三类指标对照

1、三类指标(评价指标)总“评审内容”数：269项应“评审内容”数：应检查得分：得分率：%实际“评审内容”数：实际检查总得分:、改进医院服务管理开展预约诊疗服务编号评审内容检査要点检査方法得分相应实现方式该项得分1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务。(1)专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行分时段的预约诊疗服务现场检查各科预约及记录对分时段预约诊疗服务的理解：专家、专科门诊是指门诊开设时间，普通门诊是指全天门诊，待相关软件完成可以实现。*(2)有兀善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整查看相关病区及科室资料待软件完成后需补充数据，提供相关报表。*(3)有完整的预约信息登记管理，加强号

2、源管理，采用实名预约查看预约资料，现场检查预约挂号窗口在现有的电话预约模式下已实现。(4)对70岁以上老人、残疾人等特殊人群重点预约安排现场查看特殊人群预约措施现无此项功能，需要修改软件。2制定预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程。(1)有明确管理部门负责管理预约工作查看相关科室职责现由门诊办公室、门诊导诊台负责。(2)有专人和相应设施开展预约工作检查电脑、预约电话等相应设施应已满足要求。*(3)制定预约诊疗工作制度，规范预约流程和服务语言查制度、流程，通过现场预约考核服务需要补充。(4)公开开诊科室、专家和预约服务信息，方便查询相关医疗信息公开情况，能够查询软件功能实现后会符合要求。(5)不

3、断提高预约就诊比例查预约登记需要补充数据。(6)医务人员熟知预约诊疗制度与规范询问医务人员预约方式*（7）有计算机预约管理平台并有定期分析、持续改进记录查看计算机管理，查相关记录、分析和改进措施需修改软件，使之有所表现。3规范医务人员出诊管理，减少失约率。*（1）对医师出诊有明确规定，有可操作性的管理措施杳医师出诊管理、考核措施并有实例记录（2）医师按预约既定时间出诊，减少医方失约率查排班表与工作日志（3）医师出诊时间变动须提前公告现场检查公告方式可在门诊LED屏上公告，需修改软件实现功能。（4）医师因特殊原因停诊的，安排资质相当的医师出诊并与已预约病人进行沟通杳医师停诊时替补方案，核对工作日

4、志（5）就诊前通过电话、短信提醒等方式提示预约病人，减少病人失约比例了解对已预约患者的管理需修改软件使之符合要求。4与基层医疗机构建立预约转诊服务*（1）与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务查协议、转诊流程及改进措施需在基于区域医疗联网的方式上体现。（2）有基层医疗机构预约转诊实例登记查双向转诊登记需在基于区域医疗联网的方式上体现，需由软件提供报表功能。（3）预约转诊有全面病情资料介绍或信息传输查转诊患者病情资料需在基于区域医疗联网的方式上体现，需提供软件功能。*（4）有信息系统支持，定期进行总结提咼查看信息系统对转诊患者的管理及改进措施需在基于区域医疗联网的方式上体现，需提供软件功能。优化

5、门诊流程，落实便民措施编号评审内容检查要点检査方法得分相应实现方式该项得分5优化门诊布局结构和流程*(1)有门诊管理制度及可操作的具体措施查制度、管理措施及改进方案(2)门诊布局合理，环境整洁，设施清洁，引导标识清楚现场检查门诊布局与标识(3)门诊流程合理，服务窗口与病人数相匹配，减少排队时间巡杳就诊流程与服务窗口设置(4)侯诊与就诊区域秩序良好现场查看，侯诊区、就诊区安静不拥挤(5)采取措施缩短患者等候时间查看具体措施(6)落实各种便民措施，提供挂号、取化验单、查询等自助服务系统检查自助挂号、打印化验单、查询系统已实现。*(7)利用“一卡通”等信息支持系统，减少就医和付费环节查看计划、进度、

6、相应设备及具体措施已实现。6公开出诊信息，提供咨询服务(1)通过显示屏、墙报专栏、触摸屏等多种形式公开医疗信息，调整时及时更改查公开出诊信息及更新已实现。(2)医务人员按工作时段开诊门诊诊间系统中抽杳医师开诊时间(3)设立导医或咨询服务岗位，接受病人询问，引导病人就诊查看导医、服务台设置及工作状态(4)医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一环节查看医护人员指导患者就诊情况*(5)有定期出诊情况分析报告和持续改进措施查资料，考查对出诊情况的分析与改进需要添加软件功能体现。7根据门诊患者流量，合理调配医疗资源。(1)有门诊流量实时监测手段至少有一种门诊流量实时监控方法已实现，在全院信息

7、杳询模块中有分析报表，需再自杳明确。*(2)制定调配医疗资源方案，并能有效实施；查调配方案，重点是能组织落实，有实际实施记录(3)有门诊与医技科室协调机制查记录(4)对退号实行管理，采取措施控制倒号查退号程序，询问相关人员由门诊收费处、门诊医生共冋来控制，强调人证相符，在软件上会和软件公司商量，看看有没有什么功能可以体现。(5)普通医技检杳能满足门诊需要，当日完成检查和报告检杳医技科室限时承诺服务落实情况8根据门诊服务质量进行绩效考评*(1)对门诊服务质量进行绩效考评，并与分配方案挂钩查门诊质量考评与改进措施(2)有具体落实上述方案的案例根据考评结果核查实际分配情况(3)医院开放节假日及双休日

