医学专题血脂异常及脂蛋白

1、血脂异常和脂蛋白异常血症2021/7/20 星期二1血脂异常和脂蛋白异常血症是什么？血脂异常 指血浆中脂质量和质的异常。2021/7/20 星期二2高脂蛋白血症 脂质不溶入水，必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式在血液循环中转运，因此，血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症。2021/7/20 星期二3什么叫脂质, 有何生理功能? 脂质是指人体内的中性脂肪(甘油三酯和胆固醇)和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称。在临床上, 脂质主要是指甘油三酯和胆固醇。 2021/7/20 星期二4甘油三酯(TG) TG是由甘油与三个脂肪酸酯化而成, 其生理功能主要是参与体内的能量代谢, 包括能量的产生和贮存。20

2、21/7/20 星期二5 胆固醇(C 人体内的胆固醇以两种形式存在, 即游离(或非酯化)胆固醇和酯化胆固醇(即胆固醇酯)。游离胆固醇(与磷脂一起)是细胞膜的主要成份, 对于稳定细胞膜的流动性起关键作用; 同时, 胆固醇也是合成类固醇激素和胆酸的重要原料。 2021/7/20 星期二6什么叫脂蛋白？血浆的脂质与特殊蛋白质（载脂蛋白，Apo）结合而成的球状大分子复合物就称作脂蛋白。 2021/7/20 星期二7脂蛋白是如何进行分类的? 超速离心法，分为五大类即乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白 (LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。 2021/7/2

3、0 星期二8乳糜微粒(CM)在十二指肠和空肠的粘膜细胞内合成。 主要功能：把外源性甘油三酯运送到体内肝外组织。2021/7/20 星期二9CM颗粒大，不能进入动脉壁内，一般不引起动脉粥样硬化，但易诱发急性胰腺炎。CM残粒可被巨噬细胞表面受体识别而摄取，可能与动脉粥样硬化有关。2021/7/20 星期二10极低密度脂蛋白（VLDL）在肝脏合成 主要功能：把内源性甘油三酯运送到体内肝外组织，也向外周组织提供胆固醇。2021/7/20 星期二11目前多认为VLDL水平升高是冠心病的危险因素。2021/7/20 星期二12低密度脂蛋白（LDL）是VLDL的降解产物。小而致密的的LDL颗粒较易被氧化，容

4、易进入动脉壁内，因而有较强的致动脉粥样硬化作用。2021/7/20 星期二13高密度脂蛋白（HDL）主要在肝脏合成，小肠也可少量合成。功能：胆固醇的逆转运抗动脉粥样硬化的作用2021/7/20 星期二14什么叫载脂蛋白? 凡从脂蛋白中分离出来的蛋白质均属载脂蛋白, 也就是说与甘油三酯和胆固醇结合在一起的蛋白质就是载脂蛋白(Apo)。 2021/7/20 星期二15载脂蛋白有何生理功能? (1)与脂质的亲和作用而使脂质溶于水性介质中 (2)运转胆固醇和甘油三酯;(3)作为脂蛋白外壳的结构成份, 与脂蛋白外生物信息相连2021/7/20 星期二16(4)以配体的形式作为脂蛋白与特异受体的连接物 (

5、5)激活某些与血浆脂蛋白代谢有关的酶类。 2021/7/20 星期二17血脂异常的分类2021/7/20 星期二18表型分类法型（家族性高甘油三酯血症）、型（家族性高胆固醇血症）、型（家族性异常脂蛋白血症）型（高前脂蛋白血症）、型（混和性高甘油三脂血症）2021/7/20 星期二19简易分类法（临床分类） 分型 TC TG 相当于WHO表型* 高胆固醇血症 IIa 高甘油三酯血症 IV(I) 混合型高脂血症 IIb(II、IV、V) 低高密度脂蛋白血症 HDL-C降低 *括弧内为少见类型2021/7/20 星期二20按病因分类原发性高脂血症：即未找到系统性疾病引起血脂异常，往往由于遗传因素或后

6、天环境因素，生活方式不良所致原发性高脂血症，临床最为多见。2021/7/20 星期二21继发性高脂血症：1）糖尿病；2）甲状腺功能低下；3）肾病综合症、急慢性肾功能衰竭等肾脏病；4）肝脏疾病；5）急性胰腺炎；6）药源性高脂血症；7）其它因素。2021/7/20 星期二22血脂异常对人体的危害心血管疾病的罪魁祸首脂肪肝的孪生兄弟高脂血症常伴发糖尿病高脂血症常诱发胆石症2021/7/20 星期二23血脂异常对人体的危害心血管疾病的罪魁祸首：1）促发动脉粥样硬化；2）冠心病的危险因素；3）高血压病的易患因素；4）脑血管病的致病因素；2021/7/20 星期二24脂肪肝的孪生兄弟：三酰甘油约占肝湿重的

7、10%，为轻度；如高于50%以上，即为重度2021/7/20 星期二25临床表现2021/7/20 星期二26黄色瘤、角膜环和高脂血症眼底改变:脂质在皮下沉积引起的2021/7/20 星期二27脑血管病、动脉粥样硬化和周围动脉疾病:脂质在血管内皮沉积引起的2021/7/20 星期二28实验室检查生化检查超速离心技术脂蛋白电泳2021/7/20 星期二29生化检查测定条件：空腹状态（禁食1214小时）测定项目：TC,TG,LDL-C,HDL-C等2021/7/20 星期二30注意：决定治疗前 至少有两次血脂检查结果2021/7/20 星期二31超速离心技术设备昂贵，操作复杂，一般临床实验室难以做

