乳腺癌的综合治疗乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性

1、乳腺癌的综合治疗受体内多种因素的影响1目前的对策合理使用综合治疗方法在保证现有治疗效果前提下尽可能减少创伤尽可能实施个体化方案创造生理、心理双重康复的条件2治疗方案制定依据预后因素分析治疗手段的适应证和限制治疗经济学3乳腺癌化疗治疗4乳腺癌是实体瘤中对化疗比较有效的。除临床常用的一些药物如环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶和氨甲喋呤外，新近开发的药物如诺维本、紫杉醇及希罗达等也越来越广泛地应用在乳腺癌的化疗方案中。口服的希罗达对蒽环类、紫杉类耐药的乳腺癌有30的缓解率，且全身毒性较轻，易被接受。5随着对“ 早期”乳腺癌发生播散理论的进一步认识，手术全身治疗相结合的现代治疗模式已被更多的学者所接受。对高

2、危病人的新辅助化疗成为目前研究的热点。新辅助化疗的好处： 1.防止微小转移灶的发生 2.使原发灶缩小，争取保乳手术，提 高生存质量 3.获得肿瘤对化疗敏感性的信息6化疗适应证LN： LN2/3病人、LN1/3病人将因出现全身转移而致治疗失败ER、PR：CerbB-2：P185表达的乳腺癌对蒽环和紫杉类药敏感，对三苯氧胺不敏感年龄和月经状况：绝经前妇女，腋淋巴结(+)，无论受体状态如何，均宜进行辅助化疗。绝经后妇女，腋淋巴结(+)，ER()，应选择化疗；如腋淋巴结(+/-)，ER(+)，首选激素治疗。7CMF方案CTX 600mg/m2 i.v. day 1 MTX 40mg/m2 i.v. d

3、ay 1 5-FU 600mg/m2 i.v. day 1 每3周重复。 FEC 5-FU 500mg/m2 i.v. day 1 EPI 50-75mg/m2 i.v. day 1 CTX 500mg/m2 i.v. day1 每3周重复或8 NVBADM NVB 25mg/m2 i.v. days 1+8 ADM 50mg/m2 i.v. day1 每3周重复 9TA ADM 50mg.m2 i.v. day 1 Paclitaxel 150mg/m2 i.v. day 1 每3周重复（GCSF支持下）10乳腺癌放射治疗11根治术后的辅助放疗适应证(医政司-诊治规范)T分期 腋淋巴结转移数

4、 病变部位 放疗部位TI T2 O 外侧 不放疗Tl T2 0 内侧、中央 内乳、锁骨区TI T2 13 任何象限 内乳、锁骨区T3 T4 任何数 任何象限 内乳、锁骨区、胸壁任何 T N2 任何象限 内乳、锁骨区、腋窝、胸壁 放疗适应证12保留乳房术后的根治性放疗适应证 腋窝淋巴结状况 病变部位 放疗照射部位腋窝未清扫淋巴结 任何象限 乳腺、锁骨区、内乳、腋窝 腋窝清扫淋巴结(一) 外象限病变 乳腺 内象限病变 乳腺、锁骨区、内乳腋窝清扫淋巴结(十) 任何象限 乳腺、锁骨区、内乳、腋窝？ 13绝经前高危(N+)根治术后化疗 放疗意义 1982-1989(stageII-III) 1708例

5、丹麦Overgaard.M CMF(8疗程)+放疗 CMF9疗程 852例 856例局部复发(转移) 75(9%) 277(32%)单纯转移 287(34%) 219(26%)单纯局部复发 44(5%) 221(26%) P0.001 N. Eng. J. Med.1997 Oct.337:949 14绝经后高危(N+)根治术后激素治疗放疗意义 丹麦Overgaad Lancet 1999,353:1641首次复发部位 总计 三苯氧胺+放疗 三苯氧胺 1375 686 689单纯远转 438(32%) 269(39%) 169(25%)局部复发 233(17%) 30(4%) 203(29%)

6、局部+远转 61(4%) 22(3%) 39(6%)总复发率 732(53%) 321(47%) 411(60%)10年总生存率 (45%) (36%) P0.0310年无瘤生存率 (36%) (24%) 15乳腺癌内分泌治疗16乳腺癌内分泌治疗的依据激素依赖性肿瘤：正常乳腺发育需要雌、孕、雄性激素的协调作用。乳腺发生癌变后可保留部分或全部激素受体功能，影响肿瘤细胞的生长繁殖。促进乳癌细胞生长的主要激素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。乳腺癌具有将E1转化成E2的酶系统，使病人的E2水平异常增高。内分泌治疗的目的就是要降低或消除体内雌激素水平。 17内分泌治疗的分类非药物治疗：手术 切除卵

