2、主动脉瓣区 主动脉瓣关闭不全（风湿、先天、脱垂、扩张） 为舒张期、哈气样杂音，向心尖部及胸骨左缘传导，前倾坐位、主动脉瓣第二听诊区最响3、肺动脉瓣区 多为肺动脉瓣相对性关闭不全所致，吹风样、柔和、递减型，P2亢进，称Graham Steell杂音4、三尖瓣区：三尖瓣狭窄少见，为低调的隆隆样杂音杂音的临床意义三、连续性杂音 1、