急性白血病病人护理课件

1、内科护理学卢曼湖北民族学院科技学院-医学院 教学要求掌握内容：掌握急性白血病病人的评估要点、常用护理诊断、主要护理措施、健康指导。熟悉内容：熟悉急性白血病的临床表现、主要化疗方案、化疗药物及不良反应。白血病概述白血病相关新闻宋庆龄 伟大的爱国主义、民主主义、国际主义和共产主义战士，举世闻名的二十世纪的伟大女性。 1981年5月14日，慢性淋巴性白血病病情恶化，5月29日20时18分病逝于北京。白血病相关新闻白血病相关新闻卡雷拉斯 和帕瓦罗蒂、多明戈是享誉世界的三大男高音。 1987年，被诊断出患上血癌，最终卡氏靠骨髓移植得以痊愈，重回歌剧演唱界。自此，卡雷拉斯更加关注血癌病人的权益。 1988

2、年，他成立了何塞卡雷拉斯国际血癌基金会。自1995年起，他每年都在德国莱比锡为血癌患者举行慈善音乐会。 定义白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血功能受抑制。本病以进行性贫血、持续发热或反复感染、出血和组织器官浸润及外周血出现幼稚细胞为特征。 流行病学发病率(我国) ：(3-4)/10万急性慢性(5.5:1)男性发病率高于女性（1.81：1）恶性肿瘤所致的死亡率中：白血病男为第6位,女为第8位,儿童和35岁以下成人中为第1位分类1根据白血病细胞的成熟

3、程度和自然病程分为： 急性和慢性白血病2根据主要受累的细胞系列：急性白血病分为：急性淋巴细胞白血病 急性髓系（非淋巴细胞）白血病慢性白血病分为：慢性淋巴细胞白血病 慢性髓系（非淋巴细胞）白血病 毛细胞白血病 幼淋巴细胞白血病病因病因白血病的病因尚不清楚，可能与以下病因有关生物因素放射因素化学因素遗传因素其他病因生物因素：包括病毒感染及自身免疫功能异常人类T淋巴细胞病毒（HTLV-1） （Human T lymphocytotropic virus-1）成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATL）（Adult T-cell leukemia/lymphoma）一种C型逆转录RNA病毒病毒病因从事放射工作者

4、，白血病发病率和死亡率是对照组的5-10倍。1945年日本广岛和长崎原子弹爆炸幸存者中, 白血病发病率是其他地区的17-30倍。放射因素：包括X射线、射线及电离辐射电离辐射病因化学因素：包括苯及其衍生物 环境中某些化学物质如苯；吸烟；染发剂；家庭装修等。 与药物相关的白血病如氯霉素；保泰松；乙双吗啉；化疗药物等。病因家族白血病: 父母子女, 同胞兄弟姐妹, 连续几代。双生子白血病: 同卵双生同时发生白血病。染色体断裂综合征: 唐氏综合征,Fanconi贫血, 共济失调-毛细血管扩张症。遗传因素：家族性白血病约占白血病的7/1000病因其他某些血液病最终可能发展为白血病，如骨髓增生异常综合症、淋

5、巴瘤、多发性骨髓瘤等。发病机制白血病的发病机制复杂，以上各种因素可促发遗传基因的突变或染色体的畸变，使白血病细胞株形成，联合人体免疫功能缺陷，使已形成的肿瘤细胞不断增值，最终导致白血病的发生。急性白血病2定义急性白血病（acute leukemia,AL）是造血干细胞的克隆性恶性疾病，发病时骨髓中异常原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种器官、组织，正常造血受抑制。主要表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。分类按白血病细胞的形态和生化特征分类（FAB分型)急性非淋巴细胞白血病（ANLL）分8个亚型急性淋巴细胞白血病（ALL）分3个亚型 L1：小细胞为主ALL L2：大细胞为主,细胞大

