北京医疗保障情况汇报课件

1、正确把握中央医改精神深入做好我市医疗保障工作北京市人力资源和社会保障局：2010年11月3日7/24/20221北京医疗保障情况汇报一、目前北京市情况7/24/20222北京医疗保障情况汇报北京的基本情况全市常住人口1755万人万人，其中，城镇人口1491.8万人，占常住人口的85%。户籍人口1245.8万人；外来人口509.2万人，占常住人口的比重为29%。2009年北京市职工年平均工资为48444元 城镇居民人均可支配收入达到26738元农村居民人均纯收入11986元。 7/24/20223北京医疗保障情况汇报北京市职工和城乡居民医疗保险体系现状7/24/20224北京医疗保障情况汇报企业

2、补充保险商业保险公务员补助特殊人群城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助体系补充 主体 托底 我市多层次医疗保障体系7/24/20225北京医疗保障情况汇报（一）职工基本医疗保险 目前参加职工基本医疗983万人，其中：退休人员199万人，占20.2%。农民工218万人，灵活就业人员63万人。各类人员医保覆盖情况7/24/20226北京医疗保障情况汇报报销政策1、门诊医疗费用报销在职职工：1800元以下的由个人帐户支付， 1800元以上的大医院报销70%，社区报销90%；退休人员1300元以下的由个人帐户支付， 1300元以上的报销90%。一个年度最高报销2万元

3、。7/24/20227北京医疗保障情况汇报2、住院医疗费报销在职职工：1300元以下的由个人帐户支付， 1300元以上到10万元以下部分，报销85-97%，10万元以上-30万部分报销80%；退休人员：1300元以下的由个人帐户支付， 1300元以上到10万元以下部分，报销95.5-99.1%，10万元以上-30部分报销90%；职工和退休人员、一个年度最高报销30万元。（其中基本医疗报销10万。大额报销20万元）7/24/20228北京医疗保障情况汇报 职工基本医疗保险报销情况类 别 门 诊 住 院起付标准报销比例最高限额起付标准报销比例最高限额在职职工180070-90%2万元130085%

4、以上30万元退休人员130085%90%2万元130095%以上30万元7/24/20229北京医疗保障情况汇报（二）居民医疗保险 参加居民医疗保险146万人，其中：一小123万人；一老18万人；劳动年龄内无业人员5万人7/24/202210北京医疗保障情况汇报一小：住院650元以上，报销70%，最高报销限额17万元；不解决普通门诊费用。一老：住院1300元以上，报销60%，最高报销限额15万元； 解决普通门诊费用 ：200元以上的，报销50%，一个年度报销500元；劳动年龄内无业人员：住院1300元以上，报销60%，最高报销限额15万元；不解决普通门诊费用。 报销政策7/24/202211北

5、京医疗保障情况汇报类 别 筹 资 标 准 住院待遇筹资标准个人缴纳财政补助起付标准报销比例最高限额 一老18003001500130060%15万元门诊待遇20050%500元 一小100505065070%17万元 无业700600100130060%15万元居民医疗保险待遇 7/24/202212北京医疗保障情况汇报（三）：新型农村合作医疗情况 参加农村新型合作医疗的人数275万人，参合率为95.7%。 区县统筹； 各区县待遇不同。7/24/202213北京医疗保障情况汇报（四）公费医疗 目前,全市公费医疗有162万人，其中： 一般人员108万人； 医疗照顾人员4.2万人； 大学生50万人

6、；三个区县已参加职工医保15万人；到2010年底，区县公费医疗40万人将全部转为参加职工医疗保险。7/24/202214北京医疗保障情况汇报目前公费医疗待遇情况：中央单位待遇；（单位包干）市级待遇；区县待遇：个别区县人均经费过低，职工和退休人员意见很大，有些低于居民医疗保险待遇。7/24/202215北京医疗保障情况汇报全市各类人员医保覆盖合计职工医保983万人居民医保146万人新农合275万人公费医疗147万人合计1551万人7/24/202216北京医疗保障情况汇报合计三级医院二级医院一级医院其他基层医疗机构1863751284841176单位：家全市定点医疗机构7/24/202217北京

7、医疗保障情况汇报合计社区卫生站综合医院专科医院中医医院186386757315081单位：家全市定点医疗机构7/24/202218北京医疗保障情况汇报A类定点医疗机构名单 1、首都医科大学附属北京同仁医院 2、首都医科大学宣武医院 3、首都医科大学附属北京友谊医院 4、北京大学第一医院 5、中国医学科学院北京协和医院 6、北京大学人民医院 7、北京大学第三医院 8、北京积水潭医院 9、中国中医科学院广安门医院 10、首都医科大学附属北京朝阳医院 11、中日友好医院 12、北京大学首钢医院 13、首都医科大学附属北京中医医院 14、首都医科大学附属北京天坛医院 15、北京世纪坛医院(北京铁路总医

