儿童夜遗尿的诊治进展课件

1、儿童夜遗尿的诊治进展夜遗尿（NE）单一症状夜遗尿（MNE）原发性夜遗尿（PNE）继发性夜遗尿（SNE）非单一症状夜遗尿（NMNE）原发性夜遗尿（PNE）继发性夜遗尿（SNE）2夜遗尿分类多学科合作夜遗尿肾内儿保心理护理影像神内脑外泌外多层面研究夜遗尿药物遗传心理睡眠脑内分泌肾膀胱夜遗尿的发病机制涉及中枢神经系统（若干神经递质和受体）、生理节律（睡眠和多尿）、膀胱机能紊乱以及遗传等单症状性夜遗尿的基础病因中枢睡眠觉醒功能与膀胱联系的障碍促发夜遗尿的重要病因夜间抗利尿激素分泌不足导致夜间尿量增多膀胱功能性容量减小夜遗尿 Bladder夜遗尿 Kidney 夜遗尿 Sleep中枢神经系统 夜遗尿 G

2、enetics Research睡眠期间膀胱重吸收尿液中的水分Its implication for the pathogenesis of enuresisInternational Journal of Urology (2016) 23, 182-187Periodical measurement of urine volume in the bladder during sleep: Temporary volume reduction suggestive of absorptionHiroki Watanabe and Yuji AzumaWatanabe Memorial Cho

3、umei Research Laboratory, Japan目的：明确睡眠时膀胱内尿量的变化方法：24 名不同年龄的志愿者 实时3D超声或自动容量记录仪 检测睡眠期间膀胱储尿量（urinary bladder capacity）夜遗尿与膀胱Gradual elevation patternSteep-flat pattern在睡眠中，相当一部分尿液被膀胱重吸收，而不是排出，从而保证了优质的睡眠 。首次提出人类膀胱重吸收尿液中的水分可能是一种正常的生理功能。该生理功能的异常可能与夜遗尿的发生有关。两种膀胱储尿曲线图夜遗尿与肾脏肾脏生理节律紊乱Vasopressin theory, increa

4、sed free water clearance, NPNon-vasopressin theory, increased solute excreting overnight肾脏处理溶质的节律紊乱夜间 ATII 下降 ，PGE2（拮抗ATII）升高肾小球滤过昼夜节律紊乱重要文献分享The pathophysiology of MNE with special emphasis on the circadian rhythm of renal physilogy, 2016Practical consensus guidelines for the management of enuresis

5、, 2012Dossche L,et al. J Urol. 2016尽管单症状性夜遗尿很大程度上可以用夜间抗利尿激素分泌减少这一假说来解释，肾脏的昼夜节律也起着一定作用对2005年7月-2009年6月的1687份医院资料进行筛选，共入选139例年龄5岁的夜遗尿儿童（两周内尿床8夜研究肾小球滤过的昼夜节律异常及肾小管溶质清除的变化情况Dossche L,et al. J Urol. 2016;195(1):162-7.尿肌酐浓度昼夜节律夜遗尿儿童肾小球滤过昼夜节律无显著变化正常夜间排尿儿童(夜间尿量预期膀胱容量100%)肾小球滤过昼夜节律变化显著(P预期膀胱容量130%)肾小球滤过昼夜节律无明

6、显变化（P0.767）夜遗尿患儿夜间钠排泄高于正常儿童Dossche L,et al. J Urol. 2016;195(1):162-7.与正常夜间排尿儿童(夜间尿量预期膀胱容量130%)夜间钠排泄明显增加尿钠/肌酐排泄昼夜节律Dossche L,et al. J Urol. 2016与非夜遗尿儿童相比，夜遗尿儿童肾小球滤过、钠和渗透排泄、利尿率昼夜节律差异程度小利尿率、渗透负荷等昼夜节律变化致病机制尚不明确，夜遗尿儿童肾小球滤过昼夜节律异常的原因仍需进一步研究Disturbedsleep膀胱膨胀夜间多尿遗尿逼尿肌过度活跃气道受阻觉醒困难睡的“沉”行为问题It is unclear whet

7、her enuresis is caused by, or causes, poor sleep遗尿患儿很难被在睡眠中唤醒；遗尿患儿的睡眠质量不佳；遗尿患儿梦游发生率更高；合并呼吸暂停或严重打鼾的遗尿患儿，当气道梗阻解除后不再尿床。2016, Desmopressin (melt) therapy in children with MNE and NP results in improved neuropsychological function and sleep夜遗尿与睡眠夜遗尿的基因研究是未知有基因在夜遗尿中重要么？ - 家族史阳性者比例高哪些基因与夜遗尿有关？- 1995, Natur