8、门诊查排班表与公开发布信息加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者编号评审内容检査要点评价方法得分相应实现方式该项得分9合理配置急诊人力资源，保证抢救能力(1)急诊24小时开放实地检查及查看工作日志(2)实行分专科急诊，由内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师分别承担本专业急诊工作实地检查、核对排班表及工作日志(3)通讯、呼叫系统通畅现场呼叫，按指定时间到指定地点*(4)遇突发事件或大规模紧急救援时，有紧急人力、设备和抢救床位调配预案查预案，能迅速调配到位，有改进措施10加强急诊分诊，及时救治急危重症患者(1)急诊流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅现场查看(2)设立急诊分诊台，落实

9、急诊分诊制度查看急诊分诊情况(3)有效分流非急危重症病人，保证急危重症病人及时得到救治查看分流患者措施及工作日志，重点检查晚上与节假日的分流*(4)急诊优先，付费、检验、影像、取药等环节设置合理查看各环节急诊优先安排，改进措施已专设急诊付费、检验、影像、取药窗口。11落实首诊负责制，建立急诊、急救转接服务制度*(1)医务人员能熟知并执行首诊负责制度现场询问并查看处理患者流程(2)与120急救中心建立联动协调机制查记录已实现。(3)与基层医疗机构建立急诊转接服务机制杳登记资料(4)转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救询问并检查相关资料*(5)有完整的登记资料，能够对患者

10、的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价查制度、记录、质量评价及改进措施在软件系统中已有体现，需再自查明确是否符合要求。12实施急诊分区救治(1)分区设置急诊医疗区域和生命支持区域(急诊抢救室与重症监护室)现场检杳(2)急诊可以及时获取影像、检验、心电图等检查结果查看获取相应检查结果的方法已实现影像、检验要求；现无心电图，将会和电子病历一起实施。13建立重点病种的急诊服务流程与规范，“绿色通道”畅通*(1)建立危重病人急救、检杳、住院、手术绿色通道制度，各科室之间紧密协作，流程顺畅查制度、流程，检查各科室具体操作方法(2)建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的抢救绿色通道现场检查重

11、点病种抢救程序*(3)急诊室协调危重病人的住院、手术快捷通道，保障获取连贯诊疗检杳危重患者诊疗流程，评价协调能力(4)紧急抢救的危重患者实行先救治后结算的机制查制度及记录改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平编号评审内容检查要点评价方法得分相应实现方式该项得分14完善出入院服务流程*(1)制定患者在住院、转科、转诊、出院、健康指导等过程中的服务流程和相关制度，通过明确的方式告知患者，并在实施中给予帮助查服务流程，询问患者(2)对员工进行服务流程培训，当服务流程变更时对相关人员进行再培训查培训记录*(3)职能部门定期与不定期对服务流程进行检查与评估，对存在的问题有整改措施查检查记录及改进措施

12、15提供出入院手续个性化服务*(1)医院或科室负责登记与接待病人住院，根据病情合理安排入院时间查住院登记与接待流程软件会提供住院预约登记功能。(2)通过电话沟通等方式通知预约患者住院，避免患者长时间在医院等候查记录，询问患者在预约住院的基础上实现要求，是否建立类似台州医院的全院呼叫中心？初步建立呼叫中心的费用应在20万兀以内(不含长期人工费用)。(3)方便办理入院、出院手续，提供分时段办理出院手续的措施现场查看患者办理手续过程已实现。(4)急诊入院随到随办，及时便捷；急危重症患者不能因等待办理入院手续影响治疗杳急诊入院规定，询问急危重症患者家属*(5)简化转科、出院等程序，缩短办理时间，转科直

13、接在病区办理，出院可在病区结账后约定时间去住院处办理查转科、出院流程及改进措施在新大楼中实现出院结账叫号系统，可能会关联健康龙卡使用，实现就餐、出入院办理一卡通？16加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务*(1)有明确的转科或转院流程，相关制度与流程医务人员均能知晓并遵循查制度及转科流程，并询问医务人员(2)转诊、转科前向患者告知理由，注意事项以及存在的风险抽杳病历查看记录(3)根据病情选择适宜时机转科或转院，转诊前联系落实床位和保障措施，保证患者安全抽杳病丿力杳看记录，询问患者(4)转诊时将病情和病历资料进行交接，保障诊疗的连续性杳登记资料*(5)职能部门定期与不定期对交接制度与流程进行检

14、查与评估，对存在问题有整改措施查检查与评估资料及改进措施17加强出院患者健康教育和随访预约管理*(1)落实患者健康教育相关制度查制度及具体措施，询问患者*(2)有出院患者随访、预约管理相关制度并落实查随访、预约制度及登记资料(3)医务人员熟知出院管理相关制度询问医务人员相关制度知晓情况(4)患者或家属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施询问将出院患者或家属(5)出院患者有较高的随访率，且多数由经管医师负责预约随访查随访登记及工作日志基于信息系统的定期回访？事关全院呼叫中心。完善医疗保险服务管理编号评审内容检査要点评价方法得分相应实现方式该项得分18有医疗保险管理制度，严格收费服务管理(1)设

