磺达肝癸钠Arixtra课件

1、基本概念 2000年欧洲心脏病学会（ESC)和美国心脏病学会（ACC)对AMI做出新的、更精确的定义： 有典型的心肌坏死生化标记物（肌钙蛋白或CKMB）升高与回落，同时具有下列一项者即可诊断为心肌梗死: 有心肌缺血症状 出现病理性Q波 ST段抬高或压低 冠状动脉介入治疗后当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应被称为“心肌梗死”。满足以下五项中任何一项标准均可诊断为心肌梗死： 2007全球心肌梗死统一定义:急性心肌梗死: 心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:缺血症状;ECG提示新发缺血性改变新发ST-T

2、改变或新发左束支传导阻滞(LBBB);ECG提示病理性Q波形成;影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。 1. 突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。 基线cTn水平正常者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。 2.3 .4 .5. 基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,如心脏标志物水平升高超过U

3、RL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死。与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时合并下述一项:新发病理性Q波;新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;新出现的存活心肌丢失的影像学证据。病理发现急性心肌梗死。 基本概念 急性冠脉综合征 ( acute coronary syndrome ACS) 是因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。急性冠脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 不稳定心绞痛 急

4、性心梗 非Q波心梗 Q波心梗纤维帽薄脂核大炎症反应活跃（巨噬细胞，T淋巴细胞）管腔狭窄相对较轻纤维帽厚脂核小管腔狭窄相对较重管腔管腔肩部脂核Media易损斑块稳定斑块脂核纤维帽不稳定斑块与稳定斑块AT各阶段的治疗方案不同Libby P. Circ 2001;104:365,介入治疗ASA氯吡格雷肝素/LMWHGP IIb/IIIa 拮抗剂Beta受体阻滞剂改善生活方式控制危险因素 ASA他汀类控制危险因素ASA氯吡格雷Beta受体阻滞剂ACEI他汀类无症状一级预防急性期(MI, IS)稳定的CAD PAD二级预防CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高NSTEMI或者不升高UA不稳定心

5、绞痛急性心肌梗死 ST段抬高 + 不稳定斑块 红血栓 白（灰）血栓 完全闭塞 非完全闭塞 溶栓（纤溶） 抗栓不溶栓 早期PCI 高危病人PCIACS发病机制4. 斑块破裂, 内容物胆固醇, 炎症(hs-CRP) (他汀类)3. 血小板粘附/活化/聚集 (阿斯匹林,氯吡格雷, GPIIb/IIIa抑制剂)2. 激活凝血过程 (肝素/低分子肝素)1.血栓形成、心肌缺血/坏死后 (-受体阻滞剂，硝酸盐等)血小板GP IIb/IIIa 受体 纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白凝结急性冠脉综合征的病理生理过程 和潜在的药理学干预抗拴治疗溶栓治疗分钟 s-小时s天 s-周 sSTEMIUA/NSTEMI动脉粥样硬化

6、血栓形成斑块破裂AMI心室重构心衰AMI紧急处置持续心电、血压监测卧床建立静脉通道充分镇痛、镇静吸氧阿司匹林或氯吡格雷纠正水、电解质及酸碱平衡失调AMI药物治疗挽救濒死心肌 再灌注治疗防止再梗死 抗栓治疗降低心脏负荷 硝酸酯类、 -受体阻滞剂减少心肌氧耗 -受体阻滞剂预防心肌重构 ACEI & ARB & 醛固酮抑制剂调脂、稳定粥样斑块 他汀类药物AMI药物治疗挽救濒死心肌 再灌注治疗防止再梗死 抗栓治疗降低心脏负荷 硝酸酯类、 -受体阻滞剂减少心肌氧耗 -受体阻滞剂预防心肌重构 ACEI & ARB & 醛固酮抑制剂调脂、稳定粥样斑块 他汀类药物再灌注治疗溶栓治疗介入治疗尽快、充分、持续开通

7、“罪犯”血管挽救濒死心肌，挽救生命时间就是心肌，时间就是生命溶栓治疗适应证I类适应证 两个或以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mV，肢体导联 0.1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间12h，年龄75岁。IIb类适应证 a. ST段抬高，发病时间1224h，有进行性胸痛和广泛ST段抬高 b. 高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHgIII类适应证 ST段抬高，起病时间24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST断压低者不主张溶栓 2001年ACC/AHA修订的AMI治疗指南溶栓治疗禁忌症1.任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2.

