肾脏疾病与免疫课件

1、肾脏疾病与免疫 内容简介免疫学发病机理免疫反应的启动免疫损伤的机制免疫学治疗方法阻止抗体生成清除抗体阻断炎性介质的作用免疫反应的启动体液免疫反应的激活 细胞免疫反应的激活 体液免疫反应的激活循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成循环免疫复合物沉积的机理合适的抗原的来源外源性内源性免疫复合物沉积在肾的机理肾脏的组织学特性免疫复合物的理化特性沉积的免疫复合物被清除的机理合适的抗原的来源外源性细菌病毒寄生虫药物内源性细胞核成分细胞浆成分血浆成分肿瘤抗原免疫复合物沉积在肾的机理肾脏的组织学特性机械的滤器作用带负电的基底膜细胞外基质纤连蛋白脏层上皮、系膜细胞的Fc受体、C3b受体免疫复合物沉积在肾的机理免

2、疫复合物的理化特性抗原的价数、与抗体的比例关系免疫复合物网络结构的扩大免疫复合物带正电抗原的价数、与抗体的比例关系大的、不溶性免疫复合物抗原多价、抗体过量易与Fc受体结合，易与补体结合，从而被M清除小的、可溶性免疫复合物抗原多价、抗体少 / 抗原单价不易与Fc受体结合，不易与补体结合，不易沉积中等大小的可溶性免疫复合物抗原多价、抗原抗体比例相当不易清除、容易沉积在肾免疫复合物网络结构的扩大免疫复合物与C1q结合免疫复合物不能与C3b结合免疫复合物刺激机体产生抗独特型抗体免疫复合物之间Fc端的氢键连接免疫复合物被清除的机理免疫复合物被血循环清除红细胞转输作用、M系统的吞噬作用免疫复合物被肾清除肾

3、局部浸润的M细胞的作用系膜细胞亚群的作用脏层上皮细胞的作用细胞外基质中的传输管道的作用沉积因素肾清除因素发病不发病致病抗原循环免疫复合物的致病机理原位免疫复合物形成肾小球固有抗原基底膜胶原IV亚单位3肽链的羧基端的NC1部分近曲小管刷状缘糖蛋白gp330 胸腺细胞抗原Thy1.1 种植抗原物理学机制 ：抗原体积因素、电荷因素 化学反应：刀豆素A，内链素，DNA，明胶 细胞免疫反应的启动传输致敏T细胞诱发受者肾炎试验耗竭T细胞阻止肾炎发生试验体液免疫缺失试验 细胞免疫反应的类型细胞毒型变态反应迟发型变态反应 内容简介免疫学发病机理免疫反应的启动免疫损伤的机制免疫学治疗方法阻止抗体生成清除抗体阻断

4、炎性介质的作用免疫损伤的机制体液免疫抗原抗体复合物型变态反应（型变态反应）细胞免疫细胞毒型变态反应（型变态反应）迟发型变态反应（型变态反应）免疫反应启动炎性细胞激活炎性介质产生组织损伤免疫损伤的机制炎性细胞炎性细胞中性粒细胞单核巨噬细胞血小板肾脏固有细胞中性粒细胞进入肾小球的机制趋化因子补体C5a血管活性酯：TXA2、LTB4细胞因子：IL-8、TNF、干扰素 受体Fc受体、C3b受体 粘附分子LFA-1(淋巴细胞功能相关抗原1)可以同内皮细胞上的粘附分子ICAM1(细胞间粘附分子1)形成配、受体结合物Mac1（巨噬细胞活化抗原1），可以ICAM1结合 中性粒细胞的致炎作用产生活性氧 超氧歧化

5、酶 过氧化氢 髓过氧化酶 次卤酸 释放多种蛋白酶 丝氨酸蛋白酶、基质金属蛋白酶 炎性介质 血管活性胺、血管活性酯、生长因子、细胞因子趋化因子 单核细胞进入肾小球的机制趋化因子补体C5aMCP-1血管活性酯TGF-M-CSF 受体同中性粒细胞 粘附分子同中性粒细胞单核细胞的致炎作用血管活性酯生长因子细胞因子蛋白酶活性氧促凝物质（帮助形成新月体） 血小板 的被趋化胶原暴露血小板活化因子（PAF）ADP补体粘附蛋白：纤连蛋白、von Willebrand 因子粘附分子（整合素、选择素） 血小板 的致炎作用血管活性胺血管活性酯生长因子细胞因子蛋白酶活性氧促凝物质 系膜细胞在免疫损伤中的变化收缩导致肾小