15、立医疗保险管理部门杳文件、实地杳看(2)建立完善医疗保险管理体系，协调各科室医保管理查文件资料及协调记录(3)制定和执行医疗保险服务相关制度查看制度和记录*(4)医疗保险管理部门定期抽杳住院病历，对检查、用药、收费情况进行评估，对存在问题有持续改进措施查检查记录、总结及改进措施，重点是改进措施落实情况已实现，需再自查软件功能。19公开医疗价格收费标准，公示医疗保险支付项目(1)公开医疗服务收费标准现场查看在LED屏上、查询触摸屏上已实现。(2)公开医疗保险支付项目和标准现场查看在LED屏上、查询触摸屏上已实现。(3)规范医疗收费，新开展项目需批准后才能收费抽杳门诊、住院收费项目及物价投诉记录(

16、4)患者能方便获得医疗费用明细账单按医院提供的方法杳询并打印明细账单将在外网上实现费用查询，在住院收费处提供打印服务，在病区每天提供费用日清单。(5)在医院显著位置公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话现场查看(6)聘请社会监督员，广泛接受社会对医药价格和收费的监督查文件及会议记录、照片20保障各类参加医疗保险人员的权益(1)医务人员熟悉、知晓医疗保险相关规定抽杳医务人员询问相关规定(2)核对医保病历本，杜绝冒名开药和住院查各级医保检查反馈记录(3)维护参保人员的权益，向患者提供医疗保险相关制度的咨询服务查具体落实部门，公开咨询方式，并现场咨询(4)对于医疗保险服务范围外的诊疗项目事先征得

17、患者知情同意抽杳病历并与收费清单核对*(5)根据病情合理检查、合理治疗，按照患者适宜的医疗保险项目提供服务杳检杳记录，并抽杳病历核杳维护患者的合法权益编号评审内容检査要点评价方法得分相应实现方式该项得分21履行告知义务，尊重患者选择权*(1)制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范并告知患者，患者有选择的权利查制度、规范，改进措施(2)患者对病情、预后、医疗有知情权，患者有选择和同意治疗计划的权利，在入院72小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及米用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见抽杳内、外科系统各2份病历核查(3)履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗

18、施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录同上(4)在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由副主任医师及以上人员负责抽杳2份手术后病历核杳(5)特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行查相关规定(6)明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定，紧急处置应及时记录并由处置主持人确认抽杳ICU病历2份核杳*(7)有监督机制保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容查制度、满意度调查及改进措施(8)评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度抽

19、杳医护人员知悉度22对医护人员进行知情同意和告知方面的培训(1)制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，经伦理委员会审定查目录及会议记录(2)对医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训查培训记录，要求90%以上参加*(3)有执行知情同意制度的流程，并由受过培训的人员执行查流程、改进措施，询问医护人员(4)用患者易懂的方式和语言履行告知义务，并注意方式和态度询问患者及家属(5)知情同意告知内容详尽，使患者和家属能获知足够信息并对诊疗方案做出决定抽杳2份病历核杳(6)对患者提出的意见应予确认，并记录于病历中同上(7)进行医患沟通、履行知情同意时，应注意保护患者的隐私权询问患者及家属(8)要在

20、患者完全理解的情况下履行书面同意手续询问患者及家属(9)评价员工对履行知情同意义务的知晓程度询问医护人员知悉度23开展实验性临床医疗应严格遵守有关规定，并履行审核程序(1)开展以人体为对象的临床研究、调查和试验应符合法律法规的要求查资料及规定(2)有规范的研究方案和风险处置预案，并有第一责任人签字确认杳研究方案及处置预案(3)有伦理委员会审核并以投票的方式获得批准的记录查记录*(4)有管理制度和监督机制，有监管记录查制度和检查记录，改进措施(5)有受试者的知情同意签字文本查资料24保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰(1)医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰询问医护人员(2)医务人

21、员知晓并遵守保护患者隐私的相关规定询问医护人员及患者(3)定期对医护人员进行保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的培训教育查培训记录*(4)制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施并组织实施(如饮食、生活习惯等)查规定及具体方法，改进措施加强投诉管理编号评审内容检査要点评价方法得分相应实现方式该项得分25明确投诉接待部门及处理流程(1)明确投诉管理部门，指定专(兼)职人员负责接待投诉杳文件、实地杳看*(2)制定投诉管理制度、处理流程和可操作性的重大医疗纠纷事件应急处置预案查制度、处理流程，询问接待人员操作程序(3)建立医疗安全预警制度，发现重大医疗安全隐患及时处置查记录*(4)投

22、诉管理部门负责协调其他职能部门、各临床后勤科室，沟通渠道通畅，处理流程顺畅查规定及协调记录，改进措施(5)逐步建立健全相关机制，鼓励和吸纳社会工作者、志愿者等熟悉医学、法律专业知识的人员或第二方组织参与医院投诉接待与处理工作查记录26公布投诉管理部门、地点、接待时间(1)在显著位置公布投诉处理部门、地点、接待时间和投诉电话，明确双休日、节假日、夜间投诉接待人员和联系方式现场查看，重点是双休日及晚上投诉渠道通畅(2)明示投诉处理流程，方便患者投诉投诉处理流程上墙及联系方式(3)投诉电话通畅，投诉接待人员认真倾听意见，耐心沟通模拟患者投诉(4)有完善的投诉接待工作场所，并安装监控设备现场查看27建

