心力衰竭预防策略课件

1、26 七月 2022心力衰竭预防策略前向泵血功能衰竭肾脏灌注量肾素, 血管紧张素 II神经内分泌因子激活LV功能 交感激活慢性心力衰竭 一种复杂的临床综合征 LV后负荷增加,需氧量增加血管收缩凋亡炎症心动过速Na+水潴留醛固酮心力衰竭流行病学美国和西方发达国家 冠 心病 占HF 2/3 其它 高血压 扩心病 发病率 Framingham 女性 0.14% 男性 0.23% 年龄增加10y HF增加1倍 85-94y 3%中国（南北方各5个省市）总发病率 0.9% 男性 0.7% 女性 1.0% 北方 1.4% 南方 0.5%中国慢性心力衰竭病因学的变化数据取自中国不同城市的 42 个中心Chi

2、n J Cardiol, 2002; 30: 450-454例数=10,714冠心病高血压风湿性瓣膜病其他指导性很强，保证患者更规范治疗。对心力衰竭的预防工作影响深远 12更加强调早期干预心肌重构，心衰的治疗应从心衰易患期开始心衰疾病过程分为4个阶段临床意义主要危险因素次要危险因素心肌毒性药物接触史明确心力衰竭危险因素指导心力衰竭预防心力衰竭主要危险因素年龄 呈增龄性新变化 性别 男女高血压病 罹患率正常2-3倍心肌梗死 罹患率正常2-3倍 心肌重构糖尿病 罹患率正常2-5倍心脏瓣膜病 罹患率上升肥胖 胰岛素抵抗 氧化应激 慢性肾 脏疾病心力衰竭次要危险因素大量饮酒 罹患风险21%吸烟 胰岛素

3、抵抗 内皮损伤 血管 痉挛血脂异常 CHD罹患率 HF罹患率肾功不全 Cr浓度与HF罹患率正相关植物神经紊乱 心肌毒性药物接触史 阿霉素环磷酰胺5-FU非甾体抗炎药心力衰竭预测因子预测因子检查指标基因学指标 检验指标检验指标微蛋白尿（血清白蛋白与肌酐比值2mg/mmol ）HF住院风险 3倍高半胱氨酸、胰岛素样生长因子、炎症因子和CRP 检验指标HF(症状性,无症状性) LV dysfunction诊断价值 敏感性97% 特异性84% 阴性预测值97% 阳性预测值70%鉴别诊断 心源性和非心源性呼吸困难 HF呼吸困难 BNP400ng/L 不支持心衰 BNP100ng/L BNP上升疾病 肺栓

4、塞 COPD 心衰代偿期预后判断 BNP上升 严重心血管事件和死亡上升 BNP下降 预后改善脑纳肽(BNP)NT-pro BNP(N末端前脑纳肽)更能反映BNP活性正常值300ng/L 排除HF阴性预测值 99%50岁以下 450ng/L敏感性 93% 特异性 95%50岁以上 900ng/L 敏感性 91% 特异性 80%检查指标超声心动图 LVEF核素心室造影 LVEF 室壁运动核素心肌灌注显像 心肌缺血 心肌梗死X线 ECG CAG基因学指标单基因突变者大约占所有HF患者的1% 对扩心病意义较大 线粒体DNA突变导致的心肌细胞供能不足RYR2、Nkx2.5突变导致钙超载，最终导致心肌肥厚

5、，收缩功能下降编码交感神经受体的2cDel322-325、1Arg389有望成为重要的心力衰竭基因学指标 心力衰竭一级预防内容第一部分防止早期心肌损害第二部分防止心肌进一步损伤预防重点预防心脏疾病 特别是冠心病防止早期心肌损害心血管病危险因素的综合治理 高危人群 防治并举 以防为主个体危险度分层 改变生活方式 饮食 肥胖 食盐限制 禁烟 锻炼 控制易患因素(血压 血糖 血脂 ) 循证医学证据北欧辛伐他汀生存试验 (4S) 4 444例 有高血脂心肌梗死病史患者调整血脂平均54年 死亡率降低30%SHEP 4 736例 收缩期高血压 年龄60岁 平均治疗45年 抗高血压治疗 中风危险性降低36

6、心衰危险性降低49 心肌梗死病史的患者降低发生81HOPE研究 评价雷米普利对心血管病事件发生率的影响 9 541例高危患者,随访4年 心血管病事件危险性减少22 心血管病死亡率减少25 心肌梗死危险性减少20 脑卒中减少32 严重心衰减少 16 防止早期心肌损害控制A组溶血性链球菌感染、预防风湿热和瓣膜性心脏病、戒除酗酒以及防止酒精中毒性心肌病亦是重要措施 防止心肌进一步损害 针对不同病情患者给予不同干预措施 AMI期间 溶栓治疗/PTCAAMI恢复期 应用ACEI和-blockerAMI尚未发生HF 阿司匹林AF患者 维持窦律和控制心室率 心动过缓/传导阻滞 安置人工心脏起搏器 AF或有过

