肝硬化的鉴别诊断和疗法

1、肝硬化的鉴别诊断和疗法病案分析男性，45岁。10年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。近3年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年来上述症状逐渐加重，腹胀、大便不成形，每日2次，无粘液和脓血。经常出现鼻和齿龈出血。近3天腹泻后出现精神状态差，反应迟钝、少言、随地便溺。2小时前始处于熟睡状态，呼之可醒，但不能正确回答问题。 辅助检查：HBsAg和HBeAg阳性。肝脏CT检查：肝脏体积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，表面不平，门静脉内径；脾厚；腹腔中等量腹水。结果提示肝硬化、腹水。AFP 20 g/L 。体格检查：体温37.5 脉搏78次/分 呼吸16次/分 血压8.0 kPa，嗜睡状态，压眶反射存在。面

2、色灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部、前胸有多个蜘蛛痣，可见肝掌。心肺检查正常。腹部呈蛙腹，肝脏右肋下未及，脾左助下4Cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，双手有轻微细震颤。问题1：根据患者的病史特点，诊断什么疾病？请写出诊断依据？问题2：为进一步证实诊断，还需做哪些辅助检查？ 问题3：该患者使用利尿剂时的原则和注意事项有哪些？问题4：该病例的属于中医的哪种病证，该如何辨证论治？写出相应的方剂和具体方药。概述一、定义肝硬化是一种以慢性、进行性、弥漫性肝病，以纤维结缔组织增生、假小叶和再生结节形成为特征。主要表现：肝功能损害，门静脉高压。主要并发症：消化道出血，肝性脑病，继发感染

3、，肝肾综合征。 在我国，发病高峰年龄为35-48岁，男性女性。 属祖国医学积聚、癥瘕、鼓胀、肝水、黄疸等病证范畴。二、范畴腹部胀大腹腔肿瘤脉络暴露腹部胀大腹胀大双下肢浮肿红丝赤缕黄疸病因病理一、西医病因感染：病毒性肝炎化学毒物：慢性酒精中毒 药物和毒物胆汁淤积：长期肝内胆汁淤积； 肝外胆道梗阻循环障碍：慢性充血性心力衰竭 缩窄性心包炎等遗传和代谢性疾病： 肝豆状核变性（铜代谢障碍） 血色病（铁代谢障碍）自身免疫性肝炎其他：非酒精性脂肪性肝炎、营养不良 二、西医病理 1.肝细胞再生结节形成（假小叶），结节周围纤维组织包绕，弥漫性累及全肝门静脉压力升高脾肿大、侧支循环形成、腹水。 按结节大小分三类

4、： 小结节性肝硬化：结节直径一般3-5mm，最大不超过1cm，纤维间隔较细，假小叶大小一致。 大结节性肝硬化：由大片肝坏死引起，结节大小不均，直径在1-3cm，最大可达5cm，纤维间隔宽窄不一，假小叶大小不等。 混合性肝硬化：上述两种情况同时存在。 2.其他脏器病理改变：脾肿大食管胃肠道粘膜瘀血水肿食管胃底、腹壁静脉曲张肾病变睾丸、卵巢、甲状腺、肾上腺皮质、内分泌腺等萎缩及退行性变三、中医病因病机邪毒感染酒食不节他病转化肝失疏泄脾失健运肾失气化气血水互结肝硬化禀赋不足情志失调虫毒感染临床表现一、肝功能代偿期：症状较轻，缺乏特异性 症状：乏力和食欲减退，可伴有腹胀不适、恶心、上腹部隐痛、轻微腹泻

5、等。 体征：肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻压痛，脾轻或中度大，皮肤可出现轻度肝掌，蜘蛛痣。二、肝功能失代偿期： 两大类临床表现：肝功能减退、门静脉高压，可有全身多系统症状。 （一）肝功能减退的临床表现 1.全身症状：一般情况和营养状态较差，消瘦、乏力、夜盲等。 2.消化道症状：食欲不振，甚至厌食，腹胀，进食后更甚，恶心呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻。 ：鼻出血，牙龈出血，皮肤紫癜，胃肠道出血等出血倾向。 4.内分泌紊乱：性欲减退、女性月经量少。1、色素沉着：肾上腺皮质功能减退2、皮肤：雌激素灭活障碍3、浮肿：低蛋白血症、肝脏对醛固酮、抗利尿 激素灭活障碍4、黄疸：