23、立投诉信息上报、处理、反馈机制，及时分析整改*(1)投诉管理部门及时调查、核实投诉情况，积极处理查投诉记录及处理过程(2)调查结果向被投诉部门、科室和当事人反馈，重大纠纷按规定及时向医院领导及卫生行政部门报告查处理结果的反馈，及向上级报告的原始资料(3)在规定时限内将投诉处理意见向投诉人反馈，妥善解决查记录及处理时间(4)根据调查确定性质，当事人有明确责任应与考评挂钩，作出适当处理查院周会等通报记录，扣奖单及其他处理记录*(5)及时召开投诉分析会议，将投诉情况分类研究，对突出问题提出整改方案查会议记录及有针对性的整改措施28建立健全投诉档案(1)有规范的投诉登记表，如实登记投诉内容和调查处理情

24、况查记录(2)有健全的投诉档案抽杳归档投诉档案二、患者安全目标(一)严格执行查对制度，准确识别患者的身份编号评审内容检査要点检査方法得分相应实现方式该项得分29对就诊患者施行唯一标识管理(1)应对住院患者施行唯一标识管理查看相关资料，询问护士、患者。住院患者腕带管理内容，将在近期实现。(2)患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡或身份证号码等。实地杳看信息系统住院患者腕带管理内容，将在近期实现。(3)三级医院和有条件的医院使用条形码管理实地杳看住院患者腕带管理内容，将在近期实现。30在诊疗活动中，严格执行查对制度，(1)在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时，有确定患者身份的方法和核对

25、程序查看相关资料，询问护士、患者。完整的住院护士PDA应用近期很难实现，在基于电子病历的基础上可以实现初步的方案(不基于无线网络的方式)，需添置住院护士PDA设备，每个病区一个？单价8千元左右。核对患者身份(2)在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名实地杳看，询问相关医务人贝、患者。(3)至少冋时使用2种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、床号、病历号等实地杳看，询问相关医务人贝、患者。床头卡上的内容+腕带？(4)各临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度实地杳看，杳看相关资料，询问相关医务人员。31健全病人转接登记制度，完善关键流程(1)建立关健科室间的病人转接制度，包括身份识别与登

26、记制度，完善转接流程查看相关资料，询问相关医护人员。*(2)重点检查以下科室相互转接的落实情况：急诊、产房、新生儿室、病房、手术(麻醉)、ICU实地杳看，杳看相关资料，询问相关医护人员。32使用“腕带”作为识别患者身份的标识(1)使用“腕带”作为识别患者身份标识，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识患者的有效手段实地杳看只有腕带+PDA才能符合要求。(2)重点检杳重症医学科(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生儿科(室)，手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍等患者的腕带使用情况实地杳看相关科室严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱编号评审

27、内容检查要点检査方法得分相应实现方式该项得分33在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱(1)制定并执行医嘱的相关规定实地杳看，杳看相关资料，询问相关医护人员(2)相关职能部门在住院病历检查时，对医嘱的执行情况有考评记录查看相关资料34规范执行特殊情况下的口头医嘱(1)有口头医嘱的相关管理制度查看相关资料，询问相关医护人员(2)护士应对口头医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记模拟考核1名护士严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误编号评审内容检査要点检査方法得分相应实现方式该项得分35手术患者、手术部位的标识(1)对标记方法、标记实施者及患者参与应有统一明确规定实地

28、杳看，杳看相关资料，询问相关医护人员(2)涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记实地杳看，杳看相关资料，询问相关医护人员36择期手术术前管理及评估(1)有围手术期管理的制度与可执行的工作流程。实地杳看，杳看相关资料，询问相关医护人员(2)完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱实地杳看，杳看相关病历资料*(3)手术医师均知晓，对执行情况有监督实地杳看，杳看相关资料，询问相关医护人员37有手术安全核查、风险评估制度及可执行的工作流程(1)有切实可行的手术安全核查、风险评估制度查看相关资料，询问相关医护人员*(2)严格执行手术

29、安全核查制度规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共冋实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，实地杳看，杳看相关资料，询问相关医护人员正确记录并签名(3)准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录实地杳看，杳看相关资料，询问相关医护人员严格执行手卫生规定编号评审内容检査要点检査方法得分相应实现方式该项得分38制定手卫生规范，配置有效、便捷设施(1)有手卫生管理制度及实施规范实地杳看，杳看相关资料，询问相关医务人员(2)配置有效、便捷的手卫生设施实地杳看(3)

30、对员工实施手卫生规范培训查看相关资料，询问相关人员*(4)临床科室的感染监控护士随时对工作人员的手卫生情况进行督促改进查看相关资料，询问相关医务人员*(5)院感科对医务人员手卫生工作定期督杳，并有体现持续改进的内容查看相关资料，询问相关医务人员39“六步法”洗手的宣教与实施(1)有洗手“六步法”的宣教、图示实地杳看(2)医护人员应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手，现场考核现场考核医生、护士各1名(3)有定期抽杳记录查看相关资料，询问相关医务人员规范特殊药物的管理编号评审内容检查要点检査方法得分相应实现方式该项得分40特殊药品的使用与管理(1)严格执彳丁麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等