8、颅内肿瘤；3.近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）；4.可疑主动脉夹层；5.入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）;6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR23）,已知的出血倾向；7.近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏7.近期外科大手术；8.近期在不能压迫部位的大血管穿刺；9.曾经使用链激酶或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；10.妊娠；11.活动性消化性溃疡溶栓药物 正常情况下，体内的凝血系统和抗凝血系统保持平衡以维持血液的流动状态、防止血栓形成。 纤维蛋白溶解(简称纤溶)系统是抗凝血系统的重要组成部分，它能使体内产生的局部的纤维蛋

9、白凝块随时得到清除。在病理状态下，血液处于高凝状态，容易形成纤维蛋白，可发展成血栓性疾病，若增强纤溶酶活性则可促使血栓溶解。 第一代 链激酶或重组链激酶 (SK) 尿激酶 (UK)第二代 单链尿激酶(SCU-PA ） 组织型纤溶酶原激活剂（tPA） 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA） 尿激酶原（PRO-UK）第三代 重组纤溶酶原激活剂（r-PA）-瑞替普酶 组织型纤溶酶原激活剂突变体（TNK-tPA）-替萘普酶 葡萄球菌激酶（SAK）溶栓药物第一代溶栓药具有非纤维蛋白特异性，通过直接或间接作用使循环中和血栓部位无活性的纤溶酶原转变为纤溶酶，对血栓部位或循环中纤溶系统均有激活作用，在溶解血栓的

10、同时，导致全身纤溶系统激活。第二代溶栓药共同特点是高度选择性溶栓,不影响全身性纤溶,作用时间长,纤维蛋白原消耗量少, 冠脉再通率高。第三代溶栓药均为t-PA的衍生制剂，为t-PA的突变体或变异体，其血药半衰期长，可以静脉注射，不必静脉点滴，溶栓作用强，出血副作用小。 从C族-溶血性链球菌培养液制取、具有抗原性的蛋白质。分子量约4700050000Da，含有414个氨基酸。1943年发现溶栓作用，1955年用于临床。 作用：链激酶与纤溶酶原前激活剂形成复合物（1：1），产生构象变化，暴露出纤溶酶原的活性部位，然后催化纤溶酶原转变为纤溶酶，溶解血栓中的纤维蛋白。 链激酶溶解纤维蛋白原并且消耗凝血因

11、子、，故应用链激酶后，创伤皮肤部位和伤口出血机会增加，因此，应用链激酶时应延迟4-6小时后应用抗凝药。链激酶(streptokinase)应用方法： 150万单位60分钟内静脉内注射，停用链激酶后再用抗凝治疗或抗血小板药物(如阿司匹林)治疗。 应用链激酶治疗数日后，其抗链激酶滴度可迅速比给药前增高50100倍，并持续46个月， 该期限内不能再度应用链激酶作为溶栓剂。 【不良反应】 出血、发热和过敏反应、血压下降、心动过缓，发生率可高达10。 血压下降及心动过缓是由于释放的组胺和缓激肽所致。血压下降的发生与静滴速度成正比，故一般应控制在每分钟1000U/kg之内。 冠脉注射时，再灌注性心律失常(