6、球滤过面积减小系膜细胞増生释放炎性介质和细胞外基质血管活性酯、生长因子、细胞因子、粘附分子、活性氧、促凝物质 分泌胶原，纤连蛋白，硫酸类肝素 、胶原I和 炎性介质炎性介质种类第一：补体第二：血管活性酯第四：血管活性胺第五：细胞因子第六：趋化因子第七：粘附因子第八：活性氧第九：纤溶和凝血因子补体的作用C5b-9膜攻击复合物直接溶解无核细胞刺激肾固有细胞分泌炎性介质 刺激系膜细胞产生IL-1、TNF、TXA2、PGI2、活性氧 刺激脏层上皮细胞产生TXA2、活性氧、蛋白酶 刺激内皮细胞产生PDGF、FGF-2，增加ICAM-1表达 刺激组织因子释放，促进凝血 血管活性酯的分类花生四烯酸代谢途径脂氧

7、化途径：白细胞三烯 环氧化途径：前列腺素、血栓素 依赖细胞色素P450的单氧化酶途径环二十碳三烯酸 血管活性酯的作用作用于血管改变血管通透性，影响肾血流动力学作用于血循环炎性细胞影响其趋化、粘附作用作用于肾固有细胞影响其活性、增生，刺激其产生炎性介质与细胞外基质 血管活性肽 血管活性肽主要是内皮素内皮素可由肾固有细胞合成 内皮素的作用最强力的缩血管物质 促进系膜、平滑肌细胞增生 刺激系膜细胞分泌炎性介质和细胞外基质 细胞因子 表皮生长因子（EGF、TGF）血小板源生长因子（PDGF）胰岛素样生长因子（IGF）成纤维细胞生长因子（FGF）神经生长因子（NGF）白细胞介素（IL-1至IL-7）集落

8、刺激因子：EPO、G-CSF、M-CSF、GM-CSF 在肾炎中起重要作用的细胞因子 IL-1PDGFTGFTNF IL-1的来源中性粒细胞单核巨噬细胞系膜细胞小管上皮细胞 IL-1的作用作用于系膜细胞促其分泌ICAM-1、PDGF、TGF、TNF、IL-1、PGE2、TXA2、活性氧、蛋白酶以及细胞外基质 作用于脏层上皮细胞促其分泌胶原IV、含硫化合物、纤溶相关因子（tPA与PAI-1） 作用于内皮细胞促其产生粘附分子（ICAM-1）、PDGF、MCP-1 作用于成纤维细胞促其分泌胶原 PDGF的来源血小板单核巨噬细胞肾固有细胞 GF、EGF、TNF、AngII、内皮素、脂蛋白 均能刺激系膜

9、细胞分泌PDGF PDGF的作用作用于系膜细胞 使之收缩增生分泌血管活性酯与细胞外基质 TGF- 的来源肾固有细胞 TGF- 的作用趋化单核细胞 抑制脏层上皮、内皮细胞增生，对系膜细胞增生有双向浓度效应 刺激系膜细胞合成TGF-、PDGF等物质促使细胞外基质积聚 TNF的来源单核巨噬细胞肾固有细胞 TNF的作用刺激系膜收缩、增生、分泌炎性介质与细胞外基质刺激脏层上皮分泌纤溶酶原激活剂，使之增生刺激内皮细胞表达粘附分子，促凝 细胞粘附分子 通过配、受体结合介导了细胞之间的粘附介导了细胞与其基质间的粘附是一种糖蛋白 细胞粘附分子的分类免疫球蛋白超家族整合素家族选择素家族钙粘着素家族未归类：CD44

10、 细胞粘附分子的来源肾小球系膜细胞在IL-1、TNF、干扰素、内皮素作用下表达ICAM-1内皮细胞在IL-1、IL-4、TNF、干扰素作用下表达ICAM-1，VCAM-1，E-选择素 细胞粘附分子的作用免疫方面：促进免疫活性细胞间抗原的传递促进K细胞杀伤靶细胞促进炎症细胞游走、定位促进细胞与基质间的作用，使后者硬化纤维化 活性氧的来源 中性粒细胞单核巨噬细胞 活性氧的作用直接作用导致细胞膜上不饱和脂肪酸的过氧化直接破坏细胞器、细胞核对细胞外基质也有破坏、降解作用 间接作用激活蛋白酶促进血管活性酯合成趋化中性粒细胞 肾脏病的免疫学治疗方法肾脏免疫学治疗方法阻止抗体生成清除或封闭已生成的抗体阻断炎