6、小不一 L3：大细胞为主，大小一致（胞内有空泡、 胞质嗜碱性，染色深）分类L1原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径12um）为主胞浆较少，核型规则，核仁不清晰分类L2原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径12um）为主,胞浆较多，核型不规则，常见凹陷或折叠，核仁明显分类L 3原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深分类 M0 急性髓细胞白血病微分化型 M1 急性粒细胞白血病未分化型 M2 急性粒细胞白血病部分分化型 M3 急性早幼粒细胞白血病 M4 急性粒-单核细胞白血病 M5 急性单核细胞白血病 M6 红白血病 M7 急性巨核细胞白血病急性非淋巴细胞白血病形态学分型:

7、 分类M0（急性髓细胞白血病未分化型) 原始细胞核仁明显，胞浆透明，嗜碱性，无嗜天青颗粒及Auer小体； 髓过氧化酶（MPO）及苏丹黑阳性细胞3%； 细胞表面标志CD33、CD13(+)，淋系抗原(-)；分类M1（急性粒细胞白血病未分化型） 未分化原粒细胞占骨髓非红系细胞(NEC) 的90%以上 至少3%细胞POX染色（+）分类M2（急性粒细胞白血病部分分化型） 原粒细胞占骨髓非红系细胞的30%-89%，单核细胞20%,其他粒细胞10% 免疫学分型：CD13、CD33(+)，HLA-DR()； 细胞遗传学分型：约40%出现t ( 8 ；21)，可形成AML1/ETO融合基因；分类M3（急性早幼

8、粒细胞白血病，APL） 骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在非红系细胞30%。3a :粗颗粒型，3b :细颗粒型； 免疫学分型：CD13、CD33(+)；HLA-DR()； 细胞遗传学分型：特征性的染色体易位：t (15;17)；形成PML/RARa 融合基因分类M4（急性粒-单核细胞白血病） 骨髓中原始细胞占非红系细胞的30%以上， 各阶段粒细胞占30%80%，各阶段单核细胞20%。 M4EO：除M4型各特点外，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中5% 免疫学分型：CD14(+)分类 骨髓非红系细胞中原单核、幼单核及单核细胞80%。 原单核细胞80%为M5a，80% 为M5b。 免疫学分型：CD

9、14(+)M5（急性单核细胞白血病）分类M6（急性红白血病） 骨髓中幼红细胞50%，非红系细胞中原始细胞（I型+II型）30%分类M7（急性巨核细胞白血病） 骨髓中原始巨核细胞30%（原巨核细胞需有电镜细胞化学或单克隆抗体证实） CD41、CD42、CD61（）临床表现起病急缓不一，表现各异；急性起病者常表现为持续高热或严重出血；缓慢起病者则多表现为日趋明显的面色苍白、疲乏或轻度贫血。临床表现一、贫血（常为首发症状）进行性加重约半数病人就诊时已有重度贫血，呈正细胞正色素性贫血临床表现贫血的原因: 骨髓红细胞增生受抑制, 并无效造血；隐性溶血而骨髓无法代偿；化疗对骨髓的抑制加重贫血；并发DIC临

10、床表现临床表现二、发热持续发热是急性白血病最常见的和就诊的主要原因之一表现：持续低热或高热，甚至超过热，达40以上，伴有畏寒、出汗等；感染部位：全身各部，以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，其次呼吸道及肛周皮肤等，败血症可达10%以上；病原菌：最常见的致病菌为G-杆菌，疾病后期常伴真菌感染 （长期应用抗生素）临床表现 发热的原因:成熟粒细胞减少和功能异常；白血病细胞浸润,组织出血；免疫功能减退,特别是细胞免疫；化疗抑制造血和免疫功能, 导致消化道黏膜屏障损伤；各种穿刺、插管消毒不严格；肿瘤性发热与白血病细胞的高代谢状态及内源性致热源类物质的产生有关。临床表现临床表现三、出血几乎所有的病人在整个过程