12、冠脉再通的标志)发生率可高达80，最常见的是快速性室性自主心律及频繁室性早搏。 禁用于外科手术、产褥期(10天以内)、溃疡或癌性出血、新近脑内出血、明显的出血倾向等。 从人尿液分离或从人胚肾细胞培养液制取的类胰蛋白酶。1951年发现作用，60年代用于临床，65年日本生产，90年我国生产。 尿 激 酶(urokinase)作用特点药物入血后迅速渗入血栓内部激活血栓中的纤溶酶原,起内溶栓作用;部分药物激活循环中的纤溶酶原,起表面溶栓作用。UK无抗原性和致热源性,人体内无抗体存在,可多次重复静注。因其价格便宜，在我国广泛应用。使用方法常规给药方法：150万单位 30分钟内静脉滴入. 加速给药治疗：U

13、K300万U,即150万U静推,继以2万U/kg30min内滴入后再给50万U。欧洲使用：用2次，每次100万单位静脉滴入，间隔1小时。不良反应出血血压下降再灌注心律失常 内皮细胞合成分泌，存在于血液的丝氨酸蛋白酶。它可催化纤溶酶原变为纤溶酶。1991年上市。 特点 具有高度的血栓纤维蛋白亲和力和选择性，对血循环纤溶系统几无影响，因此血液中纤维蛋白原浓度改变较小，而不致发生全身性血液失凝状态，但仍可产生出血倾向。 可静脉给药，血浆t1/2 510分钟。经肝降解，故需持续给药以维持药效。停药后血栓再形成的发生率也不低。组织型纤溶酶原激活剂(tissue type plasminogen acti

14、vator, t-PA) 该药已通过生物工程技术DNA重组成功（rt-PA）（商品名：爱通立），在体内滞留时间是t-PA的10倍。给药方法标准的3小时输注法 美国FDA批准的总剂量为100mg。首先10mg静脉注射，之后的第一小时内50mg，之后每小时20mg称为标准的3小时输注法。90分钟加速给药法 GUSTO试验采用90分钟加速给药法： 15mg静脉推注，其后30分钟内静脉滴注50mg或者按照0.75mg/kg剂量静脉滴注（最大剂量50mg）， 剩余35mg60分钟内静脉滴注。 GUSTO 试验发现，90分钟加速给药法比标准的3小时输注法有更快的溶栓作用。 给药方法半量给药法 国内常采用

15、8mg静脉推注，42mg在90分钟内静脉滴注，冠状动脉开通率也较高。辅助治疗 溶栓前静脉注射肝素5000U，然后以起始剂量1000u/h持续滴注，肝素剂量根据多次APTT值调整，APTT值应维持在用药前50-70秒。 肝素应用至少48小时！重组纤溶酶原激活剂（r-PA） 是t-PA单链非糖基缺失变异体, 与纤维蛋白无亲和力, 半衰期比t-PA长6倍,溶栓作用强5.3倍,血浆清除率低4.3倍。商品名：瑞替普酶RAPID2研究(1996)： 60、90minIRA开通率及TIMI血流rPA明显好于rt-PA,需PTCA者亦明显低于rt-PA。INJECT研究 (1995)： 6010例AMI患者r

16、PA与SK比较,降低病死率、院内卒中、出血事件、再梗死,两者作用相同,而房颤、心源性休克、心衰、高血压发生率、ST段回降比率,rPA明显优于SK。使用方法 10U+10U静脉推注,给药间隔30min。 用药过程中也需要充分抗凝，肝素的 应用同rt-PA溶栓药用药原则： 1. 力争尽早用药，防止组织坏死。血栓溶解程度与血栓形成的时间有关。AMI应在症状出现6小时内进行。 2. 首次负荷剂量 中和抗体和抗纤溶物质。 3. 与抗栓药联合应用 溶栓治疗的局限性1溶栓药物使梗死相关血管开通率的极限为7595，TIMI 3级只有30-552自静脉给药到血管开通需要一定时间35分钟3临床判断再灌注指标无特异

