心脏同步化治疗：现状和展望课件

1、心脏同步化治疗：现状和展望黄德嘉四川大学华西医院 心内科慢性心力衰竭的治疗方法药物利尿剂，洋地黄，非洋地黄正性肌力药ACE抑制剂，-阻滞剂，醛固酮拮抗剂，ARB口服血管扩张剂，促红细胞生成素，炎性介质拮抗剂？非药物治疗器械治疗 CRT ，ICD干细胞移植外科手术左心辅助装置CAPERNICUSCarvedilol in “Severe” Heart FailurePacker M, Coats AJ, Fowler MB et al. Effect of carvedilol on survival insevere chronic heart failure. N Engl J Med .

2、2001;344:1651-1658.Global Patient Self Assessment After 6 Months of Maintenance Therapy in COPERNICUSPacker et al, 200201020304050ImprovedUnchangedWorsenedCarvedilolPlacebo% of patients收缩同步化功能异常的原因机械心室扩大压力升高，室壁应力分布异常局部收缩减弱、丧失，室壁电房室传导阻滞，房室脱节束支阻滞、室内传导阻滞室性异位心律预激综合征左束支传导阻滞对左心室收缩功能的影响双心室起搏治疗心衰的机理心脏收缩同步化（

3、synchronization）对维持心功能的意义左（右）心房与左（右）心室左心室与右心室左心室不同部位1993-2011：CRT临床应用18年的启示经冠状窦植入永久起搏电极起搏左心室是可行和安全的CRT改善心衰病人的症状和生活质量CRT降低心衰的死亡率，减少心脏性猝死的危险性CRT逆转左心室重构，防止心衰的进展和恶化CRT的循证医学CRT适应证级别IIbIIaI010002000300040001999200020012002200320042005累积患者数PATH CHFMUSTIC SRMUSTIC AFMIRACLECONTAK CDMIRACLE ICDPATH CHF IICOM

4、PANIONCARE HFCRT能改善心功能，提高生活质量CRT 能降低死亡率20082009 REVERSEMIRACLEICD IIMADIT-CRT治疗轻度心衰2010RAFT心脏再同步化治疗建议-2009-中华医学会心电生理和起搏分会CRT工作组I 类适应证 （CRT/CRTD）同时满足以下条件缺血或非缺血性心肌病充分抗心衰药物治疗后，NYHA III级心功或非卧床IV级窦性心律LVEF35%QRS120msIIa 类适应证慢性房颤，符合I类适应证其他条件新增 IIa 类适应证LVEF35%，心功III级及以上，符合常规起搏适应证并预期心室起搏依赖者LVEF35%，已植入常规心脏起搏器

5、并心室起搏依赖者，心功能III级及以上，升级为CRT充分药物治疗后心功能II级，LVEF 35%，QRS120ms新增 IIb 类适应证LVEF35%，心功能I或II级，在植入ICD或永久起搏器时，预期病人可能长期依赖心室起搏过去植入常规心脏起搏器的病人，如果合并严重的左心功能不全，长期右室起搏可导致左心室失同步化而使左心功能恶化现在的共识是：对需要长期右室起搏的病人，如果心功能级，EF35%，QRS波为右室起搏图形，为双心室起搏的适应证。升级后可部分改善心衰症状和左室功能关于升级的建议-2008尽早考虑慢性心衰，心功/级心室起搏依赖关于升级的建议电池耗竭时考虑心功级LVEF降低一般情况尚可，

6、预期存活期较长关于升级的建议暂不考虑长期右室起搏后，心功能良好，LVEF正常DDD可经常转换为AAI工作模式其他疾病导致预后差2010 ESC指南的新改变II 级心功轻度心衰病人升级为I 类适应证，A级证据心功II级LVEF35%QRS150ms窦性心律已经最佳药物治疗I 级心功轻度心衰病人未列入适应证 （在REVERSE中占18%，在MADIT-CRT中占15%）2010 ESC指南的新改变有常规起搏适应证合并心衰的病人，CRT-P/CRT-D适应证I 类：III/IV 心功；LVEF35%；QRS120ms；（B）IIa 类： III/IV 心功；LVEF35%；QRS120ms；心室起搏