6、提示肝细胞坏死，随病情进展而加重5、发热：病情活动、感染6、第二性征：雄激素 ，雌激素7、贫血：营养障碍、出血、脾亢（二）体征8、腹水： 肝硬化最突出的临床表现。腹部膨隆、腹壁 紧绷发亮、状如蛙腹，移动性浊音阳性，脐疝。 （1）门静脉压力增高。 （2）内脏动脉扩张，有效循环血容量不足，致肾血管收缩， 水钠储留 （3）低白蛋白血症。 （4）肝静脉回流受阻，淋巴液生成过多。 （5）继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。 （6）继发性抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。成因门脉高压侧支循环示意图腹壁静脉曲张血流分布及方向9、腹壁和脐周静脉曲张10、脾肿大11、胸腔积液12、肝脏 肝大小：与肝内脂肪浸润、

7、再生结节和肝纤维 化的程度有关。 质地：坚硬。 边缘：较薄。 表面：早期尚光滑，晚期结节或颗粒状。 压痛：肝细胞进行性坏死或炎症时可有轻压痛。13、其他并发症 一、上消化道出血（最常见的并发症） 病因：食管、胃底静脉曲张破裂；急性胃粘膜糜烂；消化性溃疡。 临床表现：大量呕血或黑粪，常引起失血性休克、肝性脑病，死亡率高。二、肝性脑病（最严重的并发症，最常见死亡原因） 肝功能衰竭或门体分流引起的中枢神经系统神经 精神综合征。 主要临床表现从人格改变、行为失常、扑翼样震 颤到出现意识障碍、昏迷、死亡。 它是肝硬化最严重的并发症之一。肝性脑病发病机制病理生理基础：肝细胞功能衰竭 门体分流存在。氨中毒学

8、说-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用假性神经递质学说氨基酸代谢不平衡学说三、感染 1.自发性腹膜炎： 致病菌：多为革兰氏阴性杆菌。 临床症状：发热、腹痛、腹水迅速增长或持 续不减，严重者出现中毒性休克。 体征：全腹压痛和/或腹膜刺激征，移动性浊音等。 四、肝肾综合征（功能性肾衰竭） 特征：自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性 低钠血症、低尿钠，而肾无重要病理改变。 机理：肾血管收缩，肾血流量和肾小球滤过率 持续降低。 肝肾综合征参与因素： 1.交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加。 2.肾素血管紧张素系统活性增强，致肾血流量和肾小球滤过率降低。

9、 3.肾前列腺素合成减少，血栓素A2增加，使肾血管收缩，肾血流量减少。 4.内毒素血症增加肾血管阻力。 5.白三烯产生增加，在局部引起肾血管收缩。五、肝肺综合征 三联征：严重肝病、肺血管扩张、低氧血症。 临床表现：呼吸困难和低氧血症。六、原发性肝癌 多在大结节性肝硬化或混合性肝硬化基础 上发生。实验室和其他检查1、血分析 肝功能代偿期：多正常。 肝功能失代偿期：轻重不等的贫血。 脾功能亢进：白细胞和血小板均减少。2、尿分析 肝功能代偿期：一般无变化。 出现黄疸时：尿胆红素阳性，尿胆原增加。3、肝功能试验 肝功能代偿期：正常或轻度异常。 肝功能失代偿期： 转氨酶轻、中度增高； 胆红素水平增高；

10、白蛋白降低，球蛋白增高，白球比例倒置； 凝血酶原时间延长，注射维生素K不能纠正。4、血清免疫学检查 （1）甲胎蛋白（AFP） （2）病毒性肝炎标志物 （3）血清抗线粒体抗体 （4）血清抗平滑肌抗体、抗核抗体5、腹水检查 应常规查：腹水细胞计数，腹水总蛋白，腹水白蛋白，腹水培养，腹水细胞学检查。 并同时查：血白蛋白。 计算血清腹水白蛋白梯度（SAAG）。 （1）肝硬化腹水： 腹水白细胞平均值280106/L，最高500 106/L ； 多形核白细胞（PMN)占2730，绝对值 250 106/L 。SAAG 11g/L。 （2）自发性腹膜炎： 腹水白细胞500 106/L ； PMN 70，绝对

