冠心病(见习)

1、冠心病共二十六页冠心病分型 无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要(zhyo)表现为心力衰竭和心律失常。猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在共二十六页稳定的动脉(dngmi)粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞(xbo)和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜共二十六页斑块破裂、血栓形成(xngchng)并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓(xushun)不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜共二十六页CK- MB or

2、Troponin升高(shn o)Troponin 升高(shn o)或不升高(shn o) 非ST段持续抬高的ACS ST 段持续抬高的ACS共二十六页急性(jxng)冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高(ti o)型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ ST segment elevation myocardial infarction,

3、 STEMI）共二十六页临床表现（clinical manifestation） 发作性胸痛的特点：部位：胸骨(xingg)体上段或中段之后或心前区，常向左臂 内侧、左肩放射。性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：35min，不少于1min、不超过15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 共二十六页辅助(fzh)检查 心电图：心肌缺血相邻(xin ln)2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.05mV共二十六页稳定型心绞痛

4、发作(fzu)时ECGV4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平(shupng)型下移 0.1mV共二十六页运动(yndng)心电图运动(yndng)前 运动(yndng)中 运动(yndng)后运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上共二十六页动态心电图:纪录24小时(xiosh),显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min共二十六页辅助(fzh)检查放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描胸片：一般正常(zhngchng)，无特异性UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心

5、病冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”共二十六页不稳定型心绞痛的临床(ln chun)危险分层心绞痛类型发作时ST段下降幅度（mm）持续时间（min） TnI 或 TnT低危组初发、恶化劳力型，无静息时发作120正常中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者120正常或B: 梗死后心绞痛轻度升高高危组A: 48 h 内反复发作心绞痛120升高B:梗死后心绞痛共二十六页血供异常：心绞痛、心肌梗死、肺梗死、肺栓塞机械压迫、刺激、损伤：主动脉夹层、胸腔内肿瘤、气管内异物炎性病变：胸壁带状疱疹、流行性胸痛、胸壁软组织、肋软骨、 肋间神经 胸腔内胸膜炎、肺炎、心包炎、纵膈炎、食管炎、膈下脓肿

6、化学刺激：毒性气体所致气管支气管炎、胃食道反流自主神经功能失调(shtio)：过度换气综合征、心脏神经症、贲门痉挛临近脏器病变反射或牵连：膈下病变、肩关节周围炎肋骨病变：骨折、骨肿瘤、骨髓瘤胸 痛共二十六页冠心病的ABCDE疗法(lio f)共二十六页抗缺血和抗心绞痛治疗(zhlio)1 吸氧2 硝酸(xio sun)脂类药物3 -受体阻滞剂4 非二氢吡啶钙通道阻滞剂共二十六页抗血小板治疗(zhlio)1.UA/NSTEMI患者到达医院后应尽快给予阿司匹林，并且长期应用。2.对于(duy)高敏或严重胃肠不适的UA/NSTEMI患者，应当使用氯吡格雷。3.在有胃肠出血病史的UA/NSTEMI患者

7、，单独或联合应用阿司匹林和氯吡格雷时，应当同时应用能够最大程度减少胃肠出血复发的药物（例如质子泵抑制剂）。4.对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者，入院后尽快在阿司匹林和抗凝治疗基础上加用氯吡格雷，并且至少1个月，理想的是1年。共二十六页早期保守治疗(zhlio)与早期有创治疗(zhlio)策略的比较 1. UA/NSTEMI患者有顽固性心绞痛或血流动力学或电活动不稳定时，采用早期有创策略。 2.开始稳定的UA/NSTEMI患者，但临床事件风险(fngxin)增加时，采用早期有创策略 共二十六页小 结NSTEACS患者的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略。 介入治疗

8、是ACS现代治疗整体的一部分。更适合(shh)高危和有合并病的患者。目前更倾向于早期介入（联合支架术和GPb/a抑制剂）治疗高危患者。辅助治疗中可以用很多药物替代，但对于高危患者尽快行心导管检查比选择哪个药物合适更重要。共二十六页急性(jxng)ST段抬高型心肌梗死 1、一般治疗监测 卧床(w chun)休息 建立静脉通道 镇痛 吸氧硝酸甘油 阿司匹林、氯吡格雷 他汀类调脂药抗凝共二十六页2、再灌注(gunzh)治疗溶栓治疗：（1）溶栓治疗的适应证：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mv肢体导联 0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间12小时,年龄75岁。对前壁心

9、肌梗死、低血压（SBP100bpm）的患者治疗意义更大。ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大（ACC/AHA指南列为a类适应证）ST段抬高，发病时间12-24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA指南列为b类适应证）。高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg和/或舒张 压110mmHg，对这些患者首先应镇痛、降低血压（如使用硝 酸甘油(n yu)静脉滴注、受体阻滞剂等），将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。虽有ST段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗共二十六页（2）溶栓治疗的禁忌症及注意事项：既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。颅内肿瘤。曾使用链激酶（5天-2年内）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。近期（2-4周内）活动性内脏出血（月经除外）。可疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（INR2-3），已知有出血性倾向。近期（2-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（10分钟）的心肺复苏。近期（3周）