31、特殊药品的使用管理制度，对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理实地杳看，杳看相关资料，询问护士(2)有制度规定咼浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法实地杳看，杳看相关资料。(3)对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示实地杳看(4)化疗药物及胃肠外营养液(TPN)应集中配置实地杳看41在执行处方或用药医嘱时，严格核对程序，并由执行者签名确认(1)所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并有执行者签字查看医嘱单，询问护士(2)有药师审核处方或用药医嘱的制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口；开具与执行注射剂的医嘱

32、(或处方)时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用实地杳看，杳看相关资料，询问相关医务人员配伍禁忌软件需要购买。(3)制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案查看相关资料，询问相关医务人员*(4)建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录查看相关资料，询问相关医务人员(5)临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务查看相关资料，询问相关医务人员建立临床“危急值”管理制度编号评审内容检査要点检査方法得分相应实现方式该项得分42建立并实施“危急值”管理制度(1)确定“危急值”项目及范围查看相关资料，询问医、护、技人员各1名软件已实现。

33、(2)制定“危急值”管理的相关制度和程序*(3)临床实验室应定期与临床医生进行商讨，建立“危急值”检验项目表，并加以确定和完善*(4)定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估43“危急值”报告管理(1)医技人员应知晓本科室有“危急值”的报告项目及其内容询问相关医技人员(2)医技人员能够有效识别和确认“危急值”，并及时告知相关医护人员模拟考核1名医技人员*(3)保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和改进机制,并有记录查看相关资料，询问相关医技人员软件已实现。44“危急值”接获管理(1)接获患者“危急值”报告，必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话

34、，复述确认无误后方可提供相关医师使用询问相关医护人员软件已实现。(2)接获“危急值”后，有处理情况的记录查看相关资料，询问相关医护人员。软件已实现。防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生编号评审内容检査要点检査方法得分相应实现方式该项得分45跌倒、坠床及其他意外事件的预防管理(1)患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记录，高危患者需定期评估查看护理记录(2)主动告知病人及家属跌倒、坠床危险及预防措施查看相关资料，询问护士、患者(3)有预防跌倒/坠床的设施和具体措施头地杳看，杳看相关资料，询问护士、患者(4)对心理或精神异常患者进仃心理状态测评，并及时请精神科会诊查看相关资料，

35、询问护士、患者(5)有对非精神科医生进行精神卫生相关知识的培训，并有记录查看相关资料46跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理*(1)制定跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程查看相关资料，询问护士*(2)制定处理预案并有案例记录查看相关资料，询问护士防范与减少患者压疮发生编号评审内容检査要点检査方法得分相应实现方式该项得分47压疮的防范措施(1)对患者的压疮风险进行评估并记录查看护理记录(2)规范地实施防范压疮的护理措施实地杳看，杳看相关资料，询问护士(3)针对执行情况有定期的督查和考核查看相关资料，询问护士48压疮的报告与处理(1)压疮发生后及时报告护理部查看相关资料，询问护士(2)按照压疮

36、诊疗与护理规范及时处理查看护理记录，询问护士、患者*(3)对发生压疮案例有分析，有压疮管理持续改进措施查看相关资料，询问护士医疗安全(不良)事件报告管理编号评审内容检査要点检査方法得分相应实现方式该项得分49建立医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的主动报告制度(1)建立医疗安全(不良)事件非惩罚性报告制度查看相关资料，询问相关医务人员(2)建立主动报告医疗安全(不良)事件的途径(3)重大医疗事故争议必须立即报告医务(教)科，医院必须在6小时内上报卫生行政主管部门(4)有医务人员主动报告医疗安全(不良)事件的教育和培训内容(5)有非处罚性不良事件报告记录(6)有激励措施鼓励医务人员主动报告医疗安全(

37、不良)事件50对报告的医疗安全(不良)事件与隐患缺陷有针对性的持续改进*(1)有利用信息资源改进医疗安全工作计划、具体改进措施和记录查看相关资料，询问相关医务人员基于软件？*(2)对改进措施的执行情况进行评估和督查(3)全院性医疗安全教育或法律知识一年2次，卫技人员听课率达到90%*(4)每季度有全院医疗安全改进措施，并有记录十)鼓励患者参与医疗安全管理编号评审内容检査要点检査方法得分相应实现方式该项得分51制定患者及家属参与医疗安全管理的措施(1)制定患者参与医疗安全活动的有关规定查看相关资料，PrTl由I/.(2)为患者及其家属提供参与医疗安全活动的知识(3)向患者说明提供真实病情和有关信

38、息的重要性52鼓励患者主动参与医疗安全活动(1)鼓励患者在接受介入或手术等有创诊疗前主动提供身份识别、手术部位确认、药物使用等信息询问患者基于腕带？(2)鼓励患者主动获取安全用药知识三、医疗质量管理与持续改进(一)医疗质量管理组织编号评审内容检査要点检査方法得分相应实现方式该项得分53建立院科两级质里官理组织(1)医院至少设立下列管理委员会：医疗质量管理委员会、医疗安全管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、设备管理委员会等查文件(2)医院应设立伦理委员会查文件及活动记录(3)科室建立科主任领导下的质量管理小组，并逐步建立QCC小组(