11、值250 106/L 。 腹水培养可有致病菌生长。 （3）结核性腹膜炎：腹水细胞以淋巴细胞为主。 （4）血性腹水当高度怀疑癌变，应行细胞学检查。6、影像学检查 （1）钡餐检查：食管静脉曲张呈虫蚀样或蚯蚓状充盈 缺损，胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损。 （2） B超：肝缘变钝，早期肝大，晚期各叶比例失调， 边缘呈波浪型或锯齿型，肝光点回声增粗增多，不 均匀，可见结节，门静脉、脾静脉增宽，脾肿大， 胆囊壁水肿，可见腹水征。 （3） CT、MRI：早期肝大，晚期肝叶比例失调，肝裂 增宽，表面不规则，可见结节，脾大，腹水，门脉 增宽，侧支循环开放等。 （4）放射性核素检查：肝摄取核素稀疏，左右叶比例 失调

12、，脾核素浓集。7、内镜检查 直接观察静脉曲张及其部位和程度，并可进行镜下治疗。8、肝穿刺活组织检查 见假小叶形成，可确诊肝硬化。9、腹腔镜检查（见图）食道静脉曲张食道静脉曲张（红色征）食管静脉曲张破裂出血镜下套扎治疗诊断要点（一）西医诊断 1病史 有病毒性肝炎、长期饮酒、药物史、输血史、家族遗传性疾病等有关病史。 2症状体征 有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现。肝质地坚硬有结节感。 3实验室及其他检查 肝功能试验常有阳性发现。B超、CT、MRI有助于本病的诊断。肝活组织检查见假小叶形成，是肝硬化诊断的金指标。（二）中医辨病与辨证要点1辨病要点 臌胀需注意与水肿、积证、痞满相鉴别。（1）臌胀与

13、水肿的鉴别臌胀与水肿的鉴别要点水肿鼓胀病因 外感六淫，饮食不节，劳倦太过 情志抑郁，酒食不节，感染虫毒，他病转化病机 肺失宣降，脾失健运，气化不行 肝脾肾功能失调，气血水互结于腹内 病位 肺脾肾 肝脾肾 主症 水肿多在肌肤，由眼睑头面及下肢起，后至全身、腹部，皮色不变水停腹内，腹部胀大坚满，四肢不肿或枯瘦，皮色苍黄，后四肢、全身水肿 （2）臌胀与积证的鉴别 臌胀表现为腹部胀大，可见腹水，腹壁青筋暴露。而积证表现为腹内结块，或胀或痛，腹部无明显胀大，无腹水，但积证可发展为臌胀。（3）臌胀与痞满的鉴别 痞满是指腹中自觉有胀满之感，按之柔软无物，无胀急之象。与臌胀之觉腹部胀满，且有腹部胀大或胀急之状

14、，腹壁青筋暴露，腹内有积块不同。2辨证要点 臌胀为本虚标实之证。辨证时，但注意辨别标实与本虚的主次。（1）辨标实 标实有气滞、血瘀、水停的侧重。（2）辨本虚 本虚有脾气虚、气阴两虚、脾阳虚、脾肾两虚、肝肾阴虚之不同。鉴别诊断 1、慢性肝炎 代偿期肝硬化应与各种原因引起的慢性肝炎鉴别。代偿期肝硬化有一定的门脉高压症的表现，而慢性肝炎则无。肝活检可确诊。 2、原发性肝癌 短期内出现的进行性肝肿大，肝表面呈结节装，持续性肝区疼痛，甲胎蛋白明显增高，或肝功能正常，而甲胎蛋白持续异常，或有血性腹水出现，应注意原发性肝癌可能。 3、与引起肝、脾肿大的血液病鉴别 可进行骨髓图片，甚至骨髓活检，必要时做肝活检

15、。治疗一、中医治疗1.气滞湿阻主症：腹大胀满，叩之如鼓，持续不减，食后 益甚，嗳气稍舒。胁下胀满，纳少，肢 体困重乏力，小便短少。舌质暗，苔白 腻，脉弦滑。治法：疏肝理气，行湿除满。方药：木香顺气散 2湿热蕴结主症：腹大坚满，烦热口苦，小便赤涩，大便秘 结，舌质暗红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。 可见面目皮肤色黄。 治法：清热利湿，攻下逐水。方药：中满分消丸合茵陈蒿汤3寒湿困脾主症：腹大胀满，按之如囊裹水，脘腹痞胀，得 热稍舒，精神困倦，怯寒懒动，食少便 溏，尿少，甚至颜面微浮，下肢浮肿。舌 淡暗，苔白腻, 白滑，脉缓。治法：温中健脾，化湿利水。方药：实脾饮4肝脾血瘀主症：腹大坚满，青筋怒张，颈、

