心房颤动综合管理ABC方案

1、心房颤动综合管理ABC方案（全文）心房颤动（简称房颤）是临床上常见的心律失常。全球范围内房颤的发病 率及患病率居高不下，2010年全球估测有房颤患者3350万，其中男性2090 万，女性1260万，发展中国家的房颤发病率及患病率高于发达国家。中国的 房颤患病人数高达800 - 1000万之多，其中80岁以上人群患病率达7.5%以 上2。房颤危害严重，不仅降低患者生活质量，也容易导致各种严重并发症， 如卒中和心力衰竭等。房颤患者的卒中风险是非房颤患者的5倍,且房颤引起的 卒中往往比非房颤患者的卒中更具致残性和致命性3 - 4。房颤还常常引起 患者的心理障碍，致使患者出现焦虑和抑郁等症状。此外，房

2、颤常与心血管和 非心血管的各种危险因素和疾病共存，进一步导致房颤危害的复杂化。在过去的数十年中，房颤的管理策略主要集中在通过口服抗凝药物（OACs） 以减少患者缺血性卒中上。口服OACs可以降低房颤患者64%的 卒中风险和 26%的死亡风险6。然而，近期临床试验发现，患者的全因死亡率一直居高 不下（4.6%/年），其中仅10%的死亡与中风有关，70%的死亡与心血管疾病 有关7。这些数据表明，除了抗凝治疗外，对房颤患者应采取更综合、更科 学、更全面的优化管理，以降低房颤患者死亡率和不良事件的发生。房颤综合管 理ABC方案（简称”ABC方案”）是国际著名专家Lip教授提出的一种简单易 记、实用方便

3、的房颤综合管理方案，主要致力于提高患者、公众、临床医生和护 理人员的认识及综合管理决策能力。ABC方案具体为：A（Avoid stroke），即 避免卒中；B（Better symptom management）很 p更好的症状控制;C(Cardiovascular and comorbidity risk reduction),即减少心血管和合并症风险8。本文将详述这一管理方案。1-A卒中预防房颤相关卒中具有致残风险、死亡风险和复发风险高的三高特点4, 因此，预防卒中是房颤治疗的首要任务。ABC方案将卒中预防的管理归纳为 三部曲”。卒中预防策一步：识别低危人群研究证实,CHADS2评分为0分

4、 的患者卒中的发生风险并不低9。与CHADS2评分比较，CHA2DS2 - VASc评分增加且细化了卒中危险因素，能更精确地筛选出卒中低危患者。有 研究结果显示，CHA2DS2 - VASc评分为0分的患者年事件率小于1%4。因此,2016ESC房颤管理指南建议10 ,CHA2DS2 - VASc评分 0分的男性和1分的女性均为卒中低风险患者，不推荐抗凝治疗，以减少不必要 的出血事件。卒中预防第二步：对卒中高危患者提供卒中预防方案并评估其出血 风险CHA2DS2 - VASc评分“分的男性和分的女性为卒中的中高危患者，均 应启动抗凝治疗。只要口服抗凝药物，就可能面临出血风 险，因此对于应用口服

5、 抗凝药物的房颤患者，应根据HAS - BLED评分标准进行出血风险评估。HAS -bled评分n 3分提示出血风险高，但并不妨碍抗凝药的应用,而是应定期评 估和随访此类患者，并积极纠正出血危险因素，如高血压、VKA治疗时INR不 稳定、抗血小板药物诱导的出血、过量饮酒、肝肾功能不全等4。如患者确 实不适合抗凝治疗、或抗凝期间仍有卒中发生或出血评分n 3分，可以考虑 左心耳介入封堵或外科干预治疗。卒中预防第三步：抗凝药物的选择华法林是传统抗凝药物，有明确 降低房颤相关的卒中风险和死亡风险。对于中重度二尖瓣狭窄和机械性心脏瓣 膜病合并房颤患者，华法林目前是唯一安全有效抗凝药物12。华法林抗凝 治

6、疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性，其监测指标通常用INR 在治疗目标范围内的时间百分比(time in therapeutic range , TTR)表示华 法林治疗期间应尽量使TTR 65%。TTR有诸多影响因素，一般采用SAMe -TT2R2积分评估，SAMe - TT2R2积分分，如果INR控制不佳，此时应推 荐新型口服抗凝药(NOAC ) 13。NOAC包括直接凝血酶抑制剂达比加群和 直接Xa因子抑制剂阿哌沙班、利伐沙 班以及依度沙班。RE - LY 14 X ROCKETAF : 15 、XANTUS : 16 等多项临床研究证实，与华法林相 比, NOAC在疗效、安全

7、性、依从性方面具有显著优势，NO AC可以使全身血 栓栓塞的风险降低19%，使颅内出血风险降低50%，全因死亡率降低10%4 。目前欧洲房颤指南10和国内专家共识17均推荐将NO AC作为IA类 推荐，对于新启动抗凝治疗的患者，如果没有禁忌症，鉴于NOAC较华法林的 净获益增加，推荐优先选用NOACo2 B症状控制房颤时快而不规则的心室率是引起患者心悸、胸闷、乏力等不适症状的主 要原因。科学的进行症状管理，有效的改善临床症状，是提高患者生活质量的 重要环节。但亦有约30%的房颤患者无症状称之为沉默性房颤，其往往在急性 卒中之后被诊断18。2.1心室率控制对于快速性心室率房颤患者，控制心室率可改