39、品管圈)查文件、科室记录54各级质量管理组织职责明确(1)明确院长为医疗质量管理第一责任人，科主任为本科室医疗质量官理弟一责任人查文件、规定(2)院级质量管理委员会人员构成合理，职责明确查人员组成，评价合理性*(3)各委员会至少每季度一次讨论相关质量问题，提出改进措施，并追踪措施的有效性查会议记录、改进措施及落实*(4)院长与职能部门米纳质量管理组织提出的持续改进意见与措施，有反馈和响应举措查报告资料及改进、反馈结果*(5)科室质量管理小组负责本部门质量监测指标资料收集分析、科室质量检查及质量改进工作，发现问题及时讨论并有记录查科室登记及整改措施，有实际改进医疗质量管理与持续改进编号评审内容检

40、査要点检査方法得分相应实现方式该项得分55制定医疗质里官理与扌寸续改进方案(1)有医疗质量管理和持续改进实施方案查资料(2)有医疗质量官理考核体系和官理流程查考核标准与流程(3)有医疗质量关键环节(危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等)、重点部门(急诊、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室)管理标准与措施查关键环节与重点部门管理措施，实地杳看(4)对存在的质量问题、存在缺陷的工作流程有分析和改进措施查检查分析报告及改进措施56建立与执行医疗质里官理制度、操作规范、诊疗指南(1)制定质量管理相关规早制度、临床技术操作规范、临床诊疗指南及常规等规范性文件，并

41、及时完善查相关制度、操作规范及修订情况*(2)组织对规范性文件进行培训，并有记录查培训记录，要求90%以上参加(3)医疗、护理管理部门、临床科主任、护士长定期与不定期督查核心制度执行情况，及时发现医疗质量缺陷和安全隐患，能即时用于对管理工作的改进，有记录查检查记录、针对性的整改措施，现场检查57坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核(1)有各专业各岗位“三基”培训的制度与流程查制度及培训方案(2)有与培训相适宜的技能培训设施、设备实地杳看(3)有不冋层次及专业的卫生技术人员“三基”培训计划，并组织实施查记录，中级以下100%参加(重点查急诊、1CU

42、、麻醉、腔镜等专业)*(4)将医疗质量管理制度中的核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通、心肺复苏技能等作为培训与考核的主要内容，考核参与率100%，合格后上岗杳培训、考核记录，抽杳2个科室考卷58建立医疗风险防范、控制和追溯机制(1)有医疗风险防范和控制的管理方法。管理方法包括医疗风险识别、分析、评估，风险处理和风险监控查资料等内容(2)有医疗风险防范和控制工作流程，并按工作流程进行医疗风险防范和控制杳工作流程及现场检杳(3)按计划向全体卫生技术人员实施医疗风险防范和控制技能培训杳记录，抽杳医务人员2人询问*(4)职能部门定期检查与分析安全隐患，并提出改进措施查记录及整改措施，有改进实例59全

43、贝医疗质里和安全的教冃与培训(1)定期将质量、安全管理与改进的信息向全院员工传达，提高员工的知晓程度查会议记录或院内网资料(2)医院对科主任和护士长重点培训，科室对员工培训查2级培训记录(3)每次培训和信息传达均有内容记录和人数统计，参加率90%以上查记录60应用医疗质量管理方法与工具，开展持续质量改进活动(1)至少掌握2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，参与质量改进活动杳资料，抽杳2名管理人员询问(2)实施临床和管理流程的改进工作，有多部门参与质量改进项目的实证查资料及会议记录(3)临床、医技科室有兀整的质量检查记录，并用丁本部门的持续改进查科室记录，有改进措施61建立医疗质量管理信

44、息数据库收集和整理医疗质量管理数据(内容见附件)，集中归口管理对收集数据进行适当分析，用于质量持续改进查资料，现场检查查分析报告，资料完整并有改进措施医疗技术管理编号评审内容检査要点检査方法得分相应实现方式该项得分62建立并执行医疗技术管理制度(1)制定并执行医疗技术管理工作制度，包括手术分级管理，一、一、三类医疗技术分级管理，医疗技术人员资质准入管理等制度查制度(2)职能部门将相关制度洛实情况做为质量与安全监控基本项目，并有持续改进措施查职能科室检查记录及改进措施63医疗技术项目准入管理（1）医疗技术服务项目符合卫生行政部门核准的诊疗科目范围杳文件、实地杳看（2）建立本机构第一类医疗技术目录

45、并开展技术审核查文件及审核资料（3）开展第一、三类医疗技术临床应用须经审批，并自开展之日起2年内，每年向批准该项目的部门提交临床应用情况报告查目录及审批报告（4）不得开展未经批准或已废止和淘汰技术，并有近三年已经废止和淘汰的技术项目清单查项目清单，核查信息系统或收费系统64医疗技术人员准入管理（1）医疗、护理管理职能部门建立相应的资格许可授权程序与机制，负责手术与高风险性诊疗技术的分级管理和人员资质准入的管理查技术、人员分级管理制度（2）建立医疗技术管理档案，定期对人员技能及资质变化进行评价审定，实行动态管理，并及时更新抽杳技术档案10份（3）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评

46、标准，并实施培训与教育查操作常规与培训记录65医疗技术风险管理（1）有医疗技术风险管理和风险预警机制，并组织实施查资料及实施记录（2）有高风险诊疗技术目录，实行分级分类管理，定期进行更新查技术目录及更新*（3）有医疗技术风险处理预案、损害处理预案，有确保患者安全的方案或扌曰施查预案及保证措施并有执行实例，询问医护人员（4）取得高风险技术操作“授权”的人员，应与医疗文书中操作记录的签名保持一致抽杳10份病历66新技术新项目管理（1）建立新技术新项目准入管理制度查制度（2）新开展的医疗技术项目，应由医学伦理委员会讨论通过，并有记录文件查新技术目录及记录*（3）医疗管理部门建档保存相关资料，并对安全