7、栓塞事件病史 抗凝治疗(华法林) 3. 2. 1.主要是防止心肌损伤后的恶化主要针对阶段C的患者关键在于阻断神经内分泌激素系统的进一步激活和延缓心肌重构心力衰竭二级预防心力衰竭二级预防药物治疗ACEI(I类建议,证据级别A) 不耐受者使用ARB(I类建议,证据级别A）中度心衰和LVEF降低的患者可以用ARB替代ACEI作为一线用药，特别是因其他适应症用ARB的患者（类建议，证据级别A）传统治疗症状持续存在的患者加用ARB（类建议，证据级别B）慢性心力衰竭现代治疗方案NYHA 分类I II III IV利尿剂ACEI-blocker*Digoxin醛固酮拮抗剂活动/他汀类* In stage I

8、V use -blocker only if patient is stableGomberg-Maitland, et al. Arch Intern Med. 2001; 161: 342-352SOLVD研究证明：ACEI可改善心力衰竭患者的心肌重构Circulation. 1995;91:2573-2581. ACEI早期治疗可改善急性心梗后患者的心肌重构JACC . 2000:204753ACEI与无症状心衰患者SOLVD预防研究，SAVE和TRACE试验： 左室功能不全的无症状患者应用ACEI后较少发展为症状性心衰和因心衰恶化而入院ACEI与症状性心衰对于症状性心衰患者，5项大型随

9、机对照临床试验(SAVE/AIRE/TRACE/SOLVD-P/SOLVD-T共12763例)的荟萃分析表明： Lancet , 2000, 355:1575-1581.ACEI显著降低死亡率,因心衰住院和再梗死率，且此种有益作用独立于年龄、性别、左室功能状况，以及基线状态使用利尿剂、阿司匹林或受体阻滞剂。最严重的心衰患者受益也最大 -受体阻滞剂具有全面心脏保护 心肌缺血 左室功能不全 高血压 SNSRAAS血管收缩阻抗心率 左室重构 影响心肌功能心肌耗氧量 神经激素 过渡激活一一一一一-阻滞剂治疗心衰的主要试验Patients (n) Follow-up (yrs) NYHA ClassLV

10、EF (%)Effects on OutcomesCIBIS6411.9IIIII35All-cause mortality:NSCIBIS-II26471.3IIIII35All-cause mortality: 34% (P.0001)MDC3831IIIII40Death or need for transplant (primary end point): NSMERIT-HF39911IIIII40All-cause mortality: 34% (P=.0062)US Carvedilol Trials10947.5IIIII35All-cause mortality: 65% (

11、P=.0001) COPERNICUS228910.5IV25All-cause mortality: 35% (P.0001)b1 受体a1 受体心脏毒性,心室重塑b2 受体交感的激活比索洛尔美托洛尔心得安 卡维地洛-受体阻断剂的抗肾上腺素治疗Packer, AHA 2000心力衰患竭者的-blockers药物用量Drug 起始剂量 目标剂量比索洛尔* 1.25 mg qd 10 mg qdCarvedilol 3.125 mg bid 6.25 to 25 mg bid Metoprolol CR/XL 12.5 to 25 mg qd 200 mg qdAdapted from Eur

12、Heart J, 2001: 22: 1527-1560 循证医学指导 有效的药物 足够的剂量轻、中、重度 HF心肌梗死后心肌梗死后LV 功能不全心血管疾病演变过程中已公布的有效治疗方案SOLVD /CONSENSUS(依那普利)AIRE/SAVE(雷米普利/卡托普利)COPERNICUS(卡维地洛)TIBBS(比索洛尔)RALES(安体舒通)EPHESUS(eplerenone)冠心病HOPE(雷米普利)HOPE(雷米普利)ACEIBeta-Blocker醛固酮拮抗剂 CAPRICORN(卡维地洛)BHAT/Norwegian(普奈洛尔/timolol)HOPE=Heart Outcomes

13、 Prevention Evaluation; AIRE=AcuteInfarction Ramipril Efficacy; SAVE=Survival and Ventricular Enlargement; SOLVD=Studies of Left Ventricular Dysfunction; CONSENSUS=Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study; TIBBS=Total Ischemic Burden Bisoprolol Study; BHAT=Beta-Blocker Heart Attack Tr

14、ial; CAPRICORN=Carvedilol Post-Infarct Survival Control in Left Ventricular Dysfunction; COPERNICUS=Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival; EPHESUS=Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study; RALES=Randomized Aldactone Evaluation Study.2005 ACC/AHA心衰指南 ：D期在A、B和C期的治疗基础上（如ACEI）给予恰当的治疗以及临终关怀，此外还可采用一些特别的治疗措施包括心脏移植等B期ACEI（不耐受者ARB）；受体阻滞剂C期ACEI（不耐受者ARB）；受体阻滞剂；利尿剂A期伴血管疾病