16、胸背、面颊散在 红痣血缕，手掌赤痕，胁腹攻痛，口唇色 黯，舌质紫黯或瘀斑，脉细涩。治法：活血化瘀，行气利水。方药：调营饮瘀血阻络，水饮内停 鼓胀晚期，水饮内停，压迫脉络，血运不畅，瘀血内留；另外肝病及脾，脾气亏虚，推动无力，血运迟滞，瘀血内留。反之瘀血内留，阻塞水道，水饮难去。因此两者互为因果，相互影响。瘀血与水饮互结，乃有形之邪，难以速去。治疗也相当困难。肝硬化晚期，凝血功能常常很差，有出血倾向，因此不可用破血药物，以免诱发出血。中医认为气为血帅，气行则血行。因此益气活血比单用活血效果要好。 本型症见：腹大坚满，胁腹刺痛，腹壁青筋怒张，面色晦暗，头颈胸臂等处可见血点或血丝或蜘蛛痣，唇色紫暗，

17、肌肤甲错，大便色黑，舌质紫暗或边有瘀班，脉细涩。治疗大法：益气活血，祛瘀利水方药；黄芪30g，五爪龙30g，丹参10g，赤勺15g，三七6g，茜草根15g，淮山30g，大腹皮30g，猪苓30g，泽泻20g，车前子15g，紫河车10g，生甘草6g.5脾肾阳虚主症：腹部胀大不舒，入暮尤甚，下肢浮肿，小 便短少，脘闷纳呆，神倦怯寒，面色苍黄 或晄白，舌淡胖而黯，脉沉弦无力。治法：温补脾肾，化气行水。方药：偏于脾阳虚者，用附子理中丸合五苓散 偏肾阳虚者，用济生肾气丸6肝肾阴虚主症：腹大胀满不舒，甚至青筋暴露，小便短 少，心烦失眠，时有鼻衄、齿衄，舌质暗 红少津，脉弦细数。治法：滋养肝肾，凉血化瘀。方药

18、：六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤 中医药在慢性肝病中起着不可替代的重要作用，但目前中医药界显然还未对顽固性腹水有一明确的认识。本人认为顽固性腹水多属中医“鼓胀”晚期，多见于肝肾阴虚，水饮内停；瘀血阻络，水饮内停。 2.1肝肾阴虚，水饮内停 肝为刚脏，体阴而用阳，阴常不足，阳常有余，因此肝阴亏虚，常常肝病晚期一个病理发展趋势。鼓胀晚期也不例外，常见肝阴亏虚，肝病及肾，子盗母气，而致肝肾阴虚，肝不能通调水道，肾不能化水，水饮内停腹部，而成顽固性腹水，治疗上相当困难，利水又伤阴，滋阴又助水。因此处方用药要遵循利水不伤阴，滋阴不助水之原则。 本型症见：腹大坚满，形体消瘦，面色晦暗，小便短少，大便干结，

19、咽干口燥，心烦少寐，齿鼻时有衄血，头晕眼干，舌红绛少苔，脉弦细数。 治疗大法：滋养肝肾，育阴利水方药：沙参20g，鳖甲30g,淮山30g，龟板20g，女贞子15g，旱莲草15g，猪苓30g，泽泻15g，太子参15g，楮实子15g，茺蔚子15g,生甘草3。平补淡渗，而达育阴利水之目的。鼓胀晚期，水饮内停，压迫脉络，血运不畅，瘀血内留；另外肝病及脾，脾气亏虚，推动无力，血运迟滞，瘀血内留。反之瘀血内留，阻塞水道，水饮难去。因此两者互为因果，相互影响。瘀血与水饮互结，乃有形之邪，难以速去。治疗也相当困难。肝硬化晚期，凝血功能常常很差，有出血倾向，因此不可用破血药物，以免诱发出血。中医认为气为血帅，气

20、行则血行。因此益气活血比单用活血效果要好。本型症见：腹大坚满，胁腹刺痛，腹壁青筋怒张，面色晦暗，头颈胸臂等处可见血点或血丝或蜘蛛痣，唇色紫暗，肌肤甲错，大便色黑，舌质紫暗或边有瘀班，脉细涩。治疗大法：益气活血，祛瘀利水方药；黄芪30g，五爪龙30g，丹参10g，赤勺15g，三七6g，茜草根15g，淮山30g，大腹皮30g，猪苓30g，泽泻20g，车前子15g，紫河车10g，生甘草6g.总之，肝硬化顽固性腹水属肝硬化末期病变，病机复杂多变，单纯依靠某种或几种药物，或单纯用中医药或现代医疗方法，恐难获效，所以临床上应根据病情，采取积极、有效、多途经的治疗措施，或以中医药为主，配合西医的基础保肝、利