11、性介质的作用抗体生成抗原产生抗原提呈细胞（APC）提交抗原T细胞识别抗原后被激活而分化T细胞作用下B细胞分化，变成浆细胞浆细胞分泌抗体 阻止抗原生成避免接触设法清除阻止抗原提呈细胞的作用阻止主刺激信号阻止APC上抗原MHC复合物同T细胞受体（TCR）结合：OKT3 阻止协刺激信号APC上的B7-1、B7-2 与T细胞上的CD28 结合APC上的CD154 与T细胞上的CD40结合OKT3的作用 OKT3是单克隆抗体，可作用于CD3的链 CD3帮助TCR在T细胞表面的表达，并将刺激信号转入胞内 OKT3与靶位结合以后，T细胞表面的CD3与TCR都内移，免疫应答无从发生 协刺激信号的阻断阻断APC

12、上的B7-1、B7-2 与T细胞上的CD28 结合CTLA4 可以同B7-1、B7-2结合 阻断APC上的CD154 与T细胞上的CD40结合抗CD154单克隆抗体 阻止T细胞的活化阻止NF-kB 的活化激素阻止IL-2 的合成激素环孢素阻止IL-2 的效应雷帕霉素 抗Tac抗体 激素的作用I型作用机制 ：GC-GR复合物 启动IKB基因转录，灭活NF-kB 脂皮质素1表达增加，抑制磷酯酶A2 活性细胞膜上受体介导的II型作用机制 抗过敏作用 III型作用机制 影响线粒体的氧化磷酸化，从而干扰了淋巴细胞的活化与增生 IL-2的生成步骤TCR与CD3内移，激活钙神经蛋白钙神经蛋白活化NFAT N

13、FAT入胞核，使得IL-2转录与表达增加IL-2激活雷帕霉素靶蛋白 阻止IL-2的表达环孢素A与环嗜蛋白（cyclophylin）结合FK506与FKBP12（FK结合蛋白12） 结合抑制钙神经蛋白 阻止IL-2的效应阻止IL-2在细胞内的效应雷帕霉素与FKBP12形成复合物灭活雷帕霉素靶蛋白 阻止IL-2在细胞外的效应IL-2受体有、亚单位。单位又名Tac 针对亚单位的抗体即为抗Tac抗体 阻止淋巴细胞增生 抑制嘌呤合成霉酚酸 硫唑嘌呤 抑制嘧啶合成来氟米特阻止DNA双链的分离 环磷酰胺 MG0G1G2SNF-kB 的活化IL-2合成IL-2效应双信号刺激激素激素环孢素雷帕霉素霉酚酸、硫唑嘌

14、呤 环磷酰胺T细胞活化清除、封闭抗体 清除抗体血浆置换免疫吸附 封闭抗体大剂量丙种球蛋白 血浆置换 原理分离原理采用离心原理或半透膜滤过原理将血液分离为血浆、血细胞两部分 置换原理将含有病理产物的血浆弃去，用正常人的血浆以及一些晶体液、胶体液作为置换液，以同等速度输入体内 血浆置换的作用清除抗原、抗体、循环免疫复合物改变抗原、抗体的比例 清除炎性介质 输入免疫球蛋白的作用 免疫吸附原理 将血液分离为血浆、血细胞两部分 将血浆通过一个吸附柱，完成对血浆中的病理物质的吸附清洁的血浆输回体内 生物型吸附柱 类型抗原固定型将抗原固定在吸附柱的载体上，可吸附血中病理抗体抗体固定型将抗体固定在吸附柱的载体

