-中国晕厥诊断与治疗专家共识课件

1、晕厥诊断与治疗中国专家共识(2019年更新版 )要点解读前言我国2019年发布晕厥诊断和治疗专家共识2009年欧洲心脏病学会（ESC）修订了晕厥诊断和治疗指南2019加拿大心血管病学会发布晕厥诊断的标准方案结合近年来有关晕厥的进展，我国儿童人群的晕厥发表了一系列研究根据中国临床晕厥的诊断治疗现状适合中国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件 与06版的两个重要不同点 第一是强调了从两个方面评价晕厥的患者：A：是找出确切的原因以便进行有效的针对病理机制的治疗；B：是识别患者的风险，强调危险分层，这种风险常取决于潜在的疾病而不是晕厥本身的机制。这样是为了避免医生混淆这两个方面。 第二是确定一个非常详细的

2、专家共识，不但面向心脏科医生，而且要面向所有对该领域感兴趣的医生。包括神经病学、自主神经疾病、内科、急诊科、老年医学和全科医学的专家。与06版的两个重要不同点 新版最明显的变化在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架内对晕厥进行了分类的更新，将脑血管性晕厥剔除，对自主神经功能障碍（ANF）引起的直立性低血压(OH)更多的阐述，提出了直立不耐受综合征的概念。流行病学新的证据。在初步评估后制订了重点针对心脏性猝死（SCD）和心血管事件风险分层的新的诊断策略，包括某些高危不明原因晕厥患者的治疗推荐意见。强调采取以长时间监测为基础的诊断策略而不是传统以实验室检查为基础的诊断策略。更新了以循证医学为基础的

3、治疗方法。再次明确了晕厥的定义： 晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失（T-LOC）。特点为发生迅速的、短暂的、自限性的、并且能够完全回复的意识丧失。 摔倒意识改变是否是一过性？突然发生？短暂？自限性？昏迷SCD幸存其他 T-LOC非创伤创伤晕厥癫痫抽搐心理性少见原因意识丧失T-LOC鉴别流程图 在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架内对晕厥进行了分类的更新1.神经介导的反射性晕厥 血管迷走神经性晕厥 情绪引起：恐惧、疼痛、操作、恐血症 直立体位引起 颈动脉窦性晕厥 情景性晕厥 咳嗽、打喷嚏 胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛） 排尿（排尿性晕厥） 运动后 餐后 其他（如大笑、操作、举重）

4、 不典型晕厥（没有明显诱发因素和/或表现不典型） 晕厥的分类 2.体位性低血压性晕厥 原发性自主神经功能衰竭（如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinsons病）。 继发性自主神经功能衰竭（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变、尿毒症、脊髓损伤）。 药物引起的体位性低血压（酒精、血管扩张剂、利尿剂、抗抑郁药） 血容量不足（ 出血、腹泻、呕吐等） 晕厥的分类 3.心源性晕厥心律失常性晕厥心动过缓： 窦房结功能异常（包括慢快综合征）、 房室传导系统疾患、植入设备功能障碍心动过速：室上性（房颤伴预激）、室性（特发性、继发于器质性心脏病）遗传性心律失常（如长QT综合征、

5、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速等）药物诱发的心律失常 晕厥的分类 3.心源性晕厥器质性心脏病性晕厥心脏： 梗阻性心脏瓣膜病、急性心肌梗死/缺血、梗阻性心肌病、心房粘液瘤、心包疾病/填塞等其他：急性主动脉夹层、肺栓塞、肺动脉高压、紫绀型先心病 晕厥的分类 增加了初步评价的内容 详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位血压）以及心电图检查。在此基础上，可以适当增加其他的检查以保证诊断准确。增加了初步评价的内容40岁以上患者建议首先进行颈动脉窦按摩；对于有心脏病病史或怀疑此次晕厥与结构性心脏病或其他心血管疾病有关的患者，建议进行超声心动检查；对于怀疑因心律失常而导致晕厥的患者，应给予实时心

6、电监测；若晕厥与体位变化有关或怀疑反射性晕厥时，则应进行相关检查。如卧立位试验和/或直立倾斜试验等；仅在怀疑非晕厥原因造成的一过性意识丧失的情况下，进行神经科检查或血液检查。危险分层 具备一个主要危险因素者应紧急（2周内）心脏评估，具备一个或多个次要危险因素者也因考虑紧急心脏评估完善了诊断流程丰富了检查方法颈动脉窦按摩（CSM） 直立位评价：卧立位试验和直立倾斜试验心电监测：有创和无创 电生理检查 三磷酸腺苷实验 心超等影像学检查运动试验心导管精神评估 神经评估 心电监测建议： 对高危患者行院内监测（床边或远程）频繁发作晕厥或先兆晕厥的患者应行Holter植入性心电记录器（ILR）适应症：对反

7、复不明原因晕厥，预计在仪器电池寿命期限内症状再发的患者经过全面检查不能明确晕厥原因或是否进行特殊治疗的高危患者反复发作、受伤而怀疑或患有反射性晕厥患者在安装心脏起搏器前评价心动过缓对出现症状所起的作用对4周以内的症状期患者可考虑应用体外循环记录仪检查远程心电监测适用于长期随访基于心电监测的诊断 1.ECG监测发现晕厥与心电异常（缓慢或快速心律失常）相关，即可做出诊断。2.ECG监测发现晕厥时为正常窦性心律时可以排除心律失常性晕厥。3.未发现相关心电改变时推荐进行其他检查,以下情况除外： -清醒状态下心室停搏3秒 -清醒状态下发现莫氏II型或III度房室阻滞 -快速阵发性室性心动过速 电生理检查