17、性，不可能都做冠脉造影4严重出血并发症为0.5-1%，并且不可预测5有禁忌症，不是所有的病人都可溶栓6. 残留冠脉狭窄，妨碍存活心肌的恢复7. 晚期再缺血、再梗死发生率高8. 高危病人效果不理想 STEMI 患者应在90 min内尽早进行直接PCI治疗 对于90分钟内无法进行直接PCI的患者应在30分钟内进行溶栓治疗2007 STEMI focused update recommendation2007 STEMI 修订指南介入治疗直接PTCA补救性PTCA延迟PTCAAMI药物治疗挽救濒死心肌 再灌注治疗防止再梗死 抗栓治疗降低心脏负荷 硝酸酯类、 -受体阻滞剂减少心肌氧耗 -受体阻滞剂预防

18、心肌重构 ACEI & ARB调脂、稳定粥样斑块 调脂药物促血栓的形成因素血管壁的损伤 机械因素、炎症、化学、免疫血液成分改变 血小板数增多或功能亢进、凝血因子浓度先天性或获得性增高、抗凝血机能减低和纤维蛋白溶解活性减低血流异常 血液粘滞度增高及(或)血流改变抗栓药物 抗血小板药 抗凝血药 抗血栓形成抗血小板药阿斯匹林氯吡格雷 GPb/a拮抗剂抗血小板药物作用环节阿斯匹林（ASA）乙酰水杨酸，经典解热镇痛药物，50年代发现可延长出血时间，60年代发现抑制血小板功能。70年代报道其机制与抑制前列腺素的合成有关。 阿斯匹林（ASA）作用：镇痛，消炎，抗栓半寿期 520min峰值时间 35h剂量 抑

19、制血小板 75150mg/日 止痛退热 600mg/日 抗风湿 6000mg/日抑制机制 ：ASA使COX-1多肽链529位丝氨酸残基乙酰化使酶失活。 阻断花生四烯酸（AA）转变为血栓素A2（TXA2 ）。COX 1 Ser 529-OHCOX 1 Ser529-OCOCH阿斯匹林水杨酸失活 阿斯匹林对COX-1的抑制作用较强，因血小板不能合成新的环氧化酶，阿斯匹林的作用的恢复需要等待新生血小板进入血循环。但由于只需更新10%的血小板即可使血小板功能低下状态恢复，故仍需每日服用才能维持疗效。ASA疗效能减少心脑周围血管事件2040% 血栓性动脉粥样硬化过程的一级和二级预防有效（23%）（Ant

20、ithrombotic Trialists Collaboration,2002） 降低急性心肌梗死死亡率为23%（Second International Study of Infarct Survival,ISIS-2,1988） 降低中年男性首次心肌梗死5年死亡率44% （Physicians Health Study,1988-1989） 降低缺血性脑卒中发病率 20%30%(脑出血发生率 1/1000)ASA应用剂量第六届美国胸科医师学会 ASA应用有效的疾病及其剂量 疾病 最小有效剂量（mg/d）高度心血管危险的男性 75高血压 75稳定性心绞痛 75不稳定性心绞痛 75急性心肌梗

21、死 160短暂性脑缺血发作和缺血性脑卒中 50重度颈动脉狭窄 75急性缺血性脑卒中 160阿司匹林反应性以及阿司匹林抵抗的概念阿司匹林抵抗”（aspirin resistance AR）临床阿司匹林抵抗：治疗剂量的阿司匹林不能预防缺血性心血管事件的发生生化阿司匹林抵抗：从化验的结果来分析，一个或几个血小板功能试验（如延长出血时间，阻止血小板聚集，抑制血栓素合成等）有不良结果。氯吡格雷（波立维）ADP受体（P2Y12）拮抗剂噻吩并吡啶（Thienopyridine)衍生物药代动力学 肠道吸收，代谢迅速，血浆中主要代谢物为无活性的羧基酸 SR26334，需在体内经肝细胞色素P450系统作用转 变为