7、巢、肾上腺、 垂体 放疗 照射双侧卵巢药物治疗：竞争性治疗 添加性治疗 抑制性治疗18激素类药物的作用 垂体卵巢肿瘤 雄肝脏、肌肉 雌激素 激(肾上腺)脂肪 芳香化酶 素 受体 肿瘤细胞GnRH类似物 三苯氧胺 甲孕酮 芳香化酶抑制剂 （肝 还原酶） 19TAM除了在正常组织和肿瘤组织中竞争性抑制雌二醇与ER结合外，还是ER的部分激动剂。TAM抑制肿瘤生长的作用一直被认为是可逆的，动物实验也有证实停用TAM后50乳癌又有复发。起效时间：412周适应证：ER阳性的病人 ER阳性的病人有效率5070 ER阴性的病人有效率510副作用：血栓形成 约3 子宫内膜癌 约0.5 短时间恶心和潮热，一过性血

8、小板减少20临床用药选择 促性腺激素释放激素（LH-RH）类似物对性腺有直接抑制作用，是比较理想的替代卵巢去势的方法。TAM的疗效稳定，毒性低，失败后用其它药物仍有2530的疗效，而芳香化酶抑制剂和孕激素治疗失败后用TAM有效率4个周期为佳。手化IFN手化（国际）；化手化（国内）a化手放化b化放化化姑息性放疗对症、支持治疗结束无复发给予IFN半年一年。32 （二）NSCLC的综合治疗 对于NSCLC的综合治疗多年来也有不少报道，但成功的经验不多。对于T1、T2无淋巴结转移的患者，根治术后5年生存率可达6583。上海胸科医院廖美琳报道术后化疗或放疗与术后不进行放化疗，两者无显著差异。目前的重点是

9、如何提高、期病人的治愈率。a期以前以手术化疗和/或放疗。期则以化疗和/或放疗为主。 33NSCLC占肺癌80NSCLC的临床生物学特点：1.恶性程度较低，局部发展慢，有微转移威胁，腺癌常规小病灶大转移。2.倍增时间（DT）：sq92天，ad168天，3.是一个兼有局部和全身性疾病，4.对化疗敏感性较差：耐药性；异质性（尤其是复发和难治性NSCLC）个体化差异。34化疗1.概述：70年代：化疗RR仅10左右。 80年代：联合化疗，RR有所提高，但生存率未改变。 90年代：以铂类为主的药物产生，联合化疗RR上升为40，生存率提高。异质性对化疗不敏感，当肿瘤中敏感的癌细胞被杀灭后，异质性癌细胞被反馈

10、刺激而大量增殖，导致治疗失败。耐药性35化疗方案联合化疗优于最佳支持治疗。1989年第三届国际肺癌会议MVP RR 40NIP RR60 一年生存率64。常用联合方案：MVP、NIP、MAP、IVP、EP、NP、TP、GP。b，期：无手术指征，以化疗为主，除PD外应坚持两个周期同方案化疗后评价，并观察一个月后再确认疗效。36辅助化疗：手术，放疗后的化疗目的：杀伤局部残留及存在全血管，淋巴管的微转移灶。手术后除期外均主张辅助化疗，在术后24周内进行，一般为26周期，化疗方案同前。诱导化疗（新辅助化疗）：不可手术切除的NSCLC（期），给予化疗缩小原发灶，消灭微转移，有利于手术和放疗。23周期为宜

11、，同时给予支持治疗。37手术治疗：是NSCLC的主要治疗手段，但能适合手术的仅2030，指征：无明显胸内器官侵犯及远道转移的、期患者，部分期估计可能全部切除者，或诱导化疗后有指征者。影响治疗成败的关键：1.NSCLC存在微转移灶，远道转移常发生在6个月2年，手术后化疗。2.手术方式是影响预后的关键。38 （1）、多药耐药基因及编码的P-糖蛋白 多药耐药基因（MDR1）编码一种分子量为170KDa的P-糖蛋白，该蛋白位于胞膜上，通过将化疗药物排出胞外而导致耐药发生。目前大多数学者认为MDR1与NSCLC耐药有关。39恶性淋巴瘤 流行病学我国近年新发病例逐年上升。城市高于农村，男性多于女性。工业及

