抗生素的临床应用(73张幻灯片)课件

1、常用抗菌药物的特点和临床应用一、抗菌药物的定义抗菌药物（antibacterial agents）：指具有杀菌或抑菌活性、主要供全身应用的各种抗生素和化学合成的药物。抗生素（antibiotics）：指对一些微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物，以及具有抗肿瘤、寄生虫等作用的微生物产物和抗生素的半合成衍生物等。化疗药物（chemotherapeutic agents）：指应用于临床的一切具有化学结构的药物的统称。化学治疗（化疗，chemotherapy）：泛指抗微生物药物治疗和抗肿瘤药物治疗。二、抗菌药物的作用机制：1、干扰细菌细胞壁的合成：内酰胺类、万古霉素、磷霉素、环丝氨酸2、损伤细菌细胞膜

2、，破坏其屏障作用：多粘菌素B、两性霉素B、制霉菌素、味康唑、酮康唑、杆菌肽。3、影响细菌细胞的蛋白质合成：四环素、氯霉素、大环内酯类、林可霉素类、氨基糖苷类、夫西地酸、莫比罗星。4、影响核酸的合成代谢：利福霉素类、灰黄霉素、喹诺酮类、甲硝唑、呋喃类、新生霉素、香豆霉素。5、抑制细菌叶酸的合成：磺胺类、甲氧苄啶。6、抑制结核环脂酸的合成：异烟肼、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺。三、抗菌药物的耐药机制：（一）耐药的产生：（1）天然或突变产生（染色体基因介导）；（2）获得耐药性或质粒介导。（二）耐药性的发生机制：1、灭活酶或钝化酶的产生： （1）内酰胺酶（-lactamass）（2）氨基糖苷类钝化酶（3）氯

3、霉素乙酰转移酶（4）红霉素酯化酶2、抗生素的渗透障碍：细菌细胞壁或细胞膜渗透性改变;抗生素的泵出系统（反泵作用）3、靶位的改变4、其他：（1）增加拮抗物的产量；（2）改变代谢状态、营养缺陷和外界环境。四、各种常用抗菌药物的特点：（一）内酰胺类（-lactams） :内酰胺类抗生素包括 青霉素类、头孢菌素类和不典型内酰胺类（Atypical lactams），是临床上应用最广泛的抗菌药物。 （一）青霉素类根据抗菌谱和抗菌作用的特点可将青霉素分为五组：1、主要作用于球菌、不耐青霉素酶的青霉素 包括青霉素（Benzylpenicillin,苄青素） 、普鲁卡因青霉素（ProcaineBenzylpe

4、nicillin）、苄星青霉素 （Benzathine Benzr1penici1in，长效青霉素）和青霉素v（Phenoxymethlpenicillin，苯氧甲青霉素）等。此组青霉素对肺部感染的常见需氧革兰氏阳性球茵如肺炎链球菌、溶血性链球菌以及革兰氏阴性球菌、流感嗜血杆菌和绝大多数厌氧菌具较强的杀灭作用。草绿色链球菌常对本组青霉素敏感，肠球茵则敏感性较差，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对本品耐药率达90以上。2、耐青霉素酶青霉素包括甲氧西林（Methicillin，甲氧苯青霉素，新青I）、苯唑西林（pl2， Oxacillin，苯甲异恶唑青霉素，新青I ）、萘夫西林（Nafcillin，乙

5、氧萘青霉素，新青）、氯唑西林（Cloxaclllin，邻氯青霉素）、双氯西林（Dic1oxacillin，双氯苯唑青霉素）等。此组青霉素对金黄色葡萄球菌产酶株有良好的抗茵作用，对其他细菌的活性则逊于青霉素。体外抗菌活性以甲氧西林最差。国内临床上以苯唑西林最常用。近年来，我国已有不少关于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的报道，在医院内菌株中MRSA所占比例可以高达50以上。MRSA则对本组青霉素和头孢菌素全部耐药。3、广谱、对铜绿假单胞菌无抗菌活性的青霉素包括氨苄西林（Ampicillin，氨苄青霉素）、阿莫西林（Amoxicillin，羟氨苄青霉素）等。氨苄西林基本具有与青霉素G相似的抗菌

6、作用，对肠球菌、流感嗜血杆菌杀菌作用较强；对链球菌的活性则略逊于青霉素G，对部分变形杆菌、大肠杆菌、沙门菌以及其他某些肠杆菌科细菌也有良好的抗菌作用，但耐药率有升高趋势。阿莫西林的抗菌谱与氨苄西林基本相同，杀菌作用较后者为强。4对铜绿假单胞菌有抗菌活性的青霉素包括羧基青霉素的羧苄西林（Carbenicillin，羧苄青霉素）、替卡西林（Ticarcillin，羧噻吩青霉素）和脲基青霉素的哌拉西林（Piperacillin、氧哌嗪青霉素）、呋苄西林（Furbenicnlin）、阿洛西林（Azlocillin，苯咪唑青霉素）和美洛西林（Mezlocillin，硫苯咪唑青霉素）等。此组青霉素对铜绿假