15、上，用于吸附血中的致病抗原补体结合型将补体C1q固定在吸附柱的载体上，可结合血中循环免疫复合物中的Fc段Fc段结合型将金葡菌细胞壁的蛋白A固定在吸附柱的载体上，可结合Fc段 丙种球蛋白对免疫反应的影响与抗原作用与Fc受体结合对淋巴细胞的作用丙种球蛋白对抗原的作用与外来抗原结合从而清除之与病人体内的产生的病理性抗体的可变区结合（即抗独特型抗体），中和自身抗体与病人体内的细胞因子结合，中和或延长细胞因子的作用 丙种球蛋白与Fc受体结合阻滞了巨噬细胞、效应细胞上的Fc受体，抑制这些细胞的作用阻滞Fc受体，从而抑制了抗体依赖的细胞介导的细胞毒反应增加Fc受体IIB的表达，后者是一种抑制性受体，中断免疫

16、反应 丙种球蛋白对淋巴细胞的作用B细胞控制B细胞群从骨髓向次极淋巴器官的移行下调自身反应性B细胞 T细胞防止CD4+T细胞激活 恢复1型、2型T辅助细胞之间的平衡 降低活化的T细胞生成IL-2、干扰素的能力 清除、拮抗炎性介质 IL-1抗IL-1抗体、IL-1受体拮抗剂减轻肾组织炎症、减少新月体形成PDGFPDGF抗体、PDGF受体拮抗剂（trapidil）减轻Thy-1肾炎模型系膜细胞增生、基质积聚TGF抗TGF血清减轻Thy-1肾炎模型细胞外基质积聚TNF抗TNF抗体、可溶性TNF受体减轻抗GBM抗体肾炎模型组织中白细胞浸润IL-8抗IL-8抗体减轻急性血清病肾炎模型肾小球中性粒细胞数CA

17、M抗CAM单克隆抗体减轻肾毒性肾炎模型病理损伤ETET受体拮抗剂减轻节段性肾小球硬化5-脂氧化酶5-脂氧化酶抑制剂减轻肾毒性肾炎模型病理损伤LTD4LTD4受体拮抗剂减轻被动Heymman肾炎模型病理损伤炎性介质炎性介质拮抗剂实验结果各 论内容简介微小病变局灶节段性肾小球硬化系膜增生性肾小球肾炎IgA肾病膜性肾病膜增生性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎 微小病变临床表现：肾病综合征病理表现：光镜检查肾小球无明显异常免疫荧光常阴性电镜见脏层上皮细胞足突融合，有微绒毛形成微小病变免疫学发病机制：细胞调节基因剪接异常，然后转录因子活化，导致细胞产生异常反应CD4细胞作用于CD8细胞，使后者生成免疫反应抑

18、制因子，导致免疫功能下降。T细胞转录因子活化后，使淋巴因子分泌增加，又名肾小球通透因子。单核细胞分泌一种未知因子，促使肾小球基底膜成份-硫酸类肝素蛋白聚糖分解，使得基底膜阴电荷屏障破坏。 微小病变免疫学检查表现 细胞免疫方面：淋巴细胞对有丝分裂原体外刺激的反应性下降。T辅助细胞总数降低，抑制T细胞数上升。 体液免疫方面：IG降低。 免疫病理：大多阴性。微小病变免疫学治疗 初治可用标准激素疗法：即强的松1天。 经常复发可在激素的基础上合用环磷酰胺或苯丁酸氮芥。 对激素依赖或抵抗的可考虑合用环磷酰胺或环孢素A，也可用吗替麦考酚酯。局灶节段性肾小球硬化临床表现：蛋白尿，肾病综合征，肾功能呈慢性进行性

19、恶化。病理检查：部分肾小球受累，肾小球中仅部分小叶的毛细血管襻节段性硬化，内皮细胞下有特征性玻璃样物质沉积。局灶节段性肾小球硬化免疫发病机制 T细胞产生一种使肾小球通透性增加的因子，作用于脏层上皮，导致上皮细胞肥大，假细胞形成，与肾小囊粘连 系膜细胞激活，细胞外基质合成增加FSGS发病机制 脏层上皮受损 蛋白尿、高血脂、肾血流动力学改变T细胞活化 系膜细胞活化 细胞外基质、炎性介质局灶节段性肾小球硬化免疫学检查表现 血清补体正常，IG降低。约20病人血中有循环免疫复合物。 免疫病理：在硬化阶段，有IMC3C1q呈不规则颗粒状团块状结节状沉积。局灶节段性肾小球硬化免疫学治疗 头三个月，激素须给予