8、e Genet 10:354-356, First linkage study in NE- 4p, 8p, 12p, 13p ,33p 最近有发现哪些相关的新基因？- Gene discovery in a 4 generation family with NE- USP6, ANAPC1, COL4A3, BCL6B genes15减少夜间尿量提高膀胱容量去氨加压素限制液体摄入白天使用利尿剂三环类抗抑郁药（丙咪嗪）报警器治疗膀胱功能训练增加液体摄入抗胆碱能药物三环类抗抑郁药(丙咪嗪)夜遗尿治疗夜间抗利尿激素分泌不足导致的夜间尿量增多和膀胱功能性容量减小是促发夜遗尿的重要病因治疗循证等级推荐

9、力度药物治疗抗利尿剂(去氨加压素)1A去氨加压素 + 报警器联合治疗1A三环类抗抑郁剂 1C (心脏毒性)抗胆碱能药物2B行为治疗报警器1A干床训练2D唤醒训练3C16国际尿控协会对夜遗尿的治疗推荐P.Abrams.Neurourol Urodyn. 2010;29(1):213-401983年在欧洲批准应用于夜遗尿1987年弥凝片剂全球上市2004年弥凝口崩片上市,中国尚等待注册去氨加压素弥凝全球第一个口服肽类药物指南推荐去氨加压素作为夜遗尿的一线治疗首选药物Vande Walle J.Eur J Pediatr. 2012 Jun;171(6):971-83去氨加压素疗法随访1-2次/月（

10、必要时调整剂量）无改善改善临床再评价继续去氨加压素治疗并定期再评价3个月无尿床停止治疗（可逐渐停药）如病情复发，建议患儿家庭联系并恢复治疗6-8周后未获得满意改善报警器+去氨加压素联合治疗或转诊至专家处大规模，多中心期临床研究去氨加压素治疗儿童PNE的疗效和安全性Lottmann H.Int J Clin Pract. 2009 Jan;63(1):35-45.筛选期:2w+2d(无治疗)预试期:2w,0.2mg去氨加压素2次预试2w,0.4mg治疗期:3个月,0.2/0.4mg(加拿大:0.4/0.6mg；德国:6周) 洗脱期:2w 二期治疗:3个月,0.2/0.4mg(加拿大:0.4/0.

11、6mg；德国:6周)随访:1-6月研究设计：随访:1-6月加拿大:夜遗尿1d无夜尿夜尿研究对象：744名5岁以上PNE儿童去氨加压素有效治疗夜遗尿Lottmann H.Int J Clin Pract. 2009 Jan;63(1):35-45.夜尿减少程度（%）%（有效人数/总人数） %（n）排除加拿大90%16.7% (124 744)16.1% (87 539)50%-90%23.8% (177 744)24.5% (132 539)50%59.5% (443 744)59.4% (320 539)总共50%40.5% (301 744)40.6% (219 539)治疗结果的有效性去氨

12、加压素安全性高Lottmann H.Int J Clin Pract. 2009 Jan;63(1):35-45.n=744不良反应n (%)事件肠胃症状12（2）13腹痛2（1）2腹泻2（1）6肠胃炎5（1）8呕吐4（1）4发热3（1）4头痛2（1）2呼吸障碍1（1）1神经系统紊乱1（1）1同一试验研究结果：5%的患者的副作用可能与研究药物相关去氨加压素长期治疗有效率保持74%22滴定期一期治疗二期治疗三期治疗四期治疗减量期完成研究人数23611995765954FR362828242420PR816143322020L50R1193024201514有效率*49.6%74.8%74.7%7

13、3.7%74.6%74.1%Wolfish NM.Scand J Urol Nephrol. 2003;37(1):22-7FR（完全有效）：观察期夜遗尿减少90%以上PR（部分有效）：夜遗尿减少50%以上L50R：减少少于50%有效率：FR+PRJuul, K.V., et al. Eur J Pediatr, 2013. Denmark，Belgium 去氨加压素口崩片剂型能提高单一症状夜遗尿的治疗效果和依从性Juul, K.V., et al. Eur J Pediatr, 2013. Denmark，Belgium 去氨加压素口崩片剂型能提高单一症状夜遗尿的治疗效果和依从性Juul,