22、有活性代谢物才能抑制血小板聚集 波立维对血小板功能抑制作用抑制血小板聚集（75mg/日）作用时间： 起效： 2小时 （39.0 17.0%） 稳定期： 37天 停药后： 710天 氯吡格雷（波立维）抑聚机制 选择性抑制ADP诱导的血小板聚集及随后的放 大反应，拮抗血小板ADP受体（P2Y12受体），抑制腺苷酸环化酶下调，酪氨酸残基蛋白磷酸化， 抑制GPIIb/IIIa活化，阻断GPIIb/IIIa与Fg结合氯吡格雷（波立维）对血小板功能其他抑制作用降低TF促凝活性抑制血小板-单核细胞聚集体形成抑制P-选择素生成抑制活化的GPb/IIIa与纤维蛋白原结合氯吡格雷（波立维）用法与剂量用法： 口服

23、肠道吸收快，不受食物影响，故无需考 虑饭前或饭后。剂量： 75mg,每日一次波立维 副作用与实验室监测副作用 出血轻 引起中性粒细胞减少和血小板减少 与ASA近似（中性粒细胞减少为0.10%， ASA为0.17%） 实验室监测 近年来，有研究提出氯吡格雷抵抗的说法，针对抗血小板药效，有研究建议可进行血小板功能监测。CREDO 研究氯吡格雷300mg负荷剂量给予越早获益越大P 0.05 vs. 300 mg LD ALBION 研究更高剂量氯吡格雷血小板抑制率更高、起效更快300mg vs 600mg vs 900mg最大血小板抑制 (5 M ADP)时间 (小时)(%) 抑制率600mg负荷剂

24、量达到300mg所能达到的血小板最大抑制的时间缩短Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938.GPb/a拮抗剂1、单抗 Abciximab（ReoPro）-阿昔单抗2、短肽 Eptifibatide（Integrelin）-埃替巴肽3、非肽 Tirofiban（MK-383,Aggrastat-TM）- 替罗非斑 Lamifiban Abciximab （阿昔单抗）（一）1、结构： 人鼠嵌合血小板单抗7E3的Fab片段2、分子量：47.6KD3、血浆半衰期：1030 min4、排泄：不清楚5、适应症：PCI，顽固性不稳定心绞痛

25、6、剂量： （1）PCI 静脉注射0.25mg/kg，随后以0.125ug/（kg min） 12h 静脉滴注，最大剂量可达标10ug/min （2）不稳定心绞痛 作PCI前1824h及作PCI后1h以10 ug/min静脉滴注1824h，冲击剂量为0.25mg/kg 阿昔单抗（二）作用机制 一、阻断纤维蛋白原受体而抑制血小板聚集 二、减少组织因子诱发血小板所介导的凝血生成，延长活化的凝 血时间 三、促进溶栓作用 1、增加血块多孔性，阻止血块回缩 2、减少凝血酶激活的纤溶酶抑制物形成，有利纤溶 3、抑制血小板对于PAI-1和-颗粒膜蛋白(GP 140) 的释放 4、降低FXIII 介导的纤维蛋

26、白交链 四、抑制血小板白细胞，血小板血小板相互作用Eptifibatide（ 埃替巴肽）1、结构：根据蛇毒Barbourin介离素（disintegrin）的Lys-Gly-Asp（KGD）结构合成的一种环状七肽（Heptapeptide）2、分子量：0.832 KD3、血浆半衰期：2.5 h4、排泄：50%肾排出5 、适应症：不稳定心绞痛、无Q波心肌梗死、PCI6、剂量： （1）不稳定心绞痛 静脉注射180ug/kg，随后静滴20ug/（kg min） 7296h （2）PCI：静脉注射135ug/kg，随后静滴0.5ug/（kg min）2024hTirofiban（替罗非斑）1、结构：含

27、RGD的肽类酪氨酸类似物2、分子量：0.49KD3、血浆半衰期：2 h4、排泄：39%69%肾排出5、适应症：不稳定心绞痛、无Q波心肌梗死6、剂量：静脉滴注0.4ug/（kg min）30 min, 随后 以0.1ug/（kg min）继续滴注48108 h GPIIb/IIIa拮抗剂副作用 副作用 1.出血 30% (穿刺部位） 2.血小板减少 3.增加死亡率（orbofiban) 4.抗体 出血处置 1.停药（半寿期短，如Tirofiban,Eptifibitide) 2.输注血小板 3.血液透析（半寿期长，滞留血循环中) 4.局部加压0.2%（50109/L) (eptifibatide