11、中否有不同程度的出血。近40%患者以出血为早期表现；部位：全身各部，但以皮肤粘膜、牙龈、鼻腔出血、月经过多为主；眼底出血可致视力障碍，严重者发生颅内出血而致死亡。临床表现出血的原因: 血小板质和量的异常； 并发DIC； 白血病细胞损伤血管内皮； 细菌多糖体抑制凝血； 化疗致黏膜损伤和肝功异常； 继发凝血因子缺乏。临床表现临床表现临床表现脑出血临床表现四、器官和组织浸润的表现 (1) 肝、脾、淋巴结肿大： 多见于ALL和ANLL-M5、M4； (2) 骨骼、关节疼痛：胸骨中下段局部压叩痛具有诊断意义；可在眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面形成粒细胞肉瘤（绿色瘤），以眼眶最常见； (3) 口腔和皮肤：牙

12、龈增生、肿胀；皮肤可见蓝灰色斑丘疹（紫蓝色结节状）、皮下结节、多形斑疹，多见于ANLL-M5、M4； 临床表现(4) 中枢神经系统白血病（CNSL）：可见于疾病的各个时期，即可是首发症状，亦可是复发的表现；可呈现脑瘤、脑膜炎的症状和体征；也可累及脑神经、脊髓、神经根及周围神经；可伴随精神症状；急淋最常见。因为多数化疗难以通过血脑屏障，所以中枢神经是白血病的“庇护所”。(5)睾丸浸润：一侧无痛性肿大,常发生于幼儿或青年急淋缓解期，易致髓外复发。临床表现牙龈增生、肿胀 皮肤结节临床表现临床表现实验室及其他检查一、血象（典型为贫血、血小板减少、白细胞质量异常）(1) 白细胞：多在（10-50）109

13、/L，少部分可低于4109/L或高于100109/L。(2) 血涂片可见数量不等的原始和幼稚细胞，可见幼稚红细胞；(3)正细胞性贫血；(4)血小板: 早期可正常或轻度减少, 后期极度减少,半数450mg/L。 预防： MTX或Ara-c鞘内化疗, 每疗程1次 治疗：* 隔日一次鞘内化疗, 至脑脊液恢复正常, 每巩固强化化疗时重复一次； * 大剂量MTX(1.5-3.0g/m2)或Ara-C； * 头颅及脊髓照射, 总量18-24GY。治疗要点4、老年性急性白血病的治疗病人年龄在60岁以上者；一般状况较好者，选择适当减量的联合化疗方案诱导缓解及缓解后治疗；一般状况较差、病情发展缓慢者可采用小剂量

14、Ara-C治疗。护理评估1、病史2、身体评估 一般状况、皮肤黏膜情况、肝脾淋巴结及其他情况。3、实验室及其他检查 护理目标病人能采取正确、有效的措施，减少或避免出血；能说出预防感染的重要性，减少或避免感染的发生；能说出化疗可出现的不良反应，并能积极应对；能正确对待疾病，悲观情绪减轻或消除；能认识到化疗期间合理的休息与活动的重要性，体力逐渐恢复，生活自理。常用护理诊断/问题有受伤的危险：出血 与血小板减少、白血病细胞浸润有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关潜在并发症：化疗药物的不良反应悲伤 与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关活动无耐力 与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关其他护理

15、诊断/问题体温过高 与感染、肿瘤细胞代谢亢进有关口腔黏膜受损 与白血病细胞浸润、化疗反应及继发真菌感染有关营养失调：低于机体需要量 与白血病代谢增加、高热、化疗致消化道反应及口腔炎无法进食有关疼痛：骨骼关节疼痛 与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉、关节有关护理措施一般护理1、休息与活动2、饮食护理 高热量、高蛋白质、富含维生素、适量纤维素、清淡及易消化饮食，半流质，少食多餐； 避免进食高糖、高脂、产气过多辛辣食物 化疗前后2小时内避免进食 避免饭后立即平卧护理措施出血的护理贫血的护理感染的护理 保护性隔离粒细胞缺乏（成熟粒细胞绝对值0.5109/L），应采取保护性隔离，宜住无菌层流病房或消毒隔离病