8、 适应证 I级：有创电生理检查适用于初步评估考虑为心律失常性晕厥的患者（ECG 异常和/或器质性心脏病或晕厥时伴有心悸或有猝死家族史）。II级：1 评估已明确为晕厥原因的心律失常的性质。2 高危职业必须除外心源性晕厥的患者。III级：不适于ECG 正常、无心脏病、无心悸的患者。 电生理检查的诊断价值 I级：1ECG正常不能完全排除心律失常性晕厥；当怀疑心律失常时推荐作进一步检查（如植入式心电事件记录仪）。2仅依靠临床表现和异常ECG不能确诊晕厥的病因。3下列情况，电生理检查具有诊断价值无须其他检查： 1）窦性心动过缓和CSNRT显著延长。 2）双束支阻滞伴有：l 基础HV间期100ms或l 心

9、房递增刺激出现II度和III度希氏束-蒲肯野氏纤维阻滞或l （如果基础电生理检查不能明确诊断）静脉应用药物诱发高度希氏束-蒲肯野氏纤维阻滞。 3）诱发持续性单形性室性心动过速。 4）诱发出导致低血压和自发性晕厥的快速室上性心律失常。II级：1 HV间期70 ms但100）改善症状。l血管迷走神经性晕厥的患者应进行倾斜训练。l血管迷走神经性晕厥的患者应进行上下肢等长运动锻炼l心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，发作频率5次/年或严重创伤或意外、年龄40岁，应植入起搏器。III 级：阻滞剂无效。阻滞剂能加重某些心脏抑制型患者的心动过缓。 体位性低血压 (1)鼓励患者长期多进食盐和水每天22.5L扩充血管

10、内容量。应用小剂量氟氢可的松(0.1 0.2 mg/d)，睡觉时高枕位维持重力作用。但应预防卧位/夜间高血压(证据级别 B)。(2)佩戴腹带和/或连裤袜预防重力引起的下肢和腹部血液蓄积。(3)应用便携式坐椅。(4)少量多餐，减少碳水化合物。(5)采取某些保护性姿势如双腿交叉站立或蹲位。(6)进行腿部和腹部肌肉运动的运动项目特别是游泳。 缓慢心律失常性晕厥起搏器治疗推荐意见 类窦房结功能障碍导致晕厥窦房结功能障碍导致有症状的心动过缓,虽无晕厥但必须使用引起或加重心动过缓的药物(证据级别:C)度房室阻滞导致晕厥 (证据级别: B、 C)度房室阻滞虽无晕厥但必须使用引起或加重心动过缓的药物(证据级别

11、:C)a 类(1) 不能证明晕厥系由于房室阻滞,但排除了其它原因,特别是室性心动过速(简称室速)。(证据级别:B)(2) 无法解释原因的晕厥,存在窦房结功能异常或电生理检查诱发者。(证据级别:C)(3) 长QT 综合征伴有21房室阻滞或房室阻滞。(证据级别: B)ICD治疗推荐意见 I 级l记录到晕厥的原因是VT或VF，而且病因无法去除(如不能停用的药物) (证据级别A)l药物治疗无效、不能耐受或不愿意接受药物治疗,电生理检查能诱发血液动力学明显异常的室速或室颤,且与临床不明显原因的晕厥有关。无其他引起晕厥的疾病(证据级别 B) II 级l 伴有左室收缩功能障碍的不明原因晕厥患者，无其他引起晕

12、厥的疾病 (证据级别 B)l 长QT 综合征, Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病（ARVD）或肥厚型梗阻性心肌病（HCM）,有猝死家族史，无其他引起晕厥的疾病l Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病，可诱发伴有严重血流动力学改变的室性心律失常，无其他引起晕厥的疾病 (II 级)l 等待心脏移植的病人因室性快速性心律失常引起的严重症状(如晕厥) 时 (证据级别:C) 。l 严重器质性心脏病病人的晕厥,有创或无创检查不能明确病因时(证据级别:C)。 级l不明原因的晕厥,病人没有可诱发的室性快速性心律失常,且没有器质性心脏病(证据级别:C)。l 无休止性室速或室颤(证据级别:C)

13、。l 由暂时或可逆性因素引起的心室快速性心律失常性晕厥(如急性心肌梗死、电解质紊乱、药物或肿瘤) ,认为纠正这些因素是切实可行的,并且可能从本质上减少心律失常复发的危险(证据级别:B)。l 严重的精神疾病可能因器械的置入加重或拒绝系统随访(证据级别:C)。l 终未期疾病,预期寿命小于6 个月(证据级别:C)。l 冠心病左室功能异常、QRS 时限延长,而无频繁发作的或可诱发的持续或非持续性室速,其正要实施冠脉搭桥术 (证据级别:B) 。l心功能NYHA 级,药物难治性充血性心衰,没有心脏移植的指征的病人 (证据级别:C) 。器质性心脏病或心肺疾病导致的晕厥推荐意见I级: 纠正解剖上的改变或其导致的病变是最佳治疗方案 晕厥患者的特殊问题 老年人晕厥儿童晕厥 驾车与晕厥 老年人晕厥l准确询问病史、尽可能寻找事件目击者、详细了解用药情况l反复进行体位性血压评价、颈动脉窦按摩作为基本检查，有禁忌症者除外、直立倾斜试验耐受性良好。l对于能活动、有独立能力、认知功能正常的老年患者的检查与年轻人相同。l对于虚弱老年患者的检查应根据预后酌情进行。l不明原因晕厥的老年