28、. Tirofiban)0.69%(32000） 疗效持续6个月以上 急性冠脉综合症中哪些亚组适用尚不清楚 PCI术前应用患者获益较大 体内凝血过程是一个复杂的生理、生化、病理过程，它包括血管、血小板及凝血系统三方面的功能。另外，还有纤维蛋白溶解系统和抗凝系统密切相关。 抗凝血药可通过影响凝血过程中的不同环节以阻滞血液凝固，而用于防治血栓形成。常用的有肝素及口服抗凝剂。抗凝血药2007 修订指南 ( 关于抗血小板药物治疗)不管是否接受再灌注治疗，除口服阿司匹林以外，每天加服氯吡格雷75 mg（ class I，level A）,氯吡格雷的治疗时间至少为14天（level B）考虑侵入性治疗/P

29、CI的患者，应该使用600mg负荷剂量以更快达到血小板功能的抑制（class IIa，level B）年龄 90 %; 4 使用方便 ,可在院外皮下注射 ,根据体重调整剂量 ,无需实验室监测 ; 5 生物半衰期长 ,每日皮下注射 1 2次即可 溶栓治疗的患者至少接受48小时的抗凝治疗（class I，level C），可持续使用8天（如果抗凝治疗超过48小时，推荐使用普通肝素以外的药物，因为延长普通肝素治疗时间存在发生肝素诱导性血小板减少的风险）（class I，level A） 2007 修订指南 ( 关于抗凝药物治疗)目前疗效确切的三种治疗方案普通肝素 （UFH） UFH:（IV 60 U

30、/kg，最多4000 U），12U/kg/h静脉滴注（最多1000 U /h），调整并维持APTT至对照的1.52.0倍之间（5070 s）（level C） 多用于溶栓治疗后48h内75y,禁止初始快速静脉注射，且皮下注射的剂量也减少至0.75 mg/kg，每12小时1次如果肌酐清除率30 ml/min，不论年龄大小，皮下注射量均为1.0 mg/kg，每24小时1次LMWH维持剂量治疗应该在住院观察期间持续使用8天（level A）2007 修订指南 ( LMWH) AHA/ACC唯一认定伊诺肝素疗效与UFH相当 磺达肝癸钠（在血清肌酐3.0 mg/dl的前提下）：初始剂量2.5 mg静脉注

31、射，随后2.5 mg皮下注射，每天1次。磺达肝癸钠维持剂量治疗应该在住院观察期间持续使用至8天（level B）2007 修订指南 ( 抗凝治疗)术前使用UFH者,根据手术需要可予以UFH再次静脉推注,但同时进行血小板糖蛋白(GP)b/a受体拮抗剂的协同抗凝;也可应用比伐卢定 (class C)术前使用依诺肝素者,如距最后一次皮下注射的时间90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流。抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。硝酸酯类药物的药理作用硝酸酯类药物禁忌症硝酸酯类药物过敏；休克；严重低血压；伴低血压的急性心力衰竭；急性心肌梗塞并发舒张压明显降低者（特别是右室心肌梗塞

32、）；心包填塞及缩窄性心包炎；肥厚梗阻性心肌病；青光眼；AMI药物治疗挽救濒死心肌 再灌注治疗防止再梗死 抗栓治疗降低心脏负荷 硝酸酯类、 -受体阻滞剂减少心肌氧耗 -受体阻滞剂预防心肌重构 ACEI & ARB调脂、稳定粥样斑块 调脂药物 60年代 非选择性的受体阻滞剂普萘洛尔问世70年代 选择性的1受体阻滞剂美托洛尔应用于临床90年代 兼有1、 受体阻滞剂卡维地洛问世受体阻滞剂的发现与临床应用是现代药理学的重大进展，广泛地用于心血管疾病的治疗 中枢交感神经系统活性 心交感神经活性 肾 素血管交感活性 b1 受体b2 受体a1 受体 心肌肥大 + 死亡,扩张,缺血+ 心律失常血管收缩 钠水潴留