21、尿、补充白蛋白、血浆等，或以西医为主，配合中医药。实践证明近几年发展起来中西医结合治疗无疑为这一领域的研究注入新的活力。中药具有保护肝细胞促进肝功能恢复，提高白蛋白、调节机体免疫功能、抑制肝纤维化的作用，这是治本之法，若配合西药如利尿剂等基础治疗，以缓解标急，如此标本兼顾、取长补短，不失为一种行之有效的方法。在肝移植这一根本治法尚处在临床憧憬阶段之前，相信中医药的“治本之法”配合现代医学的“治标之法”定为本病的治疗带来突破性进展。鼓胀出血 主症：腹大胀满伴出血。轻者呕吐物中夹有鲜血或血块，或大便色黑。重者吐血盈碗盈盆，或大便暗红而溏薄。 兼次症：口干口苦，胃脘灼热，肠鸣腹胀，或心悸气短，汗出肢

22、冷。 舌象：舌质红，苔黄，或舌淡。 脉象：弦滑而数，或沉细而数。治法：泄热宁络，凉血止血； 气血耗伤者合益气固脱法。 方药：泻心汤或大黄白及三七粉凉开水调为糊状,慢慢吞服。气脱者独参汤，或黄土汤。黄土汤用芩地黄，术附阿胶甘草尝，温阳健脾能摄血，便血崩漏服之康。鼓胀神昏 主症：腹大胀满伴神昏。先见烦躁不宁，逐渐嗜睡，终至昏迷。或先语无伦次，逐渐嗜睡，终至昏迷。 兼次症：脘闷纳呆，恶心呕吐，大便不通。 舌象：舌质红、苔黄腻，或舌淡红、苔白腻。 脉象：弦滑数，或弦滑。治法：醒神开窍。 方药：湿热蒙闭心包者局方至宝丹，研化，吞服或鼻饲，以清热凉开透窍。 痰湿蒙闭心包者苏合香丸，研化，吞服或鼻饲，以芳香

23、温开透窍。或用菖蒲郁金汤鼻饲,以芳香豁痰开窍。至宝丹至宝朱砂麝息香，雄黄犀角与牛黄，金银二箔兼龙脑，琥珀还同玳瑁良。苏合香丸苏合香丸麝息香，木丁朱乳荜檀襄，牛冰术沉柯香附，中恶急救莫彷徨。（二）其他疗法1推拿 单掌横置于涌泉穴，来回擦动50次，适用于臌胀肝肾阴虚者。2脐疗 大蒜头、车前草各6g，捣烂，贴脐上，一日一换，适用于气滞湿阻之臌胀。二、西医治疗（一）一般治疗 1.休息：代偿期可参加轻工作，失代偿期应卧床休息为主。 2.饮食：高热量、高蛋白质、维生素丰富、易消化。禁酒，避免进食粗糙、坚硬的食物，禁用损害肝脏的药物。肝功能严重损害或有肝性脑病先兆：限制或禁食蛋白质；腹水：少盐或无盐。 3.

24、支持治疗：失代偿期可输注高渗葡萄糖、维生素C、胰岛素、氯化钾等，严重者输注复方氨基酸、白蛋白、新鲜血浆等。注意维持水、电解质、酸碱平衡。（二）药物治疗 尚无特效药。 1.补充维生素、消化酶 2. 水飞蓟素（水飞蓟宾）：2，Tid。 3.多烯磷脂酰胆碱（易善复胶囊或针剂）： 胶囊：1，BidTid。 针剂：1020ml加入葡萄糖液中静脉推注或滴注。 4.秋水仙碱：抗炎症和抗纤维化作用。肝硬化代偿期可使用，但应注意胃肠道反应和粒细胞减少的不良反应。1mg/d，分2次服，每周服用5天。（三）腹水的治疗 1.限制钠、水的摄入： 每日摄入钠盐500800mg（g）； 进水量限制在1000ml/d左右；如有显著的稀释性低钠血症，则进水量限制在500ml以内。2.利尿药： 螺内酯（安体舒通）：潴钾利尿药 用量100mg400mg /d 。 呋塞米（速尿）：排钾利尿药 用量40mg160mg/d。 目前主张螺内酯与呋塞米联合应用，剂量比为100/40。kg为宜，否则易诱发肝性脑病、肝肾综合征等。 经腹腔穿刺每次放腹水46L， 按每排放腹水1L即补充5g白蛋白的比例补