20、大剂量强的松60日，后三个月可逐步减量为强的松05日。 可考虑合用环孢素A或MMF。 环磷酰胺硫唑嘌呤苯丁酸氮芥仅作为第二线治疗方案。 免疫吸附可使蛋白尿暂时缓解。系膜增生性肾小球肾炎临床表现：隐匿性肾炎慢性肾炎肾病综合征。病理表现：弥漫性系膜细胞增生，伴不同程度系膜基质增多。系膜区发现以IA沉积为主者，称为IA肾病。否则，称为非IA系膜增生性肾病。系膜增生性肾小球肾炎免疫学发病机制 循环复合物致病：家兔的慢性血清病肾炎 原位免疫复合物形成：大鼠“抗Thy-1肾炎”系膜增生性肾小球肾炎免疫学检查表现 血清IgM升高，血清补体正常。 免疫病理：有四种类型： 1 以IMC3为主的系膜区沉积 2 以

21、IGC3为主的系膜区沉积 3 以C3为主的系膜区沉积 4 免疫荧光阴性。系膜增生性肾小球肾炎免疫学治疗 肾病综合征者，可予标准激素疗法，若无效或复发，可加用细胞毒药物。IgA肾病临床表现：隐匿性肾炎慢性肾炎急性肾炎急进性肾炎肾病综合征。病理表现：轻微病变局灶节段性肾炎系膜增生性肾炎膜增生性肾炎新月性肾炎毛细血管內增生性肾炎坏死性肾炎。IgA肾病免疫学发病机制粘膜免疫缺陷，骨髓免疫系统发挥代偿作用，生成IgA1。IgA肾病患者1,3-半乳糖转移酶活性降低IgA1不能半乳糖化未半乳糖化的IgA1 不能被肝细胞受体识别，故难以被清除。未半乳糖化的IgA1，容易被系膜细胞上的受体识别。IgA肾病免疫学

22、检查表现我国约10-30患者有血清IgA升高，部分病人IgA-纤连蛋白、IgA免疫复合物增高补体正常。 免疫病理：以IgA为主的免疫球蛋白在系膜区，偶在血管壁呈粗颗粒状团块状沉积。IgA肾病免疫学治疗 单纯性血尿，无特殊处理。 非肾病综合征范围蛋白尿：24h尿蛋白不足1g者无特殊处理。24h尿蛋白大于1g者，可给予中小剂量强的松05日，或给予MMF治疗。IgA肾病免疫学治疗肾病综合征的病理呈轻微病变的，可给予标准激素疗法。若无效可合用环磷酰胺或MMF肾病综合征病理呈系膜增生性肾炎局灶节段硬化肾炎，激素反应不佳，可同时和用免疫抑制剂急进性肾炎，可用激素环磷酰胺双冲击治疗，同时可行血浆置换膜性肾病

23、临床表现：肾病综合征、无症状性蛋白尿。病理表现：肾小球基底膜的上皮细胞下方弥漫性免疫复合物沉积以及基底膜弥漫性增厚。膜性肾病免疫学发病机制：原位免疫复合物致病性抗原：糖蛋白gp330针对致病性抗原产生自身抗体形成C5b-9膜攻击复合物 膜性肾病免疫学检查血清补体多正常 免疫病理IgG与C3沿基底膜呈弥漫性颗粒状沉积。膜性肾病免疫学治疗 对于无症状非肾病综合征的患者，可不予免疫治疗。 肾病综合征属低危患者肾功能正常，在6个月观察期蛋白尿4g天可不予免疫剂治疗。 对于高危的有可能进展至肾功能不全者，应予以积极的免疫治疗。免疫治疗方案意大利方案：第一个月予甲基强的松龙，第二个月予苯丁酸氮芥或环磷酰胺，以2个月为一个循环，共3个循环为一个疗程。环磷酰胺方案一种为单用环磷酰胺治疗6个月，须联合华法令潘生丁2年。另一种环磷酰胺联合强的松治疗6个月。免疫治疗方案环孢素方案环孢素A联合强的松治疗6个月。因停药后易复发，故应治疗一年以上膜增生性肾小球肾炎临床表现：肾炎综合征肾病综合征有高血压肾功能损害持续低补体血征。病理表现：基底膜增厚系膜细胞增生系膜基质增加。可分三个类型型以内皮下电子致密物为特点型见基底膜内有条带状致密物型是内皮下上皮下系膜区均有电子致密物膜增生性肾小球肾炎免疫学发病机制 补体基因异常，感染后形成免疫复合物，机体因补体缺乏