33、AMI时的某些病理生理改变 交感神经兴奋b1 受体b2 受体a1 受体 心脏毒性 美托洛尔 普萘洛尔 卡维地洛 不同-阻滞剂的作用机制-阻滞剂治疗AMI的机制降低心肌耗氧量改善缺血区的氧供需失衡改善心脏舒张功能缩小心肌梗死面积 防止恶性心律失常防止RAS系统过度激活若无禁忌症，受体阻滞剂应尽早应用！-阻滞剂用于治疗AMI的剂量药物开始剂量mg目标剂量mg (体重75kg）美托洛尔6.25 bid50 bid75-100 bid拉贝洛尔5.0 bid50 bid50-75 bid比索洛尔1.25 bid5.0 bid10.0 bid卡维地洛3.125 bid25 bid50 bid-阻滞剂禁忌症

34、心率60次/min动脉收缩压0.24s严重阻塞性肺部疾病或哮喘末梢循环不良 应在STEMI发生后的第一个24小时内开始口服受体阻滞剂（class I，level B），对于合并高血压的患者应在就诊时即开始应用受体阻滞剂的静脉制剂（class IIa，level B） 应用禁忌症: 心力衰竭的征象，低心排状态的证据，心源性休克的风险增加；应用受体阻滞剂的其他相对禁忌证（PR间期 0.24秒，II度或III度房室传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）2007 修订指南 (-阻滞剂)AMI药物治疗挽救濒死心肌 再灌注治疗防止再梗死 抗栓治疗降低心脏负荷 硝酸酯类、 -受体阻滞剂减少心肌氧耗 -受体阻

35、滞剂预防心肌重构 ACEI & ARB调脂、稳定粥样斑块 调脂药物AT1AT2胃促胰酶肾素抑制剂ARB血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的作用机制血管紧张素原(肝脏)血管紧张素ACEI血管紧张素缓激肽羧氨酸血管紧张素转化酶抑制剂的分类按化学结构分类含巯基的ACEI：卡托普利含羧基的ACEI：依那普利、西拉普利、培哚普利、喹那普利等；含膦酸基的ACEI：福森普利。ACE抑制剂的分类Ondetti, 1988CO2 (-) O(-) OCH2CH3 CH3 (-)S - CH2 - CH - CO - N CO2(-)依那普利拉Zn+福辛普利拉+血管紧张素转换酶卡托普利巯基羧基膦酸基 CH2 -

36、CH - NH - CH - CO - N CO2(-)(CH2)4 - P - CH2 - CO - N CO2(-) 血管紧张素转化酶抑制剂的有益作用扩张血管逆转左心室肥厚，改善舒张功能，减少心内膜下胶原含量增加动脉顺应性，改善骨骼肌血管扩张肾脏保护作用，减少尿蛋白，减缓肾动脉硬化抗LDLs的氧化，有抗动脉粥样硬化的作用改善内皮功能，增加缓激肽和NO的释放，抑制血管平滑肌增殖抑制血小板功能，增强纤溶活性ACEI应用时需注意的问题剂量从小量开始逐渐增加，不论症状改善与否，增加至足量（临床研究证实的有益剂量）为止，美国推荐剂量captopril 150mg/day, enalapril 20m

37、g/day。注意电解质平衡，最好不与贮钾利尿剂联用，也尽量不与非甾体类抗炎药合用。血压过低（收缩压90 mmHg）、低血钠、血肌酐严重升高及梗阻性瓣膜病、肾动脉狭窄者应慎用或不用。ACEI的缺陷ACEI只是部分阻断AngII的生成（除ACE外， AngII合成还有胃促胰酶途径）ACEI是竞争性拮抗剂，可使AngI增高，AT受体上调，对AngII的敏感性。ACEI阻断了缓激肽的降解，造成讨厌的副作用干咳。血管紧张素受体拮抗剂（ AT1RA ）(ARB)血管紧张素II受体有两个亚型：AT1和AT2，血管紧张素受体拮抗剂选择性阻断AT1受体。AT2受体的生物学作用在许多方面与AT1相反。AT1RA分