47、、质量、疗效、经济性等情况进行追踪管理与评价抽杳归档资料，评价管理措施（4）充分尊重患者的知情权和选择权，实施前签署知情同意书抽杳10份病历(五)单病种质量管理与持续改进(五)单病种质量管理与持续改进（四）临床路径管理与持续改进编号评审内容检查要点检査方法得分相应实现方式该项得分67医院有组织地开展临床路径工作，标准化临床过程（1）医院建立“临床路径实施领导小组”，负责临床路径工作的开展查文件及记录（2）各级人员职责明确，对部门与人员实施“目标责任制”杳职责，抽杳医护人员2名（3）医院领导协调路径实施过程查记录68医院以常见病、多发病为重点，制定临床路径（1）医院以常见病、多发病为重点，参照卫

48、生部临床路径文本，遵照循证医学原则，制定本院临床路径文本查项目清单及路径文本（2）医院有明确的“临床路径”文本制定、试行、修订与批准程序查规定及审批报告（3）患者进入路径前给予知情同意抽杳10份病历（4）有路径实施记录查资料基于软件功能实现。69相关人员受到路径实施培训（1）医院有相关的教育与培训的教材与师资查看培训教材与师资（2）对相关的临床人员实施路径教育与培训，包括患者知情同意、提供服务的时效性要求查培训记录70运用信息系统监控路径实施情况，分析实施效果与存在问题和变异，完善路径（1）运用信息系统，实时监控路径执行情况现场检杳基于软件功能实现。（2）监测进入路径患者的平均住院日、诊疗效果

49、、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等查看动态监测及汇总数据基于软件功能实现。（3）医院定期与不定期对路径依从性进行分析，对发现的问题提出改进措施查分析报告及改进措施基于软件功能实现。（4）医院定期与不定期对进入路径病种的质量、费用及成本进行卫生经济学分析评估查分析评估报告基于软件功能实现。（5）对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进行满意度调查，并有整改措施核对调查表及整改措施，询问相关医务人员及患者编号评审内容检査要点检査方法得分相应实现方式该项得分71建立单病种质里官理组织体系，明确职责，建立部门协调机制(1)建立单病种质量管理的组织体系查文件(2)将单病种质量管理纳入医院质

50、量改进与患者安全计划查资料(3)各级人员职责明确，对部门与人员实施“目标责任制”查职责，询问相关人员(4)医院领导协调单病种管理过程查记录72制定单病种管理执行文本，对参与人员实施培训(1)制定急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋/膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术六个病种执行文件(标准住院流程、临床表单)查文件、流程，现场检查执行情况(2)医院有制度与流程保障患者就诊流程和就诊信息的连贯性查制度并实地检查(3)开展单病种管理培训查培训记录，询问相关人员73定期对质量监控指标进行分析与评价，及时上报质量指标信息(1)监督单病种质量管理的依从性杳登记分析记录*(2)收集单病种质量监测

51、资料，上报医疗质量管理委员会，对发现的问题提出改进措施杳监测资料及改进措施(3)追踪改进措施的效果查记录，现场检查(4)专人按规定及时上报八个单病种质量扌曰标信息查报表(5)确保单病种质量监测指标信息的准确性、可追溯性查资料(6)逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息现场查看六）门诊管理与持续改进六）门诊管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法一得分相应实现方式该项得分74门诊布局合理，具有良好服务环境和就诊的流程（1）门诊布局、流程合理，标识清楚，实施分层挂号、收费现场査看在新大楼可以实现（2）患者就诊频率高、辅助检査项目使用频率高的相关科室整合，保障患者能够获得门诊范围内连贯的可及

52、的服务现场査看*（3）检验、放射、超声、内镜、病理、心电等医技科室实行限时承诺服务现场査看限时承诺服务的公示、并追踪执行情况75落实门、急诊预检分诊及传染病报告制度（1）有发热患者筛査的流程，并公示现场査看（2）发热门诊、肠道门诊等感染性疾病门诊应独立设置，物流、人流分流;诊室有良好的通风消毒；其消毒要符合相关规定，避免在患者与疑似病例中交叉感染现场査看（3）对疑似和确诊的传染病病例要做好登记工作，并及时向上级部门报告现场査看传染病的登记及上报情况76合理配置门诊的专业技术人员，落实专科门诊、专家门诊医师资格准入的制度（1）三级医院门诊出诊医师为主治及以上职称医师，二级医院应为高年资初级及以上

53、职称医师现场抽査5个专科的出诊医师资格*（2）有健全的专家门诊、特需专家门诊准入、退出制度，具可操作性抽査专家门诊的准入、退出制度及实施整改77门诊管理核心制度的建立和实施（1）建立首诊负责制、岗位责任制、病历书写制、门诊会诊制、专家门诊停复诊制、医疗证明管理制等核心制度检査制度及执行情况（2）出诊医生知晓并执行相关核心制度询问5个在岗医师的知晓情况78质量管理和医疗安全（1）制定门诊医疗质量管理、监督制度与措施检査制度及执行情况*（2）定期开展门诊医疗文书书写检査，门诊处方点评，及时通报检査结果，并作为医师执业情况的考核内容之一检査门诊办公室对医疗文书的检査、考核、点评记录*（3）定期或不定