16、房，减少探视，避免交叉感染；加强口腔、皮肤、肛周、外阴的护理；遵嘱应用抗生素。护理措施心理护理评估病人的心理反应心理支持建立良好生活方式社会支持护理措施潜在并发症化学性静脉炎及组织坏死的防护骨髓抑制的防护胃肠道反应的防护口腔溃疡的护理心脏毒性的防护肝功能损害的防护尿酸性肾病的防护鞘内注射化疗药物的护理脱发的护理其他不良反应的防护 化疗 药物的不良反应护理措施化学性静脉炎：是由于长期大剂量输入化学性药物或反复静脉穿刺等机械、物理、化学等因素造成的静脉血管壁纤维组织增生、内皮细胞破坏、血管壁不同程度的炎性改变，可分为0-4级。、药物的PH、渗透压及药液本身理化特性等因素影响静脉炎的发生。化学性静脉

17、炎及组织坏死的防护护理措施合理使用静脉（首选中心静脉置管）输注化疗药物前、后均需用生理盐水冲管输药前确定针头在静脉内先输注对血管刺激性小的药物化疗时注意化学性静脉炎及组织坏死的防护护理措施发疱性化疗药物外渗的紧急处理停止回抽评估解毒封闭涂抹冷/热敷抬高生理盐水/解毒剂利多卡因50%硫酸镁、中药“六合丹”、喜疗妥、赛肤润化学性静脉炎及组织坏死的防护护理措施化学性静脉炎及组织坏死的防护发生静脉炎的局部血管禁止静脉注射患处勿受压尽量避免患侧卧位使用多磺酸粘多糖乳膏（喜疗妥）等药物外敷鼓励病人多做肢体活动，以促进血液循环静脉炎处理护理措施化疗药物外渗护理措施最强时间化疗后7-14天，恢复时间为之后的5

18、-10天；定期检查血象（初期每周2次），每次疗程结束复查骨髓象，了解化疗效果和骨髓抑制程度；避免应用其他抑制骨髓的药物；出现骨髓抑制，需加强贫血、感染、和出血的预防观察和护理，协助医生正确用药。骨髓抑制的防护护理措施胃肠道反应的防护主要表现：恶心、呕吐、纳差；减慢输液速度，提供良好进餐环境；饮食清淡、少量多餐；保持口腔清洁，必要时给予止吐药；症状严重者遵医嘱给予静脉补充高营养。护理措施口腔溃疡的防护护理目的是减少溃疡面感染的概率，促进溃疡愈合；不食用对口腔粘膜有刺激或可能引起创伤的食物，如辛辣带刺的食物； 对已发生口腔溃疡者加强口腔护理，每日2次；指导病人学会漱口液的含漱及局部溃疡用药的方法。

19、护理措施 漱口液选择 含漱方法一般情况：生理盐水、朵贝液等交替漱口厌氧菌感染：1%3%过氧化氢溶液霉菌感染：1%4%的碳酸氢钠溶液、1%制霉菌素溶液、12000的洗必泰溶液或口泰溶液每次含漱时间为1520分钟至少每天3次溃疡疼痛严重者可加入2%利多卡因止痛口腔溃疡的防护护理措施 促进溃疡面愈合的用药 碘甘油（或食用茶籽油）10ml+思密达1包+地塞米松5mg调配成糊状溃疡贴膜、金因肽、锡类散、新霉素、金霉素甘油等霉菌感染：制霉菌素甘油用药方法三餐后及睡前用漱口液含漱后，将药涂于溃疡处。为保证药物疗效的正常发挥，涂药后23小时方可进食或饮水。口腔溃疡的防护护理措施心脏毒性的防护用药前后监测病人心率、心律及血压，必要时做心电图检查；输液速度缓慢，每分钟不超过40滴。出现毒性反应，应立即报告医生并协助处理。护理措施肝功能损害的防护注意观察有无黄疸，注意定期监测肝功能。尿酸性肾病的防护多饮水，每日饮水量超过3000ml，促进尿酸和化疗药物降解产物的稀释和排泄；遵医嘱口服别嘌呤醇，抑制尿酸形成；口服碳酸氢钠碱化尿液护理措施鞘内注射化疗药物的防护采取头低报膝侧卧位，做好穿刺点的准备工作；推注药物速度；拔针后给予消毒纱布覆盖、固定；嘱病人去枕平卧4-6小时，观察有无头痛、呕吐等不适。护理措施脱