12、经济发达国家高于发展中国家。NHLHDHD发病高峰：15-30，50岁（国外）NHL：40岁。67%属B细胞型。40HL的治疗原则IA、IIA期：病变位于隔上，斗篷野加锄形野放射；病变位于膈下，侵犯盆腔及腹股沟淋巴结，应放射至主动脉旁淋巴结；如侵犯盆腔及主动脉旁淋巴结，应用全淋巴放射。IA、IIA病例，如有大的纵膈肿块，应采用综合治疗。IIB期：全淋巴放射，也可单用联合化疗。III1A期：单纯放疗III2A期：放化疗综合治疗IIIB期：单用化疗或化疗加放疗IV：单用化疗近年，不少国家对早期HL采用放、化疗结合的方法，疗效提高25%。仅用放疗已不再作为早期HL的标准治疗，因其复发率高并易诱发第二

13、肿瘤。放化疗结合，90%以上的HL可获治愈。41HL常用方案MOPP，CR84%，34%复发，复发者多发生在CR后4年内。影响MOPP方案CR的因素是有无症状。无症状者CR100%，有症状者81.7%CR.ABVD，CR75%，与MOPP无交叉耐药性；MOPP无效的病例用ABVD治疗75-80%可缓解ABVD/MOPP交替，CR88.9%42NHL的治疗原则低度恶性：I、II期：多采用放疗 III、IV期：大多采用化疗中度恶性：I期：可单用放疗；II期以上采用蒽环类为主的化疗方案，全身病变控制后再给予累及野放射。高度恶性：化疗为主43NHL常用化疗方案中位生存期：低度恶性为7年，中度恶性2.5

14、年，高度恶性为1年。低度恶性常用方案：COP，COPP，Fludarabine,IFN,IL-2,Rituximab(美罗华）美罗华是一种抗CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体，也是第一个获得FDA批准用于治疗的单抗。目前已被成功应用于低中度恶性CD20阳性B细胞NHL的治疗，与化疗联合可获60%RR。44NHL的化疗中度恶性NHL的治疗CHOP CR51-54%。新的一代方案并不优于CHOP。对年青病例有高-中或高危险因素，常规化疗达CR后用HD巩固治疗及干细胞支持可得益。解救方案中，多包含DDP，VP16，Ara-c,IFO45NHL的化疗高度恶性NHL的化疗某些亚型可用常规化疗，但有中枢神经侵

15、犯、骨髓侵犯或其他预后差因素应用强力治疗。ProMACE/cytaBOM方案：CTX d1,ADM d1,VP16 d1,PDN d1-14,Ara-c d8,BLM d8,VCR d8, MTX d8HDCT+PBSCT46 软组织肉瘤的化疗 上海长海医院肿瘤科 王雅杰47治疗原则治疗关键：早期发现、早期治疗；首治的正确性和彻底性综合治疗：有效彻底切除原发肿瘤是治疗成功的关键。通过诱导或辅助放化疗，最大可能保存肢体及脏器的功能的前体下，作最佳适度的手术切除，以保证疗病人的生活质量。术后放疗：软组织肉瘤的特点是向周围组织的侵犯，针对那些残留的微小病灶，放疗可起到抑制作用，降低局部复发率。术前放

16、疗（传统或组织间插植）：使肿瘤体积缩小，有利于手术；周围血管的纤维化闭塞，较少了手术操作挤压引起的扩散机会。48化疗软组织肉瘤较少淋巴转移，血型转移相对较多。约4560的病人，在疾病的发展过程中会出现远处转移。化疗是预防及控制其转移的重要手段。对于不能手术的晚期病人，化疗更是发挥着举足轻重的作用。术前化疗：体积大，恶性程度高，不适于手术的病灶。术后化疗：恶性程度高，易出现远处转移的病人49化疗的适应症预后 肿瘤体积，大于5cm的预后差 所在部位：表浅还是深在 组织学分级分级的参考因素： 富于细胞的程度 细胞的异形或多形性 核分裂的多少及有无异常核分裂 膨胀性或浸润性生长 有无出血及坏死的程度50化疗 很多化疗药物多对儿童的横纹肌肉瘤有较好的疗效，但成人的软组织肉瘤对化疗的敏感性较差。单药有效率较高的药物有： 药物 有效性CRPR（） 异环磷酰胺 30（1838） 氮稀咪胺