医疗和护理文件的书写-基础护理知识和技能.课件

1、 医疗和护理文件的书写医疗和护理文件的重要性（一）提供病人信息（二）提供教学与科研资料（三）提供评价依据（四）提供法律的证明文件医疗和护理文件卫生部称为病案第十六节 医疗和护理文件的书写一、概述（一）医疗和护理文件的重要性（二）医疗和护理文件的书写要求1及时 医疗和护理记录必须及时，不可提早或拖延，更不能漏记。2准确、真实 医疗和护理记录的内容必须准确、真实，不可主观臆断。3完整 医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏，记录者应签上全名。4简明扼要 医疗和护理记录的内容应尽量简明扼要，语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写。5清晰 书写医疗和护理记录应

2、使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚、端正，不出格，不跨行，也不得涂改、剪贴，或滥用简化字。如有错误，应在相应文字上画双横线，就近书写正确文字并签全名。考点导航（三）医疗和护理文件的保管要求医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。注意保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止破损、污染、拆散、丢失。医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。按规定，病人及家属有权复印或复制其门诊病案、体温单、医嘱单、护理记录单。（新） 2病历的排列顺序 住院病人的病案排列：体温单（按日期先后倒排）。出院病人的病案排

3、列：病案首页，出院或死亡记录考点导航第十六节 医疗和护理文件的书写二、护理文件的书写（一）体温单1体温单记录的内容 包括体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科、死亡的时间，大便、出入液量、体重、特殊治疗、药物过敏等。2体温单上各项目的记录方法眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写1）一般情况：姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号。2）日期栏：每页体温单的第一日应写明年、月、日，其余6天只写日，如中间换年或月份，应填写年、月、日或月、日。3）住院日数：自入院后第一日开始写至出院。4）手术日数：自手术或分娩后次日为第一日，连续写7天，如7天内进行第二次手术，则第一次手术作分母，第

4、二次手术作分子，依次填写至第7天。考点导航第十六节 医疗和护理文件的书写在4042横线之间：用红色水笔在4042横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间。所填时间按24小时制记录，且一律用中文书写时分。体温曲线的绘制：绘制体温曲线用蓝笔。1）体温符号：口腔温度以蓝“”表示，腋下温度以蓝“”表示，直肠温度以蓝“”表示。2）在3542之间，按实际测量数值，绘制体温符号，相邻体温符号之间以蓝线相连。要求符号大小一致，连线平直。考点导航第十六节 医疗和护理文件的书写3）物理降温或药物降温后30分钟所测的体温，绘制在降温前体温的相应纵格内，以红“”表示，

5、并用红色虚线与降温前的体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。4）当体温35时，则用蓝笔在35线上画蓝“”，并在蓝点处向下画“”，长度不超过两个小格。（新修改）5）遇拒试、外出时，前后两次体温曲线应断开不连。6）如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量，无误后在原体温符号上方写蓝“v”，以示核实过。考点导航第十六节 医疗和护理文件的书写脉搏曲线的绘制：绘制脉搏曲线用红笔。1）符号：脉搏以红“”表示，心率以红“”表示，相邻符号用红线相连。要求符号大小一致，连线平直。2）当体温与脉搏重叠时，先绘制体温符号，再用红笔在体温外面画红圈表示脉搏。3）若有脉搏短绌，需同时绘制心率和脉率，并于心率与

6、脉率曲线之间以红笔画直线涂满。 （新，以前是蓝笔）呼吸记录：呼吸次数用蓝笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸次数应上下错开；也可绘制呼吸曲线（呼吸用蓝“”表示）。底栏填写：用蓝笔以阿拉伯数字记录，免写计量单位（体温单前已注明）。考点导航第十六节 医疗和护理文件的书写1）大便次数：每24小时填写前一日的大便次数。如未解大便记“0”；灌肠后的大便次数用“E”符号，以分数表示，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次用3/2E表示，12/E表示自行排便1次，灌肠后排便两次，0/E表示灌肠后无大便；大便失禁记为“*”。（导尿以“C”表示；如保留导尿，则需记尿量，用分数表示，“C”做分母，尿量做分子）