8、院) 16、北京市健宫医院 17、北京市房山区良乡医院 18、北京市大兴区人民医院 19、北京市石景山医院7/24/202219北京医疗保障情况汇报医疗保险药品报销目录全部目录总量2118个品种；其中：西药1121个；中药：950个；民族药：47个；社区目录：总量1373个品种：其中：西药792个；中药：577个；民族药：4个；7/24/202220北京医疗保障情况汇报社区药品报销目录与零差价目录社区零差价药品总量519种其中：国家基本药物；307个我市补充；212个品种社区目录：总量1373个品种：其中：西药792个；中药：577个；民族药：4个；7/24/202221北京医疗保障情况汇报二

9、、国家医改对医保改革要求7/24/202222北京医疗保障情况汇报中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 （中发2009号）；国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）的通知（国发200912号）中央的两个文件：7/24/202223北京医疗保障情况汇报一个目标人人享有基本医疗卫生服务。管理体制运行机制投入机制价格机制监管体制科技与人才保障信息系统法律制度公共卫生服务体系医疗服务体系医疗保障体系药品供应保障体系四大体系八项支撑医疗保险在国家医改方案中的位置7/24/202224北京医疗保障情况汇报医保改革的原则保基本（国情要求；什么是“基本”）广覆盖多层次可持续

10、7/24/202225北京医疗保障情况汇报医保改革总体走向人人享有医疗保障（制度覆盖）逐步提高保障水平（待遇提高）不断整合完善多层次保障体系（高层次的保障）7/24/202226北京医疗保障情况汇报基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民；通过健全基层医疗卫生服务体系+建立基本药物制度+推进基本医疗保障制度+公立医院改革使群众共看得上病、看得好病、看得起病到2011年工作目标7/24/202227北京医疗保障情况汇报比较健全的医疗保障体系。到2020年总体目标7/24/202228北京医疗保障情况汇报国家具体要求： （一）多层次体系建设1、加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和

11、商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。目前北京：基本完成。 7/24/202229北京医疗保障情况汇报2、鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动。目前北京情况：与市总工会下发了：关于进一步组织职工参加住院医疗互助保障计划的实施意见；7/24/202230北京医疗保障情况汇报3、鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。目前北京情况 补充医疗保险在单位自管基础上，为扩大资金的共济能力，鼓励中、小型企业实行行业统筹或委托商业保险公司进行管理。7/24/202231北京医疗保障情况汇报国家具体要求： （二）制度整合1、做好城镇职工基本医疗保险

12、制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作之间的衔接医疗制度和城乡医疗救助制度；目前北京情况：可以自由转移。7/24/202232北京医疗保障情况汇报2、2011年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市（地）级统筹，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。目前北京情况：居民医疗保险全市统筹。7/24/202233北京医疗保障情况汇报3、有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一。目前我市情况：市人力资源社保局管居民医保，市卫生局管农民新农合，新医改方案 已经提出改革要求。7/24/202234北京医疗保障情况汇报国家具体要求： （三）扩面工作1、2009年全面推

13、开城镇居民医保制度，将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围。 但国务院同时明确要求，北京市大学生参保是特殊情况，是降待遇，何时参保以及改革方案要保国务院批准： 目前我市情况：需要在公费医疗改革后进行调整，积极、慎重。 。7/24/202235北京医疗保障情况汇报2、2009年全面推开城镇居民基本医疗保险，重视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险问题目前我市情况，2007年出台一老一小制度，2008年实现居民医疗保险全覆盖。7/24/202236北京医疗保障情况汇报3、三年内，城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农

14、合）覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上。目前我市情况：居民可以通过各种方式参加职工，特别参加灵活就业人员医保，目前的趋势职工医保增加较快，居民医保趋向减少。7/24/202237北京医疗保障情况汇报4、用两年左右时间，将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保，确有困难的，经省级人民政府批准后，参加城镇居民医保。目前我市情况：已经全部解决。7/24/202238北京医疗保障情况汇报5、政府对符合就业促进法规定的就业困难人员参加城镇职工医保的参保费用给予补贴。目前我市情况：40、50下岗职工参加社会保险享受政府补贴。7/24/202239北京医疗保障情况汇报国家具体要求： （四