8、到2021/7/20 星期二32脂蛋白电泳仅为半定量分析，结果变异大，目前不常用2021/7/20 星期二33诊断与鉴别诊断2021/7/20 星期二34诊断病史 包括1.饮食和生活习惯，2.有无引起继发性血脂异常的相关疾病，3.引起血脂异常的药物应用史4.家族史2021/7/20 星期二35体格检查 黄色瘤 角膜环 脂血症眼底改变等2021/7/20 星期二36血脂检查 重点对象包括1.已有冠心病.脑血管病或周围动脉粥样硬化病者2.有高血压.糖尿病.肥胖.吸烟者2021/7/20 星期二373.有冠心病或周围动脉粥样硬化家族史者4.有皮肤黄色瘤者5.有家族性高脂血症者2021/7/20 星期

9、二38诊断标准中国成人血脂异常防治指南2007合适边缘升高升高TC 5.185.186.19 6.22TG 1.701.702.25 2.26HDL-C 1.04 1.55LDL-C 3.373.374.12 4.142021/7/20 星期二39分类诊断根据前述系统进行表型分类，并鉴别原发性与继发性血脂异常。对原发性家族性脂蛋白异常血症可进行基因诊断。2021/7/20 星期二40治疗思路长期综合治疗，强调以饮食控制、运动锻炼为基础，根据病情、危险因素、血脂水平决定是否或何时开始药物治疗。继发性高脂血症应积极治疗原发病。2021/7/20 星期二41防治目标水平1.首先将人群进行血脂异常危险

10、分层 分层依据：是否有冠心病或冠心病等危证以及有无心血管危险因素，结合血脂水平来评估心血管病的发病危险。见表8-4-42021/7/20 星期二42冠心病包括1.急性冠脉综合征：包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死2.稳定性心绞痛3.陈旧性心肌梗死4.有客观证据的心肌缺血5冠脉介入治疗及旁路移植术后患者2021/7/20 星期二43冠心病等危证包括1.有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化，如缺血性脑卒中 周围动脉疾病 腹主动脉瘤等2.糖尿病3有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险相当于已确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险大于20%。2021/7/20 星期二44血脂异常以外的心血管主

11、要危险因素包括1.高血压2.吸烟3.低HDL-C血症4.肥胖5.早发性缺血性心血管病家族史6.年龄 男45 女552021/7/20 星期二45HDL-C 1.55mmol/L为负性危险因素,它的出现可抵消一个危险因素。2021/7/20 星期二462.依据血脂异常或者心血管病危险等级指导临床治疗措施及决定TC和LDL-C的目标水平。见表2021/7/20 星期二47血脂异常的治疗目标危险性分层LDL-C目标值开始TLC治疗LDL-C水平开始药物治疗LDL-C水平一级预防20岁以上成年人每5年1次血脂检查0-1种危险因素160mg/dl(4.1mmol/L)160mg/dl(4.1mmol/L

12、)190mg/dl(160-189：考虑用药)2种以上危险因素（10年CHD危险性20%） 130mg/dl(3.4mmol/L)130mg/dl(3.4mmol/L)130mg/dl10年危险性10-20%160mg/dl10年危险性 20%） 100mg/dl 2.6mmol/L100mg/dl 2.6mmol/L130mg/dl（100-129：考虑用药）2021/7/20 星期二49治疗手段治疗性生活方式改变（TLC)药物治疗其他 血浆净化治疗 门腔分流术或肝移 植术2021/7/20 星期二50治疗性生活方式改变1.医学营养治疗2.增加有规律的体力活动3.其他 戒烟 限盐 限制饮酒

13、禁烈性酒2021/7/20 星期二51医学营养治疗三“少”减少脂肪的摄入量，特别是饱和脂肪酸限制胆固醇的摄入量适当减少碳水化合物的摄入量2021/7/20 星期二52二“多”供给充足的蛋白质多吃富含维生素和纤维素的食物2021/7/20 星期二53药物治疗调脂药物的种类调脂药物的选择2021/7/20 星期二54调脂药物的种类2021/7/20 星期二55影响胆固醇和甘油三酯代谢药他汀类贝特类中药制剂烟酸类2021/7/20 星期二56影响胆固醇吸收药胆酸螯合剂2021/7/20 星期二57其他影响胆固醇分布和转运药减少动脉壁摄取脂蛋白药抗氧化剂2021/7/20 星期二58调脂药物的选择调脂药的选择可按高脂血症简易分型选药。谨慎采用他汀类加贝特类或加烟酸的联合用药，因为其毒性不良反应增强，可能出现严重的毒性反应如横纹肌溶解症。2021/7/20 星期二59他汀类治疗目标LDL-C,TG ; HDL-C 制剂剂量(mg)使用方法不良反应洛伐他汀208020mg qn肌病，CPK升高辛伐他汀108020mg qn同上普伐他汀104020mg qn同上氟伐他汀204020mg qn同上阿