7、单胞菌等假单胞菌有明显的抗菌活性，对其他不少革兰氏阴性杆菌和阳性球菌也有良好作用。羧苄西林是最早用于治疗铜绿假单胞菌感染的青霉素类药物，由于其抗菌活性差，已逐渐被其他药物所取代。总体而言，脲基类青霉素的抗菌活性较羧基类为强。5主要作用于革兰氏阴性杆菌的青霉素包括美西林（Mecillinam）、替莫西林（Temocillin）等。本组青霉素对肠杆菌科细菌有良好抗茵作用，对铜绿假单胞菌、不动杆菌、革兰氏阳性球菌和类杆菌则多无作用。替莫西林对内酰胺酶高度稳定，对氨苄西林、替卡西林、头孢唑啉、头孢哌酮甚至头孢噻肟耐药的多数肠杆茵科细菌对本品仍可敏感，产酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌对替莫西林也均甚敏感。

8、 （二）头孢菌素类根据抗菌谱和抗菌活性，通常将头孢菌素分为四类：1第一代头孢菌素国内目前常用的包括头孢噻吩（Cefalotin，先锋霉素I号）、头孢唑啉（Cefazolin，先锋霉素V号）、头孢拉定（Cefaradine，先锋霉素 号）和头孢氨苄（Cefalelxin，先锋霉素号）等。本组抗生素主要作用于革兰氏阳性球菌，包括产青霉素酶的金葡 菌，抗菌活性优于第二、三代头孢菌素，以头孢噻吩作用最强， MRSA和肠球菌对本品耐药， 对大肠杆菌、肺炎杆菌、奇异变形杆菌等具有一定活性，其中以头孢唑啉活性较强，流感嗜血 杆菌对本品中度敏感，第一代头孢菌素对革兰氏阴性杆菌的作用较二、三代为差，对铜绿假单胞

9、菌等非发酵菌基本无抗菌作用。对内酰胺酶不稳定。2、第二代头孢菌素包括头孢孟多（cefamandole，头孢羟唑）、头孢呋辛（cefuroxime，头孢呋肟）和头孢呋肟酯（cefuroxime axetil）、头包替安（cefotiam）、头孢克洛（cefaclor）等。本组抗生素对革兰氏阳性球菌的作用相当于或略逊于第一代头孢菌素，对革兰氏阴性杆菌作用则强于后者，但逊于第三代头孢菌素。对革兰氏阳性杆菌产生的内酰胺酶比较稳定。头孢呋肟酯口服吸收良好，体内水解后释放出头孢呋辛而起抗菌作用。第二代头孢菌素对大肠杆菌、肺炎杆菌、奇异变形杆菌等具有较好抗菌活性；肠杆菌科的阴沟杆菌、沙雷菌和非发酵菌中的铜绿

10、假单胞菌及其他假单胞菌、不动杆菌、产碱杆菌等对第二代头孢菌素则几乎全部耐药。头孢呋辛和头孢克洛对流感嗜血杆菌产酶株和非产酶株均有很强的抗菌活性。 3第三代头孢菌素 根据给药途径和抗菌特点又可分三组，常用的有：注射用品种：头孢噻肟（Ccfotaxime，头孢氨噻肟）、头孢唑肟（ceftizoxime，头孢去甲噻肟）、头孢甲肟（Cefmenoxime）、头孢曲松（ceftriaxone， 头孢三嗪）和头孢地嗪（cefodizime）;口服用品种：头孢克肟（cefixime，头孢西米）头孢布烯（Ceftibuten）、头孢地尼（Cefdinir）和头孢他美酯（cefetamet pivoxil）等;

11、抗铜绿假单胞菌品种：头孢他啶（Ceftadime，头孢噻甲羧肟）、头孢哌酮（cefoperazone，头孢氧哌唑）和头孢匹罗（Cefpirome）。总体而言，第三代头孢菌素对革兰氏阴性杆菌产生的内酰胺酶具有高度的稳定性。对绝大多数肠杆菌科细菌具有较强杀灭作用为其特点，但枸橼酸菌、阴沟杆菌和沙雷菌常有较多耐药菌。不动扦菌对本品耐药率较高。头孢他啶、头孢匹罗对铜绿假单胞菌等假单胞菌作用较强，其次为头孢哌酮，头孢曲松则抑菌力差，其余品种对铜绿假单胞菌多无作用。流感嗜血杆菌对第三代头孢菌素多高度敏感。4第四代头孢菌素与常用的第三代头孢菌素（头孢他啶）相比，抗菌谱更广，对革兰氏阳性球菌作用增强。其与内酰

