手术后黄疸-课件

1、手术后黄疸手术后黄疸常在病情较重的病人中发生,且变化多样,应当引起临床医师的重视。择期腹部手术后黄疸发生率低于1 % ,危重病人或大手术后发生率升高,心脏手术后黄疸发生率达15 %17 %,肝硬化病人高达47%引起术后黄疸的病因是多方面的,了解有关的病理生理机制有助于正确的诊断和治疗。一、术后黄疸的分类根据手术后黄疸的原因可将其分为以下3 类。(一) 胆红素负荷增多如药物性溶血、血肿重吸收、溶血性贫血、心脏瓣膜置换术后的抗凝血状态、反复大量输血、Gilberts 综合征等。(二) 急性或急慢性肝病导致的肝细胞损害如因休克或医源性(如肝动脉结扎) 导致的肝脏血供不足、败血症、药物源性肝损害、麻醉

2、剂性肝炎、其它药物(如磺胺类、苯妥英类等) 导致的过敏反应、营养过剩以及病毒性肝炎等。(三) 肝内外胆汁淤积胆总管结石、胆囊炎、胰腺炎、胆管梗阻、损伤、肿瘤和药物性肝损害(药物治疗超过3 周;特异性药物反应) 等。二、胆红素生成过多血肿重吸收是造成手术后胆红素生成增加的常见原因。出血1000ml 进入组织可产生5g 胆红素,接近每天正常胆红素生成量的20 倍。因药物、DIC 并发的感染、心脏机械性瓣膜置换后及大量输血等引起的溶血可导致不同程度的高胆红素血症。每输200ml 库血,其中约10 %的红细胞在24h 内发生溶血,产生250mg 胆红素。正常肝脏可结合并排泄此胆红素负荷,但大量输血产生

3、的胆红素可超出肝细胞的处理能力而出现黄疸。当病人存在潜在的慢性肝病、持续性急性缺血性损伤或肾功能损害时,溶血性黄疸的临床症状常更为严重。胆红素生成过多导致的黄疸一般在术后2448h 出现,黄疸一般较轻,血清胆红素水平 85g/ L ,不伴有全身症状,黄疸一般在术后35d 开始下降,不伴有肝功能损害。 三、肝细胞损害缺血是造成手术后急性肝细胞损害的主要原因。因休克、医源性肝血管损伤及术中失血过多引起的短时间血压过低即可导致缺血性肝损害。手术时麻醉使内脏血管收缩,导致肝脏血供减少,也可造成缺血性肝损害。对怀疑药物性肝炎的病人,从开始服药至出现黄疸的间隔时间是判断黄疸是否由药物引起的重要依据,若病人

4、服药已超过6 个月,一般可以排除药物性肝炎。常见容易引起的过敏反应的有磺胺类和苯妥英类药物,少见的有安定类麻醉药物,临床特征表现有皮疹和嗜酸性细胞增多。四、麻醉药物性肝炎烷烃类麻醉药可造成不同程度的肝损害。常用的有氟烷、甲氧氟烷、安氟醚、异氟醚和七氟醚等,其中氟烷最易造成肝损害。典型的麻醉药物性肝炎表现为手术3 周以内出现发热和急性肝炎表现。10 %的病人可出现皮疹,10 %30 %的病人可出现嗜酸性细胞增多。急性肝炎特征性的临床表现可在单次用药后714 天出现,若多次用药,黄疸可在7 天内出现。暴发性肝功能衰竭较少见,估计氟烷麻醉后其发生率为0. 350. 88/ 10 万。病人年龄超过60

5、 岁、患肥胖症、反复多次使用氟烷、两次用药间隔时间短、出现黄疸的潜伏期短、血清胆红素超过10mg/ dl 以及凝血酶原时间(PT) 超过20 秒者预后较差。五、败血症与黄疸伴有肝脏生化检查异常的黄疸多见于因各种病原菌导致的败血症病人,主要的病原菌有大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、类杆菌属、需氧及厌氧链球菌等。黄疸的出现与肝脏自身感染、溶血以及内毒素的作用有关。黄疸可由腹腔、胸腔感染或软组织脓肿引起,但最常见的感染部位是腹腔,病死率可高达90 %。腹部B 超的动态观察和CT 检查,有助于对腹腔内脓肿的定位,对诊断帮助较大。对明确有腹腔内脓肿形成者,除全身给予抗感

6、染治疗外,应及时进行手术处理。一般可在B 超引导下行脓肿穿刺抽脓或置管引流,用抗生素反复冲洗,多能治愈;对腹腔内有多发脓肿形成,经穿刺引流治疗效果不佳者,可行手术引流。六、胆汁淤积胆汁淤积可以是肝内型和肝外型,以前者更为多见。常见的肝内胆汁淤积一般认为是良性术后黄疸,特别是在心脏手术后、长时间的麻醉、低血压和大量输血后最常出现。血清胆红素可高达40mg/ dl ,但PT 不延长,提示病人没有肝功能衰竭。偶尔出现的PT 延长可能由于禁食或长期抗生素治疗有关,给予维生素K后可纠正。手术后肝外型胆汁淤积与胆道梗阻或手术中损伤肝外胆管有关,早期病人常合并有进行性梗阻性黄疸、胆汁性腹膜炎或胆漏,通过影像学检查一般不难确诊。如在术后早期发现,特别是有胆汁性腹膜炎时,可行手术探查,视术中情况行胆管损伤部位的修补并放置胆总管引流;或行胆总管空肠吻合术。对发现较晚的病人,因局部组织水肿严重,不宜勉强做胆肠吻合,可行局部充分引流,控制病情发展,待炎症消退,一般情况好转后,再行一期修复手术。对单纯