第五章护理程序二

1、概念护理计划是护理程序的第三个步骤，包含设定护理诊断的优先顺序、建立护理目标、拟定护理措施、护理计划的书写等步骤。是在评估和诊断的基础上，对护理对象的健康问题及就解决问题所采取的措施的书面说明。护理计划的特征具有差异性：护理计划是按照护理对象的需求与健康问题来设计的。因此，不同的护理对象虽然有相同的护理诊断，其护理计划的内容也可能不同。具有沟通性：详细说明护理的目标、措施和执行方法，让不同的护理人员在为护理对象提供连续性的护理上无障碍。具有可变性：依据护理对象的具体情况，随时调整计划的内容。制订护理计划的步骤 排列护理诊断或护理问题的顺序：在计划阶段应首先根据问题的重要性和紧迫性明确排列出问题

2、先后顺序，以便护理人员按问题的轻重缓急确定护理的重点。排序的方法有：依据问题对护理对象健康危害的程度，按首优、中优、次优进行排列。依照马斯洛的需要层次论排列，先解决低层次需要问题，再考虑高层次需要问题。在与治疗、护理原则无冲突的情况下，患者主观上迫切需要解决的问题，可优先解决。一般认为现存问题应优先解决，但有时潜在问题也需要优先考虑。排列护理诊断的优先顺序首优问题：威胁患者生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。例如：心排血量减少、气体交换受损。中优问题：不直接威胁患者生命，但给其精神上或躯体上带来极大的痛苦严重影响其健康的问题。例如：皮肤完整性受损、睡眠型态紊乱。次优问题：可能

3、跟人们在应对变化时所产生的问题或潜在性问题有关。例如：角色冲突、自尊紊乱、保持健康能力改变。确定预期目标预期目标：是指护理对象在接受护理照顾后能够达到的健康状态，也是护理效果评价的标准。目标的分类短期目标：在相对较短的时间内（一般为几小时或几天、要少于1周）可以达到的目标。如：24h 内病人排出大便 2天后病人能够顺利咳出痰液。 长期目标：需要相对较长时间（一般在一周以上或更长）才能实现的目标。如：化疗期间病人不发生感染。 半年内病人体重下降12kg。 目标的分类长期目标：常需通过若干个短期目标才能逐步实现。如： 7天后能够自我护理人工肛门。 可为：1天内病人能够说出学会自己护理假肛的重要性。

4、 1天后在护士为病人护理假肛时，病人不回避注视伤口。 3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合协助。 5天后病人在护士协助下完成假肛的护理。 7天后病人能够自己护理假肛。 举例知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识目标：病人1周内能自我注射胰岛素活动无耐力：与病后长期卧床有关目标：病人行走100米不觉心悸、气短知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识目标：病人能复述出-举例一个护理诊断可存在多方面的目标便秘：与痔疮致排便疼痛有关目标：病人能够1、说出导致便秘的相关因素2、学会减轻排便时疼痛的方法3、自诉在排便时疼痛减轻4、保证每12天排便一次目标的陈述方式 公式为：主语+谓语+行为标准+条

5、件状语+评价时间主语：为护理对象（病人），也可以是病人的 生理功能或机体的一部分。 谓语：即行为动词，指病人将要完成的动作。 行为标准：即行为所要达到的程度。是可以测量的。 条件状语：指主语在完成某行动时所处的条件状况。 评价时间：指达到预期目标需要的时间。目标举例4天后 病人 借助双拐 能行走 100m评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡评价时间 主语 谓语 行为标准住院期间 病人的皮肤 保持 完整、无褥疮评价时间 主语 谓语 行为标准陈述预期目标的注意事项1、目标是护理对象的行为，并非护理人员的行为。出院前教产妇给新生儿洗澡（错误）出院前产妇学会给新生儿

6、洗澡（正确）2、目标应是护理活动的结果，而非护理活动本身。每2小时翻身一次，使患者皮肤颜色恢复正常（错误）3天内，患者皮肤颜色恢复正常（正确）陈述预期目标的注意事项3、目标所描述的行为标准应具体，可观察、可测量、可评价。1周后病人进食自理能力增强（错误）1周后病人能用健侧手进食（正确）3日内病人排便习惯正常（错误）3日内病人每日排便一次且不费力（正确）陈述预期目标的注意事项4、目标的制定以护理诊断为依据，可通过护理措施达到。 体温过高：与肺部感染有关 目标：三日内患者体温降至正常（错误） 发热期间患者主诉舒适感增加（正确）5、目标切实可行，能够在患者能力及客观条件范围内实现，比如需要综合考虑患