14、K.V., et al. Eur J Pediatr, 2013. Denmark，Belgium 去氨加压素口崩片剂型能提高单一症状夜遗尿的治疗效果和依从性晨起给予呋塞米有利于治疗去氨加压素抵抗性夜间多尿A.De Guchtenaere, et al, The Journal of Urology ,2007, Belgium-肾小管钠调节生理节律的异常；DDAVP治疗抵抗者可能伴有夜间钠排出增多-呋塞米0.5mg/kg 晨起口服治疗DDAVP治疗抵抗者-日间尿量增加，尿渗透压和尿钠排出增多；夜间尿量减少晨起给予呋塞米有利于治疗去氨加压素抵抗性夜间多尿A.De Guchtenaere, et

15、 al, The Journal of Urology ,2007, Belgium晨起给予呋塞米有助于去氨加压素发挥抗利尿激素作用夜遗尿发生次数明显减少（9/12，少于1次/月）Mehmet Ilker Gokce ,et al The Journal of Urology 2014 Turkey逐步撤减去氨加压素能否改善单一症状夜遗尿患儿停药后复发？组1：半量有效剂量，2周作为撤减阶段组2：有效剂量隔日口服，2周作为撤减阶段组3：疗程结束直接停药组4：安慰剂口服2周作为撤减阶段组1、2在停药4周和12周时复发率低去氨加压素治疗流程第二份排尿日记若表明服药后夜间尿量并没有减少，可增加去氨加压

16、素的剂量疗效判断：-完全应答：尿床夜数减少90%-部分应答：尿床夜数减少50%90%-无应答：尿床夜数减少50%中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识遗尿报警器的治疗推荐正确的训练指导是成功的关键，复发率较低该治疗需要一定时间才能达到明显效果，患者应每晚穿戴；治疗应持续23个月或至患儿连续14晚不尿床（无论先达到哪个标准）遗尿报警器治疗流程中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识比较去氨加压素口崩片和报警器在单一症状夜遗尿中的长期疗效评价-随机前瞻性研究Onol, F, et al J Urol, 2015Turkey 报警器治疗依从性较低4例（5%）vs 20例（30%）随访12月长期疗效77

17、.8% vs 75% success*success (more than 90% reduction in wet nights/month）限水组睡前饮水组（4-5 ml/kg） Russian Federation 每周遗尿平均次数每周自发性觉醒平均次数每周干床平均次数结 果停止报警器后两周仍持续缓解：限水组 34例 (24%) 睡前饮水组 59例(39%)结 论睡前一次性饮水能提高报警器治疗原发性单一症状夜遗尿有效性A组：限水组B组：睡前饮水组35减少夜间尿量提高膀胱容量去氨加压素限制液体摄入白天使用利尿剂三环类抗抑郁药（丙咪嗪）报警器治疗膀胱功能训练增加液体摄入抗胆碱能药物三环类抗抑

18、郁药(丙咪嗪)夜遗尿治疗夜间抗利尿激素分泌不足导致的夜间尿量增多和膀胱功能性容量减小是促发夜遗尿的重要病因抗胆碱能药物治疗夜遗尿的机制36抗胆碱能药物减少尿液排出 National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance.Nocturnal Enuresis.2010减少收缩增加容量膀胱双盲研究：奥昔布宁 VS.安慰剂治疗PNE无显著差异30例6-14岁PNE儿童夜间给予10mg奥昔布宁，连续治疗28天 ，治疗前或后接受4周安慰剂治疗作为对照0-20-101020Lovering JS.Pediatrics. 1988 Ju

19、l;82(1):104-6去氨加压素联合奥昔布宁治疗单一症状夜遗尿-随机双盲对照试验Montaldo P, et al. BJU Int, 2012, ItalyDDAVP 120 g VS 240 g 有效率无差异DDAVP抵抗者联合使用DDAVP+奥昔布宁完全缓解和部分缓解率更高 (45% vs 17%, P 0.01)膀胱容量小的患儿对于联合治疗反应更佳Non-response was defined as a 049% decrease and partial response as a 5089% decrease in the number of wet nights per week 奥昔布宁可作为二线治疗药物奥昔布宁可作为二线治疗药物，当患者对一线治疗药物无效时可作为联合治疗药物虽然