15、）待遇水平1、以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平，2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元。（已完成）目前我市情况：新农合人均补助480元；城镇居民人居补助270元。7/24/202240北京医疗保障情况汇报2、城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高。目前我市情况：职工、居民医保待遇逐步提高。7/24/202241北京医疗保障情况汇报3、坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平。逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例。目前我市情况，职工既保大病

16、，也保小病。居民医保正在向门诊延伸。7/24/202242北京医疗保障情况汇报4、将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上目前我市情况：职工30万，居民15万，农民18万，已经达到国家要求。7/24/202243北京医疗保障情况汇报国家具体要求： （五）加强基金监管1、加强城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助信息系统建设，实现与医疗机构信息系统的对接。目前我市情况：职工医保和居民医保的信息系统全部建成，与定点医院全部联通，可以实现网上审计。7/24/20

17、2244北京医疗保障情况汇报2、合理控制城镇职工医保基金、城镇居民医保基金的年度结余和累计结余，结余过多的地方要采取提高保障水平等办法，把结余逐步降到合理水平。目前我市情况：按照人社部要求，职工医保结余基金支付6-9个月费用为宜，少于三个月为少，多余15个月为多，目前我市职工结余基金可以支付9个月的费用，今年出台一系列提待遇的政策，政策完全到位后，当期基金会收支平衡。7/24/202245北京医疗保障情况汇报3、建立基本医疗保险基金风险调剂金制度。目前我市情况：正积极筹划落实。7/24/202246北京医疗保障情况汇报4、积极推广“一卡通”等办法，方便参保(合)人员就医，实现参保人员门诊费用持

18、卡实时报销，报销范围内的就诊费用在患者付费时按规定直接扣除目前我市情况：目前已经发卡600多万张，年底可以全部覆盖到职工和居民医保。7/24/202247北京医疗保障情况汇报国家具体要求： （六）付费制度改革。1、积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制；目前我市情况：医疗保险已开展了对20个单病种定额付费；其中包括肾透析；抗排异药治疗；阑尾炎等；年底前在人民医院、北医三院开展DRG试点。7/24/202248北京医疗保障情况汇报国家具体要求： （七）其它部分1、 基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。目前我市情况：2

19、010年1月将国家的307种基本药物全部纳入报销范围。7/24/202249北京医疗保障情况汇报2、民营医院在医保定点与公立医院享受同等待遇；目前我市情况：民营医院与公立医院可以享受同等待遇。目前民营定点医院（114 ）家，其中：健宫医院评为A类定点医疗机构。7/24/202250北京医疗保障情况汇报三、2010年-2011年我市医改方案明确的任务7/24/202251北京医疗保障情况汇报中共北京市委北京市人民政府关于印发北京市20102011年深化医药卫生体制改革实施方案的通知京发20108号京发20108号7/24/202252北京医疗保障情况汇报医疗保险的主要作用减轻群众负担；反映职工和

20、居民的诉求；规范医疗行为、控制不合理费用的增长；构建社会保障网，和谐社会。7/24/202253北京医疗保障情况汇报1、2010年，进一步提高城镇居民医疗保险参保率，力争提前实现国家确定的职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险参保率都达到90%以上的目标。由于职工参保大量增加，居民参保人员相对减少。（一）提高基本医疗保险参保率。7/24/202254北京医疗保障情况汇报2010年，提高基本医疗保险年度报销限额，职工基本医疗保险由17万元提高到30万元，城镇无医疗保障老年人大病医疗保险（以下简称“一老”保险）和无业居民医疗保险由7万元提高到15万元；目前我市已经出台：（二）提高基本

21、医疗保障水平。7/24/202255北京医疗保障情况汇报2、提高在职职工门诊费用报销比例；目前我市已经完成：7/24/202256北京医疗保障情况汇报3、将学生和学龄前儿童大病医疗保险（以下简称“一小”保险）和无业居民人员门诊费用纳入医保范围；目前我市提出了具体意见，方案正在论证。7/24/202257北京医疗保障情况汇报4、调整本市基本医疗保险药品报销目录；目前我市正在论证。7/24/202258北京医疗保障情况汇报1、逐步建立全市统筹的城乡居民医疗保障制度，2010年，启动城乡一体化的居民医疗保障制度建设工作；2011年，初步完成新型农村合作医疗、无业居民医疗保险、“一老一小”医疗保险等制

22、度的整合。目前我市按照编办的要求正在推进。（三）整合基本医疗保障制度体系。7/24/202259北京医疗保障情况汇报2、推进公费医疗制度改革，2010年，将所有区县公费医疗人员纳入职工基本医疗保险体系；2011年，开始启动市级公费医疗人员参加职工基本医疗保险的准备工作。我市今年底区县40万人全部参加，明年启动市级公费医疗改革。随后启动计划内大学生参加居民医保。7/24/202260北京医疗保障情况汇报（四）建立医药费用控制机制。积极探索按病种付费、按人头付费、总额预付等多种基本医疗保险付费方式，抑制医药费用不合理上涨。2010年，在2家三级医院启动按疾病诊断相关分组付费制度改革试点；2011年