7、依赖；（C）IIb 类： II 心功；LVEF35%；QRS120ms；心室起搏依赖；（C）CRT 18年：治疗目标的发展治疗严重心衰，-级心功从Mustic到Care-HF预防心衰进展：-级心功MADIT-CRT,REVERSE预防心衰发生：无心衰症状，无左室收缩功能障碍，但有常规起搏适应症并依赖心室起搏BIOPACE 2012, PACE 2009心衰器械治疗策略的重大转变治疗时机前移重度心衰（III，IV）轻度心衰（II） 心功能正常,心室起搏依赖；电不同步2010 指南BIOPACEPACE从危险因素到心力衰竭A冠脉内血栓心肌梗死心肌缺血死亡动脉硬化左室肥厚危险因素高血压高脂血症糖尿病

8、吸烟肾脏疾病HF心脏扩大重构心律失常和EF下降猝死冠心病C和DB植入技术和器械的改进无创性影像学技术的应用：CT，MRI冠脉、先心及外周血管介入技术和器械的应用植入器械的改进器械的发展与心衰相关的传感器程控方式的发展Future-LithImplantable Hemodynamic Sensors左房压监测的临床意义低：0-10 mmHg，停用速尿和ACEI正常：11-16 mmHg，停用速尿轻度升高：17-22 mmHg，速尿 20 mg中度升高：23-30 mmHg，速尿 40 mg，停止较大活动显著升高：31 mmHg，速尿 80 mg，消心痛 5 mg，停止体力活动Multivect

9、or ImpedanceIntegration & “Weighting” of Collected Data MayProvide More Specific and Sensitive Methodfor Predicting Worsening CHFCRT 程控方式的发展第一代 CRT手动程控，静态AV和VV间期调整超声指导下优化第二代 CRT手动程控，静态AV和VV间期调整根据来自植入的血液动力学传感器数据优化第三代 CRT根据来自植入的血液动力学传感器数据优化AV和VV间期动态自动优化（动态闭环优化系统）我国心衰患者和CRT(D) 植入现状230 M with CVD3 M die

10、d of CVD each Year (45% total mortality)200 M Hypertension200 M Dyslipidemia300 M Obesity or overweight4.2 M Heart failureReport on Cardiovascular dis. in China (2008-2009)Annual implanting amount of CRT(D)2002: 1232003: 1812004: 2072005: 3282006: 4202007: 5412008: 8892009: 1300How many Candidates f

11、or CRT(D) in China264,600 candidates for CRT(D) in China, only 5/1000 implanted4.2 MDiastolic30%Systolic 70%2.94 MNYHA I / II70%NYHA III / IV30%, 0.882 MQRS120 ms70%QRS120 ms30%, 264.6 KImplantation rates of CRT-D and CRT-Pper million inhabitants across Europe in 2006指南和实践的差距可能的原因不了解指南未认真寻找有CRT适应证的心

12、衰病人怀疑CRT的益处，以为药物治疗就足够了CRT降低死亡率的幅度较小20-30%病人无反应植入技术难度较大费用贵IMPROVE 试验通过对医生的培训，改善心衰病人的管理167医疗机构参与，共入选34810例病人收集基础数据后举办培训班一天，根据指南编写治疗流程和临床径路通过互联网病例报告了解对病人的管理并评价其质量。针对问题培训、讲课2年后心衰病人的治疗管理明显改善治疗措施基础值（%）24月（%）改善（%）PACEI/ARB78.385.1+ 19.40.063- 阻滞剂86.092.2+ 7.60.001醛固酮拮抗剂34.560.3+ 86.50.001房颤抗凝68.067.8-0.673CR