8、善患者的症 状及心功能。目前，房颤患者的最佳心室率控制目标值尚不明确，临床医生在 进行心室率控制时需个体化对待，根据患者症状的严重程度及合并症如心脏瓣 膜病、基础心功能状态、是否存在心室预激等瞎况决定心室率控制目标17。心室率控制的常用药物包括p受体阻滞剂、非二氢毗喘类钙离子拮 抗剂（维拉帕米和地尔硫卓）、洋地黄及某些抗心律失常药物如胺碘酮等。其 中P受体阻滞剂是应用最广泛的降低心室率的药物，可作为一线治疗选择19。2.2节律控制窦性心律是人类的天然心律，理论上无论心室率快慢，恢复窦 性心律可改善患者的心功能状态、提高生活质量、减少血栓栓塞的发生。房颤的 复律主要通过自然转复、药物与电复律和导

9、管消融四种方式。用于房颤复律的主 要药物是Ic类（氟卡尼、普罗帕酮）和皿类（胺碘酮、伊布利特、多非利特、 决奈达隆），它们分别通过减慢传导速度和延长有效不应期终止折返激动，从而 达到转复房颤的目的17。同步直流电复律是转 复房颤的有效手段，伴有严 重血流动力学障碍及预激综合征伴快速心室率的房颤首选电复律。导管消融治 疗在维持窦律和改善生活质量等方面优于抗心律失常药物。CASTLE - AF研 究20显示，与药物治疗相比，对房颤合并心衰的患者行导管消融治疗的全因 死亡或因心衰恶化住院的复合终点显著下降。CABANA试验21比较了房 颤导管消融与药物治疗的结果，其一级终点(死亡致残性卒中、严重出血

10、及心 脏骤停)两组间虽无统计学差异，但亚组分析显示导管消融明显减少死亡或心血 管住院复合终点17%，减少47%的房颤复发；与实际接受药物治疗相比，接受 导管消融的 患者可减少33%的主要复合终点发生和40%的死亡。随着导管消 融技术的发展，近年来阵发性房颤导管消融的成功率可近90%，持续性房颤可 达70%以上，导管消融将是恢复窦性心律的重要治疗方法22。3 C危险因素管理房颤患者常合并有多种心血管危险因素和伴随疾病。ABC方案的第三部 分是以综合管理的方式处理可控制的心血管危险因素，包括吸烟、饮酒、肥 胖、高血压、心力衰竭、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征和潜在的心脏缺血等， 以减少中风和心血管疾病

11、事件的发生。这需要患者、护理人员、导管消融医生 及全科医生等参与，共同控制心血管危险因素和伴随疾病，减少房颤的发生和 发作次数降低消融术后房颤的复发率。高血压是房颤最常见的危险因素。在血压控制不佳的患者中，房颤的发生风 险尤其显著。Okin等23研究发现，应用降压药物控制血压达到严格的水平 ( 130 mmHg )较宽松的血压水平( 140mmHg )可降低 房颤发生率但目前 尚没有证据表明高血压患者有效预防房颤的最佳靶血压水平。糖尿病是另一个常见的心血管疾病危险因素。标测研究发现,在房颤消融的 患者中，血糖异常的患者心房电压明显降低，心房总激动时间明显延长，说明血 糖异常可对心房基质产生不利

12、影响24。该研究也发现血糖异常患者房颤复 发率明显升高(18.5%比8.0% , P二0.022 )。可见糖尿病对房颤的产生和房 颤的复发有着促进作用，良好的血糖控制可以减少相关风险。近年发现肥胖与房颤有密切联系，可使房颤的发生风险提高20%25。动物实验发现过度肥胖导致心房重构可能为其中机制，肥胖可增加左 房体积及纤维化，降低心房电传导速度”增加电传导的各向异质性，从而诱发房 颤的发生26。临床研究表明，在合并阵发性房颤的肥胖患者中，管理体重 组较对照组体重明显减轻(14.3kg比3.6kg),相对应的房颤负荷评分、房颤症 状严重程度评分、房颤发作频次均明显减少27。减轻体重还可以延缓阵发

13、性房颤向持续性房颤的进展。此外，饮酒与房颤风险之间也存在线性的剂量-反应关系，如每天饮酒1杯， 房颤风险增加8% 28。教育和咨询可以提高患者对疾病的认识，对治疗的理 解和依从性。越来越多的证据表明生活方式的干预可以预防房颤和减缓心律失 常的进展，并有可能减少心血管住院八死亡率。4.房颤 ABC管理方案”对临床结局的影响ATHERO - AF研究29纳入882例口服华法林的非瓣膜性房颤患 者，将其分为ABC组和非ABC组，探计ABC方案对真实世界人群心 血管事件的影响，研究显示，根据ABC方案进行综合管理可显著降低心血管 事件的发生率(1.8% vs4.5%z P二0.001),这表明采用ABC方案优化房颤患 者的管理获益明显。对ATHERO - AF研究中患者心血管事件相关医疗成本 进行探索性分析表明，ABC组较非ABC组的节约了医疗费用2776欧元。该 研究提示应用ABC方案作为房颤管理策略，可明显降低心血管事件和医疗成本 30。对AFFIRM试验31 事后资料分析显示,3169例房颤患者中仅有222 例(7% )满足ABC组”，其余2947例为非AB