7、2）出入液量：单位为“ml”，在相应栏内记录前一日24小时的统计数字。3）尿量：单位为“ml”，记录前一日24小时的总尿量。4）血压：单位为“mmHg”，以分式表示。5）体重：单位为“kg”，新入院病人应测量体重并记录，住院期间每周至少记录一次。如因病情不能测量体重，可记为“卧床”。6）空格：作为机动用。7）页码：用蓝墨水或碳素墨水笔逐页填写。考点导航第十六节 医疗和护理文件的书写（二）医嘱单1医嘱的内容。2医嘱的种类长期医嘱：医嘱自开写之日起，有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。临时医嘱：医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行1次，并应在短时间内执行，有的临时医嘱须立即执行，有

8、的限定执行时间。考点导航第十六节 医疗和护理文件的书写备用医嘱：包括长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。1）长期备用医嘱：指有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间医嘱方为失效，并需注明间隔时间。2）临时备用医嘱：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。3医嘱的处理医嘱的处理原则：先急后缓，先临时后长期，先执行后抄写。考点导航第十六节 医疗和护理文件的书写医嘱的处理方法1）临时医嘱：护士先将其转抄到各种临时治疗单或治疗卡上，需立即执行的临时医嘱应安排护士马上执行，注明执行时间并签全名。2）长期医嘱：护士先将其分别抄至各种长期治疗单或治疗卡上，核对

9、后签全名。3）长期备用医嘱：医生直接写在长期医嘱单上。需要时，护士每次执行后在临时医嘱单上记录，注明执行时间并签全名。考点导航第十六节 医疗和护理文件的书写4）临时备用医嘱：医生直接写在临时医嘱单上，12小时内有效。执行后注明执行时间并签全名。过期未执行自动失效，由护士在该医嘱后用红笔注明“未用”两字。5）停止医嘱：医生直接在长期医嘱单相应医嘱的停止栏内注明日期、时间、签名。护士在各有关治疗单或治疗卡上注销该医嘱，写明停止日期、时间并签名。6）重整医嘱：长期医嘱调整项目较多时，以及病人转科、手术、分娩时，均需要重整医嘱。考点导航第十六节 医疗和护理文件的书写4注意事项护士在处理医嘱的过程中，应

10、认真、细致、及时、准确，字迹整齐、清楚。所有医嘱必须有医生签名方为有效。一般情况下不执行口头医嘱，在手术过程中或抢救时，医生提出口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误，方可执行。抢救结束后，须由医生及时补写医嘱。护士应严格执行医嘱，但不能机械地处理和执行，如有疑问，应核对清楚，无误方可执行。严格执行查对制度。医嘱须每班小查对，每日查对，每周应进行总查对，查对者在登记本上注明查对时间，并签全名。对需下一班执行的临时医嘱，应进行交接班，并在交班记录上注明。考点导航第十六节 医疗和护理文件的书写(三)特别护理记录单1记录内容。2记录方法用蓝墨水笔填写眉栏各项，包括病人的姓名、科别、病室、床号、住院

11、号、页数等。上午7时至下午7时用蓝墨水笔记录，下午7时至次晨7时用红色水笔记录。出入液量应每12小时和24小时作一总结，并记录于体温单上。应详细记录病人的病情变化、症状表现、治疗、护理措施及其效果，签全名。考点导航第十六节 医疗和护理文件的书写（四）病室报告1书写要求病室报告应于各班交班前书写完成。各班均用蓝墨水笔书写，要求字迹清楚，不得涂改，写完签全名。（新）“特殊交班”应书写各班需要交代的相关事项。病人动态内容的书写要求各班之间应空一行。考点导航第十六节 医疗和护理文件的书写2书写顺序填写眉栏各项用蓝墨水笔填写。书写交班报告的顺序按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺

12、序逐项书写。3交班内容病人出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩等，应写明床号、姓名、诊断和时间。病危、病重等病人，应交代人数、床号、姓名。特殊交班情况应简明扼要。考点导航第十六节 医疗和护理文件的书写护理文件的书写1底栏填写（1）大便次数：每24小时填写前一日的大便次数。如未解大便记“0”；灌肠后的大便次数用“E”以分数形式表示，如灌肠后大便3次，记为3/E；若两次灌肠后排便3次，记为3/2E；自行排便1次，灌肠后排便2次，记为12/E；灌肠后未排便记为0/E；大便失禁记为“*”。（2）出入液量：记录前一日24小时的出入液体量，单位为“ml”。2长期医嘱：医嘱自开写之日起，有效时间在24

13、小时以上，当医生注明停止时间后失效。3临时医嘱：有效时间在24小时以内，一般只执行一次，并应在短时间内执行。4长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以内，需要时使用，医生注明停止时间方为失效，并需注明间隔时间。5临时备用医嘱（sos）：仅在医生开写时起12小时内有效，必要时使用，过期尚未执行则失效。6执行医嘱的注意事项（1）所有医嘱必须有医生签名方为有效，一般情况下不执行口头医嘱，在手术过程中或抢救时，医生提出口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后，须由医生及时补写医嘱。（2）护士严格执行医嘱，如有疑问，应核对清楚，无误后方可执行。（3）严格执行查对制度。（4）对需

14、下一班执行的临时医嘱，应进行交接班，并在交班记录本上注明。7书写交班报告的顺序：按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写。习题解析1护理文件的书写原则不包括A客观、真实、准确、及时、完整B文字生动、形象C内容简明扼要D应用医学术语E记录者签全名【答案】B【解析】护理文件的书写原则：及时、准确、完整、简明扼要、清晰 习题解析2对医嘱种类不正确的描述是A临时医嘱一般只执行一次B长期医嘱有效时间在24小时以上C长期医嘱在医生写明停止时间后失效D临时备用医嘱有效时间在24小时以内E长期备用医嘱须由医生写明停止时间后 方为失效【答案】D【解析】临时备用医嘱（sos）：必要时

15、用，仅在12小时内有效，过期尚未执行即失效。 习题解析3书写病室交班报告应先书写A危重病人B新入院病人C手术病人D转入病人E出院病人【答案】E【解析】书写交班报告的顺序：按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写，每项依床号顺序排列 习题解析4.执行口头医嘱不妥的是A一般情况下不执行口头医嘱B在抢救或手术过程中可以执行C护士必须向医生复述一遍D确认无误后方可执行E事后及时补写在抢救记录单上【答案】E【解析】一般不执行口头医嘱，在手术过程中或抢救时，医生提出口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误，方可执行，抢救结束后，由医生及时补写医嘱。考点：医疗和护理文件的重要性

16、（A1型题）1下列关于医疗文件的重要性的说法，错误的是A提供法律的证明文件B临床工作的原始记录C提供医学统计的原始资料D反映医院的医疗护理质量E反应病人的流动情况答案（ E ）考点练习考点：医疗和护理文件的书写和保管要求(A1、B型题)2关于医疗文件的书写要求，错误的是A可进行主观判断B记录及时准确C内容简明扼要D医学术语确切E记录者签全名答案（ A ）考点练习考点：体温单和医嘱单的书写（A1型题）3患者，女性，35岁，患子宫肌瘤拟行手术治疗。术前1日8:00AM医生开医嘱安定5mg，po，sos”，此项医嘱的失效时间是 A当日6:00PM B当日8:00PMC次日8:00PM D次日10:00AME至医生停止医嘱为止答案（ B ）考点练习4术后患者需药物止痛，护士对医嘱“度冷丁5mg，im，st”有疑问，护士应 A凭经验执行 B与另一护士核对后执行 C征询护士长意见后执行 D询问医生，核实医嘱内容 E自行执行，及时询问患者药效 答案（ D ）考点练习5患者，男，52岁，肺癌晚期，诉胸部疼痛，医嘱为杜冷丁 50mg im prn，该医嘱为A长期医嘱B临