7、者实施方法。制定护理措施护理措施是围绕已明确的护理诊断和拟定的预定目标所设计的护理活动及其具体的实施方法。护理措施的类型，可分为三类：依赖性护理措施（医嘱性措施）：指护理人员遵医嘱执行的措施，如给药。合作性护理措施：是指护理人员与其他医务人员合作完成的护理活动。独立性护理措施（又称护嘱性措施）：指护理人员根据所收集的资料独立思考、判断后做出的护理活动。独立的护理措施包括帮助病人完成日常生活活动治疗性的护理措施危险问题的预防病情和心理社会反应的观察健康教育和咨询心理支持制订出院计划制定护理措施的注意事项在护理措施制定之前，护理人员必须先回顾护理对象的护理诊断和导因，确认护理目标，思考所有可能帮助

8、达到护理目标的措施。例如：哪些活动是护理人员必须执行的，哪些活动是可以由护理对象完成的，哪些活动是可以由家属与护理对象一同参与的。应当考虑以下几个原则：制定护理措施的注意事项护理措施应保证护理对象的安全，使患者乐于接受措施。护理措施考虑现有资源和条件：如年龄、身体状况、 病情、认知水平及本人的愿望，护理人员的数量、知识水平和经验，医院及病区的设施、设备情况等。与护理对象的价值观和信仰不相违背。与医疗工作相协调应针对预期目标制定要以科学理论为依据护理措施的制定应具体细致。护理计划成文 护理计划是将护理诊断、预期目标、护理措施和评价等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。用以指导和评价护理活动。

9、书写时应注意写明制订计划的日期和责任护理人员的签名，应用标准的医学术语。第五节 实施 护理实施是为达成预期目标，将计划中的措施付诸行动的过程，是落实护理计划的过程。实施过程包括：执行计划、记录实施过程，继续收集资料。准备阶段实施前准备 5个“W”做什么(what)？ 谁去做(who)? 怎样做(how)? 何时做(when)? 在何地做(where)? 执行阶段在实施过程中首先要强调的是合作性的原则：一是取得护理对象的合作，应使护理实施过程在双方互动的状态下进行，才可能达到最佳效果；二是取得医生或其他医务人员的合作，以助于措施的真正落实。对不同类型的措施均应本着及时准确的原则实施，体现出护理的

10、专业性和科学性。继续收集资料在实施过程中，为了随时监测和评价问题解决的如何以及是否有新的问题发生，应有目的地收集各方面的资料。如原有的症状体征的动态变化、个体的情绪、心境、表情、动作、语言的表述等。注意事项贯彻整体观 在实施护理措施中，应依照护理对象不同的年龄、健康状况、价值观、教育程度等随时评估护理对象的反应及需要，提供具有灵活性与个性化的执行技巧。注意护理对象的舒适感与隐私保护。注重反馈 随时评估护理诊断与计划执行的正确性与有效性，如有问题，应随时做修订与补正。鼓励护理对象参与 适时教导护理对象自我照顾的知识与技巧，并评估护理对象自我照顾的进展，给予支持鼓励，增进其身体上与精神上自我控制的

11、自信与成就感。正确执行医嘱 明确医嘱意义，准确执行，保持医疗护理的有机结合。记录实施过程PIO护理记录格式P：代表问题 指护理诊断或护理问题。应记录提出问题的日期和时间I：代表措施 针对患者的问题所进行的护理活动，记录中应遵循“做了什么就记录什么”的原则，即时记录。O：代表结果 是对问题处理后按预期目标或病情观察规律进行评价反馈后的即时记录。并标明记录日期和时间。第六节 评价 评价是将护理对象的健康状况与护理计划中的预期目标作比较，并对执行护理程序的效果、质量做出评定的过程。目标完全实现1、过程评价2、结构评价3、效果评价评价内容目标部分实现目标未实现评价的步骤收集资料：主要是实施相应护理措施

12、后护理对象的反应。 判断效果 分析原因：对结果部分实现或未实现的原因进行分析探讨。修订计划：对已实现的护理目标、已解决的问题，停止原有的护理措施。对继续存在的健康问题，修正不适当的诊断、目标、措施。对出现的新问题，在收集资料的基础上做出新的诊断，制订新的目标与措施，进行新一轮的护理活动直至最终达到护理对象的最佳健康状态。目标完全实现目标部分实现目标未实现评价的方式持续性评价：指护理人员依照护理计划执行护理活动时，检查与评估护理对象每日健康状态的变化与其对护理措施的反应，护理人员依据评估结果视情况修正护理计划，并将评估过程与计划修正的内容与决策做记录。通常持续性评价可直接地检查护理措施是否合适与实施效果。总结性评价：是在整个护理计划实施后，护理人员对服务对象资料与健康变化的结果进行评估，在原订护理计划评价