23、，在总结试点经验的基础上，逐步向全市三级医院推广。 目前2家医院试点正在积极落实中。7/24/202261北京医疗保障情况汇报（五）提高医疗保障管理服务水平1、全面推进社会保障卡工程，2010年，全市所有医保定点医疗机构全部开通使用社保卡，参保人员持卡就医，即时结算。2010年底我市职工和居民医疗保险人员全部实现持卡就医实时结算。7/24/202262北京医疗保障情况汇报2、建立基本医疗保险基金风险调剂金制度，合理控制基金结余率，基金收支情况每年向社会公布。2011年底前我市将建立起基金风险调剂金制度，并向社会定期公布基金收支情况。7/24/202263北京医疗保障情况汇报（六）贯彻落实国家基

24、本药物制度。2010年，基本药物制度全部纳入基本医疗保险报销范围，报销比例明显高于非基本药物； 目前我市基本药物已经纳入报销范围7/24/202264北京医疗保障情况汇报四、 2010年我市医保的重点工作7/24/202265北京医疗保障情况汇报构建城乡一体化医疗保障新格局。2010年内要完成机构合并，2011年进行制度整合。按编办的要求做好。一个体制：7/24/202266北京医疗保障情况汇报（一）持卡就医实时结算。年底职工和居民医保实现持卡就医实时结算。目前第一阶段任务基本完成。四项重点：7/24/202267北京医疗保障情况汇报（二）付费机制改革。启动2家定点医疗机构DRG付费改革试点，

25、以后逐步扩大试点范围。 7/24/202268北京医疗保障情况汇报DRGs，即诊断相关分组，最初产生于美国，它将临床处置类似且资源耗用相近之病例归类分组。疾病诊断相关分组（drgs）核心就是“一次住院” 发生的医疗费用视为“一个计价单元”，这个计价单元按“不同诊断”对应的“固定价格的结算标准”进行结算。7/24/202269北京医疗保障情况汇报推进DRGs工作的方案 建立政府联系会议制度 市劳动和社会保障局 市发展和改革委员会 市财政局 市卫生局 下设DRGs-PPS推进工作办公室，设在卫生局物价处。 卫生局医政处负责规范病历首页诊断和填写。7/24/202270北京医疗保障情况汇报 医院协会

26、推动医院临床路径研究和成本核算工作。 医疗保险部门/发改委牵头负责:研究和维护DRGs-PPS,探索对该工作进行市场化运作试点医院对所有就诊者只执行DRGs-PPS价格,取消个人自负部分 财政局根据医院收入变化，研究财政投入调整政策。 两家医院试点。7/24/202271北京医疗保障情况汇报（三）公费医疗改革。将把18个区县公费医疗全部纳入基本医疗保险体系。原则：待遇不降低；就医更方便；7/24/202272北京医疗保障情况汇报（四）慢病管理。积极推广社区知己健康慢病管理。7/24/202273北京医疗保障情况汇报 为广大社区居民构筑健康屏障，利于控制疾病的发生和发展； 达到“不生病、少生病”

27、，“少花钱、不花钱”的目的。社区卫生机构主要功能7/24/202274北京医疗保障情况汇报北京市各种慢性病患病情况慢性病总患病率达到35%，其中：高血压： 15岁及以上居民高血压患病率为25.0%， 45岁及以上中老年人群患病率已经超过了50%。糖尿病：15岁及以上居民患病率为7.7%，与1996年全国糖尿病抽样调查和2000年北京市慢性病抽样调查结果相比，均有上升。成人超重和肥胖率分别为37.1%和22.4%。值得一提的是，18岁以上居民男性平均体质指数为25.1，女性为25.5，可见，超重和肥胖已成为北京市居民健康的重要危险因素。血脂异常率为26.4%，其中高胆固醇血症为10.8%，高甘油三脂血症为17.1%；低高密度脂蛋白血症为5.7%。7/24/202275北京医疗保障情况汇报探 索 试 点2005年5月首先在北京西城区宏汇园社区卫生服务站开展试点，对62位患有糖尿病、高血压者进行了门诊的“知己”健康管理，为期3个月。病例入选时，虽然作了大量的宣传工作，但不少患者由于受传统观念即“治病就是打针吃药”的影响，大多数人怀疑观望态度。为此政府给予人员、场地、经费等方面