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文档简介

1、固原市工程建设项目中介服务机构库（中介超市）入库申请表申 报 企 业：（公章） 所申请专业类别： 填 报 日 期： 年 月 日 法定代表人承诺本人郑重承诺： 本机构此次填报的固原市工程建设项目中介服务机构库（中介超市）入库申请表及提供附件材料的全部内容、数据是真实的，在此所做的声明也真实有效的。同时，此次申请加入固原市工程建设项目中介服务机构库（中介超市）是本公司自愿参与的活动，不存在以本公司名义允许他人承揽业务的行为。我知晓提供虚假的声明、资料或挂靠行为是严重的违法行为。此次申请提供的材料如有虚假或以本公司名义承揽业务活动，本机构愿承担由此造成的一切民事及法律责任。 中介服务机构名称：（公章

2、） 法定代表人： （签名）年月日表1固原市工程建设项目中介服务机构库（中介超市）登记申请表 机构名称：（盖章）统一社会信用代码注册资金 万元法定代表人核准的资质项目资质等级年检有效期限注册地址邮政编号电子信箱联系电话联系人姓名手机号码进宁备案证书分支机构办公地址常驻专职人员 人，其中注册执业资格人员 人，中级以上专业技术人员 人，其中有两年以上工作经验 人中介服务机构承诺：本单位以上所填内容属实，提供材料真实，并承担相应法律后果。法定代表人签名：审查认定意见：评审委员会意见评委签字： 年 月 日市审批服务管理局意见经办人（签字）：负责人（签字）：年 月 日表2中介服务机构近三年内承担过的主要咨

3、询项目信息表 序号工程名称委托单位服务内容及代理起始日期服务中标金额（万元）中标通知书编号及发出时间委托单位联系人和电话评价意见12345678910填表说明：1、“工程名称”一栏与中标通知书中工程名称一致；2、“委托单位”一栏与委托合同中委托单位的公章一致；3、“服务内容及代理起始日期”一栏与委托合同中载明的内容一致，起始日期指代理委托合同签订时间；4、“服务中标金额”和“中标通知书编号”与中标通知书中载明的内容一致；5、“委托单位联系人和电话”和“评价意见”一栏与业主评价意见中载明的内容一致；6、附件材料中每项业绩的证明材料排放顺序同本表。表3中介服务机构法定代表人简况 姓名性别出生年月照

4、片职务职称文化程度何时何校何专业毕业工程管理资历传真区号及电话手机工作简历何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务粘贴身份证复印件本人签字： 年 月 日表4中介服务机构入库负责人简况 姓名性别出生年月照片职务职称及注册资格文化程度何时何校何专业毕业工程管理资历传真区号及电话手机工作简历何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务粘贴身份证复印件本人签字： 年 月 日表5 中介服务机构驻固原市专职人员登记表 序号姓名性别出生年月学历毕业于何校、所学专业身份证号码是否缴纳社会保险费注册或资格证书号专业从事专业工作年限注：申请入库的中介机构需提供4个及以上常驻专职人员从事咨询业务名单，执业人员人数按不同资

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