54、期开展门诊患者满意度调査，对门诊流程、诊疗秩序、诊疗质量、疗效作持续监测，持续改进门诊工作，提高检査满意度调査的原始记录、分析、反馈与整改措施门诊诊疗质量(4)规定每天或半个工作日的应诊量，确保患者与接诊医师有充分的交流时间现场查看门诊限号？*(5)投诉渠道及接待流程通畅，有登记、有结果、有反馈査相关部门的投诉登记、反馈、整改记录(6)门诊三次不能确诊，请相关医师会诊，提高门诊确诊率检査门诊会诊制度(七)急诊管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分相应实现方式该项得分79急诊科布局、设备设施、人员配置合理(1)急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南(试行)的要求现场检査急诊布局合理

55、性，设施、设备完整性急诊科应当配备足够数量，受过专门训练的医护人员。固定的急诊医师、护士人数不少于在岗医师、护士数的75%,医生、护士持有急诊上岗证均要达到75%以上査急诊医护人员的排班及人事档案，核査省行业岗位培训中心签发的上岗证*(3)急诊医护人员全能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”有考核记录査看培训计划、实施方式、考核内容及改进措施(4)建立医院急诊急救领导小组，组织协调群体伤、群体中毒等重大突发事件的抢救査文件，模拟群体伤进行抢救80明确急诊抢救、服务工作流程(1)有明确的急诊抢救和会诊的相关制度、职责分工与服务时限要求査制度，询问医护人员讯2)有与医院功能任务

56、相适应的急诊、抢救工作流程与规范査流程与规范，现场査看病人进入流程的情况(3)急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责査排班，现场核对(4)医院各部门应提供“24小时X七天”连贯不间断的急诊服务査工作日志，实地察看81急救仪器装备、药品配置达到标准，医护人员能够熟练正确使用(1)急救仪器装备及药品配置符合急诊科建设与管理指南(试行)的基本标准，处于随时可用完好状态现场检査药品及设施(2)有仪器设备及药品应急调配支持的制度与流程査制度及登记医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备现场抽査2人操作*(4)医护人员能够熟练掌握心肺复苏技术,有技能评价与再培训査操作规范，培训与考核记录的记录*(5)定

57、期评价医院急诊体系对紧急事件处理的反应性，有持续改进的评价记录査制度、记录及改进措施82控制留观时间，收住入院实行急诊优先(1)有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间査留观病历及登记记录医疗管理部门对急诊留观时间超过72小时的患者有管理与协调的职责査相关规定及处理记录(3)有急诊患者优先的制度与机制，保证急诊患者及时入院查制度及实施情况*(4)定期与不定期评价急诊危重患者的流向情况,有改进的措施査制度、实施及改进措施83规范急诊病历书写与质量控制按规定书写急诊病历、急诊留观病历、急诊抢救病历、EICU及急诊病房住院病历各抽査2份现症及出院病历*(2)有病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、

58、护士个人的技能评价査考核记录84加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。(1)成立科室急诊质量与安全工作小组，并有开展工作的记录査看相关文件及工作记录(2)医院对急诊有明确的质量与安全指标，重点为急诊高危患者比例(多发伤、外伤性颅脑损伤、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血)、急诊抢救比例、急诊抢救死亡比例査看相关记录*(3)对急诊质量进行定期评价，有持续改进记录有计划、实施、评价、改进的记录(八)住院诊疗管理与持续改进编号评审内容检査要点检査方法得分相应实现方式该项得分85有适宜的诊疗组织结构(1)病房诊疗活动在科主任领导下进行查文件及病区记录(2)

59、可根据床位、工作量、医师的资质层次分成若干诊疗小组，实行分级管理杳文件，实地杳看(3)各级人员有明确的岗位职责与技能要求查职责及规定，询问医师(4)诊疗小组组长对本组负责收治患者的诊疗工作。现场查看86为住院患者提供适宜的诊疗措施(1)为住院患者制定具体、可行的诊疗计划，并记录在住院病历中查制度及相应书写规定(2)诊疗计划包括适宜的临床检杳，正确的临床诊断，规范的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂和肿瘤化学等特殊药物的使用抽杳5份运行病历(3)进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者冋意并签字认可同上(4)根据病情及检查结果调整诊疗计划,并在病程记录中记录调整原因同上

60、87严格执行三级查房制度(1)科主任或病区主任，每周1次科室杳房(含疑难病例讨论、重点查房)杳科室查房记录并与病历核对(2)术前、术后至少各查房1次抽杳5份手术病历(3)现场考核三级查房质量抽杳2个病区现场考核88规范院内会诊官理，提咼会诊质量(1)制定会诊制度，明确会诊医师的资格与责任、会诊的类型、完成会诊时限等查制度及规定(2)定期检查会诊及时性与会诊记录质量查职能科室检查记录89为出院患者提供出院小结和随访指导(1)为出院患者提供出院小结询问患者或家属(2)为出院患者提供出院后的健康扌曰导查书面指导，询问患者或家属(3)对特定患者米用书面、复诊、家访等多种形式随访杳登记资料事关全员呼叫中