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1、深圳市困境儿童基本生活费补贴申 请 审 批 表困境儿童情况姓名性别男（ ）女（ ）籍贯 （此处粘贴 困境儿童 本人照片）民族出生日期 年 月 日 现家庭住址身份证号户籍所在地事实无人抚养儿童（请在相应括号内打“”）1.父母双方弃养（父母不履行抚养义务1年以上）（ ） 父母双方重病（参照各地重特大疾病医疗救助办法规定）（ ） 父母双方重残（一、二级残疾和三、四级智力残疾、精神残疾）（ ） 父母双方在押服刑（含强制隔离戒毒，剩余期限不少于1年及以 上）。（ ）2.父母一方死亡或失踪，另一方：弃养（ ） 重病（ ） 重残（ ） 在押服刑 （ ）3.父母一方弃养，另一方： 重病（ ） 重残（ ） 在押

2、服刑（ ）4.父母一方在押服刑，另一方：重病（ ） 重残（ ）现是否享受低保救助：是（ ） 否（ ）（如“是”须提供低保证复印件）其他困境儿童类别（请在相应括号内打“”）1.低保家庭或低保边缘家庭中的重残儿童、重大疾病儿童（ ）2.低保家庭或低保边缘家庭中的父母一方重残或患重大疾病的儿童（ ）属于：低保家庭（ ）低保边缘家庭（ ） （须提供低保证复印件）就学状况学龄前（ ） 在读（ ） 辍学（ ）监护人为个人的父亲姓名年龄身份证号工作单位（或家庭住址）联系电话母亲姓名年龄身份证号工作单位（或家庭住址）联系电话其他监护人姓名年龄身份证号与儿童关系联系电话工作单位（或家庭住址）监护人为单位的单位名称单位地址单位负责人姓名联系电话单位联系人姓名联系电话申领困境儿童基本生活补贴的本人或监护人签名： （监护人为单位的，此处单位负责人签名并盖公章： ）年 月 日街道审核意见 街道盖章、负责人签字： 年 月 日民政部门审批意见民政部门盖章、负责人签字： 年 月 日备注注：1.困境儿童户口簿、身份证、父母相关情况证明、监护人证明复印件等证明材料一并作

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