38、三类：二苯咪唑类：Losartan氯沙坦，科素亚非二苯唑类：Eprosartan伊贝沙坦，安搏维非杂环类：Valsartan缬沙坦，代文ARB与ACEI相比的优越性ARB可以阻断AT1受体所介导的各种功能，作用完全，不引起缓激肽和P物质的蓄积，干咳副作用明显减少。氯沙坦尚有其它作用：促进尿酸外排，适用于痛风；有潜在的抗心律失常作用；可抑制血栓素A2。2007指南修订除非具有禁忌证,所有左室射血分数(LVEF)40%、以及患有高血压、糖尿病或慢性肾病的STEMI患者应开始并持续应用ACEI (class level A)除非具有禁忌证,非低危(低危定义为LVEF正常、心血管危险因素控制良好、已接

39、受血运重建)患者应开始并持续应用ACEI (class level B)低危患者可考虑应用ACEI (classa level B)ARB的应用: LVEF40%的心梗患者或心衰患者不能耐受ACEI时应使用ARB (class level A)高血压患者不能耐受ACEI时使用ARB可获益(class level B)收缩障碍性心衰可考虑联合应用ACEI和ARB (classb level B)AMI药物治疗挽救濒死心肌 再灌注治疗防止再梗死 抗栓治疗降低心脏负荷 硝酸酯类、 -受体阻滞剂减少心肌氧耗 -受体阻滞剂预防心肌重构 ACEI & ARB调脂、稳定粥样斑块 调脂药物【调脂药物】胆酸螯合

40、剂类(树脂类)烟酸及其衍生物类苯氧芳酸类(贝特类)HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)脂质抗氧化剂(普罗布考)多烯脂肪酸类(鱼油类)天然药物类【贝特类】代 表 药 物药 物 名别名常 规 剂 量氯贝特(Clofibrate)氯贝丁酯安妥明冠心平0.25-0.5g次，3次d苯扎贝特(Bezafibrate)必降脂脂康平0.2g次，3次d非诺贝特(Fenofibrate)力平脂0.1g次，3次d益多酯(Etofylline Clofibrate)特调酯洛尼特0.25g次，2-3次d吉非贝齐(Gemfibrozil)诺衡康利脂洁脂0.6g次，2次d，或上午服0.6g，下午服0.3g利贝特(Lifib

41、rate) 新安妥明50mg次，3次d氯贝丁酸铝(Alufibrate)0.5g次，3次d双贝特(Simfibrate)0.5g次，3次d【他汀类】代 表 药 物药 物 名别名常 规 剂 量洛伐他汀(lovastatin)血脂康10-80mg/d, 每晚顿服辛伐他汀(simvastatin)舒降之5-80mg/d , 每晚顿服普伐他汀(pravastatin)普拉固美百乐镇10-40mg/d, 每晚顿服。氟伐他汀(fluvastatin) 来适可20-80mg/d, 每晚顿服阿托伐他汀(atorvastatin)立普妥10-80mg/d, 每日一次【他汀类】降脂机制：增加脂蛋白脂酶， 抑制脂肪分解，减少肝VLDL合成/分泌，抑制胆固醇合成。羟甲基戊二酸单酰辅酶A（ HMG-CoA ）还原酶使HMG-CoA转变成戊甲基二羟酸（MCV），是一个在胆固醇体内合成过程的限速步骤。HMG-CoA还原酶抑制剂化学结构中的开放酸部分，与HMG-CoA极为相似，对胆固醇生物合成限速酶HMG-CoA还原酶有特异的竞争性