问诊、病历书写、诊断教程步骤

1、问诊、病历书写、诊断教程步骤 问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获得病史资料的过程，是病史采集的主要手段。 第 一 章 问诊的方法与技巧1、从礼节性交谈开始；2、问诊一般由主诉开始，逐步深入,进行有目的、有层次、有顺序的询问；您哪儿不舒服？您为什么来看病？例如：腹痛发热咳嗽例如：全身浮肿皮肤黄染颈部摸到肿块以腹痛为例：腹痛多长时间？是什么性质的腹痛？腹痛位于哪个部位？是阵发性还是持续性腹痛？腹痛时还有没有其他地方不舒服？以咳嗽为例：咳嗽多长时间？有无咳痰？是什么性质的痰？痰是什么颜色？咳嗽时有没有其他不适？3、避免暗示性提问和逼问； 暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问

2、方式。 您大便发黑吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您头痛时伴有恶心呕吐?您大便是什么颜色的？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您除了头痛还有无其他不适？4、避免重复提问；5、避免使用有特定意义的医 学术语；6、注意及时核实患者陈述中 不确切或有疑问的情况。第 二 章问 诊 的 内 容一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史及生育史家族史（一）一般项目： 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及其可靠程度等。（二）主诉(chief complains) ： 即患者最主要的痛苦或最明显的症状或体征。应使用一、两句话加以概括，同时注明主诉自发病到就诊的时间。咽痛

3、、高热2天活动后心悸气短2年，下肢水肿2周多饮、多尿、多食伴消瘦1年确诊急性白血病半年，入院行化疗发现胆囊结石1年，入院行手术治疗举例（三）现病史（病史的主体）2. 主要症状特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。1. 起病情况及患病的时间以腹痛为例：中上腹痛多为胃、十二指肠或胰腺疾病；右下腹痛为阑尾炎或附件疾病；右上腹痛为胆囊炎；全腹痛可能为急性腹膜炎等。中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠溃疡穿孔；中上腹持续性剧痛或阵发性加剧多为急性胃炎或胰腺炎；胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛。 如外伤、中毒、感染等病因，以及气候变化、环境变化、情绪波动、起居饮食失

4、调等。 4. 病情的发展和演变 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。3. 病因与诱因5. 伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，这通常是鉴别诊断的依据。咯血出血前伴有喉部痒感、胸闷、咳嗽。出血后除非咽下才有黑便。呕血出血前有上腹不适、恶心、呕吐等。出血后常有黑便。7. 病程中的一般情况 包括精神、体力、睡眠、饮食与大小便的情况。 6. 诊治经过 包括既往诊断情况、检查结果、治疗经过等。起病情况及患病的时间2. 主要症状特点3. 病因与诱因4. 病情的发展和演变5. 伴随症状6. 诊治经过7. 病程中的一般情况主诉 寒战、发热、右胸痛三天现病史 患者四天前因淋雨受凉后全

5、身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，测体温39度，伴有咳嗽和右上胸痛，咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再次出现寒战、高热，体温最高达39.5，咳嗽、胸同痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，今来我院就诊。病后食欲下降，尿量减少，色黄，大便干结，睡眠差。（四） 既往史： 包括既往健康状况和过去曾患过的疾病、外伤史、手术史、预防接种史、过敏史等。（五） 系统回顾 包括头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统、造血系统、肌肉与骨关节系统、神经系统及精神状态等。（六） 个人史 包括社会经历、职业及工作条件、习惯及嗜好、冶游史

6、等。（七） 婚姻史（八） 月经史及生育史初潮年龄行经期月经周期末次月经或绝经时间（九） 家族史第 三 章特殊情况的问诊技巧（一）缄默与忧伤（二）焦虑与抑郁（三）多话与唠叨（四）愤怒与敌意（五）多种症状并存（六）文化程度低下或语言障碍（七）重危、晚期患者（八）残疾患者（九）老年人（十）儿童（十一）精神疾病患者病 历 书 写 病历是临床医疗工作过程的全面记录，反映病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。由问诊、体格检查、实验室检查和其他检查所获得的资料综合而成。 病历书写的基本要求内容要真实。格式要规范。描述要精练，用词要恰当。书写要全面，病历各项都应填全，不可遗漏。 病 历 的 种 类住院期间病例，

7、包括完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录等。门诊病历，包括初诊、复诊和急诊记录等。一般项目主诉现病史既往史（一）住院病历包括：系统回顾个人史婚姻史月经及生育史家族史体格检查实验室及特殊检查摘要（二）入院记录 是完整住院病历的简要形式，其主诉与住院病历相同，其他病史和体格检查可简明扼要，免去摘要。（三）病程记录 是病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。病程记录的主要内容：1、患者的自觉症状及其一般情况；2、病情变化、症状体征改变、新出现的症状、各项实验室及特殊检查结果，以及对这些结果的分析；3、各种诊疗操作记录；4、对临床诊断的补充或修正，

8、及其理由；5、上级医师查房意见；6、治疗情况，包括治疗方案、治疗反应、更改治疗方案的理由；7、会诊意见。门诊病历的书写要求1、简明扼要，重点突出；2、一时难以确诊者，可暂作症 状代诊；3、应记录就诊的准确时间。诊断疾病的步骤和临床思维方法 诊断是临床医生的基本实践活动，是把调查的材料经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。诊断的过程就是认识疾病客观规律的过程。第 一 章诊 断 疾 病 的 步 骤1、搜集资料（1）病史（2）体格检查（3）实验室及其他辅助检查2、分析综合资料（1）仔细判断搜集资料的价值；（2）将可靠的阳性发现按其重要性的 顺序罗列；（3）选择一个或可能是23个主要的 临床表现

9、；（4）将具有这些临床表现的疾病一一 权衡，进行排列；（5）选择一个最能解释全部临床表现 的疾病，形 成诊断假设，如暂时 不能，保留几种疾病予以进一步 考虑。3、验证或修正诊断（1）对全部资料进行核实；（2）合理部署必要的化验与辅助检查；（3）观察疾病过程。第 二 章临 床 思 维 方 法 临床思维方法是指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。临床思维的两大要素：1、临床实践2、科学思维 这是将疾病的一般规律运用于判断特定的个体所患疾病的思维过程，是对实践材料整理加工、分析综合的过程，是对具体的临床问题的综合比较、判断推理的过程。临床诊断思维的基本原则1、实事求是的原则；2、“一元论”原则；3、用发病率和疾病谱观点选择 诊断的原则；4、首先考虑器质性疾病的诊断， 然后考虑功能性疾病；5、首先考虑可治的疾病，以便早 期及时地予以处理了；6、简化思维程序的原则。临床思维的误区常见误