12、胺酶的亲和力更低，对某些染色体介导内酰胺酶较第三代头孢菌素稳定，对细胞膜的穿透性更强。对肺炎杆菌、产气杆菌、阴沟杆菌、枸橼酸杆菌、摩根杆菌的活性明显较第三代头孢菌素为强，对绿脓杆菌的作用与头孢他啶相仿或增强，对厌氧菌效差，对MRSA无效。目前主要有头孢匹罗（cefpirome）、头孢吡肟（cefepime）和头孢克定（cefelidin）。（三）其他内酰胺类抗生素1头霉素类其化学结构与头孢菌素相仿，但在头孢烯母核的7-位C 上有甲氧基, 增强了抗生 对内酰胺酶的稳定性。习惯上将头霉素类抗生素归入第二代头孢菌素，目 前临床常用的品种有：（1）头孢西丁（Cefoxitinm） 本品抗菌作用与第二代

13、头孢菌素相似。对阳性球茵作用较头孢噻吩为差。葡萄球菌、肺炎链球菌和化脓性链球菌对本品中度敏感; MRSA和肠球菌则基本耐药; 头孢西丁对部分肠杆菌科细菌如肺炎杆菌、大肠杆菌、沙雷菌以及不动杆菌、流感嗜血杆菌、军团菌具有较强抗菌活性，对肠杆菌属和铜绿假单胞菌等假单胞菌则 无作用，对 多数厌氧菌具有较好抗菌活性。（2）头孢美 唑（cef metazole）对多数肠杆菌科细菌如大肠杆菌和肺炎杆菌以及革兰氏阳性球菌如葡萄球菌、肺炎链球菌和化脓性链球菌的抗菌作用较头孢西丁强28倍；对铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA和肠球菌耐药；对脆弱类杆菌的作用则 逊于头孢西丁。2碳青霉烯类其化学结构与青霉素类的不同之

14、处为噻唑环中C2和C3间有不饱和链，1位的硫原子为碳所替代，此类品种包括硫霉素（thienamycin) 、亚胺培南（Imipenem） 、美罗培南（Meropenem）和帕尼培南(Panipenem,克倍宁) 。硫霉素稳定性差，不能用于临床。亚胺培南（ Imipenem ）为硫霉素的脒基衍生物，可被近端肾小 管细胞刷 状缘中的去氢肽酶代谢失活，故临床应用时须与去氢肽酶的抑制剂西司他丁（cilastatin）混合，其合剂商品名为称泰能（Tienam），亚 胺培南的抗菌谱甚广，抗菌作用甚强，8mgL药物浓度可抑制98的临床主要致病菌。对大多数临床常见革兰氏阳性球菌（包括粪肠球菌和部分MRSA ）

15、有较强的抗菌活性；对耐药严重的阴沟肠杆菌和沙雷菌也有良好的杀菌作用，但对其他肠杆菌科数菌种的抗菌活性常逊于头孢噻肟；对铜绿假单胞菌、不动 杆菌等非发酵菌的抗菌活性较强，其中对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相当，对临床常见厌氧菌，如脆弱类杆菌等也有较强杀菌作用，对嗜麦芽黄单胞菌、多数洋葱假单孢菌和黄杆菌、衣原体耐药。西司他丁无抗菌作用，对内酰胺酶也无抑制作用。美罗培南(Meropenem,美平): 抗菌作用总体较亚胺培南强，对粪肠球菌和MRSA耐药。对内酰胺酶包括超广谱酶高度稳定，且对人类肾去氢肽酶-I稳定，无须与肾去氢肽酶抑制剂合用。帕尼培南(Panipenem,克倍宁): 为帕尼培南和倍他米隆

16、(Betamipron)的合剂(1:1),抗菌活性与泰能差不多. 其对金葡菌的作用较亚胺培南强，对革兰氏阴杆菌与亚胺培南相当或稍强。倍他米隆无抗菌活性亦无抑制去氢肽酶作用，但可减少帕尼培南在肾的积聚，减少帕尼培南的肾毒性3.青霉烯类Fropenem(日本山之内研制): 除绿脓杆菌外,对G(+)和G(-)菌有抗菌活力4单环内酰胺类简称单酰胺类，包括氨曲南（Aztreonam）、卡芦莫南（caramonam）替吉莫南（Tigemonam ）和吡唑南（Pirazomonam）等。国内以氨曲南应用较早，系全合成药物，对内酰胺酶高度稳定，与青霉素和头孢菌素极少发生交叉过敏反应。只对革兰氏阴性细菌具有强大

17、的抗菌活性，而对革兰氏阳性菌和厌氧菌无作用，对正常菌群影响小 。氨曲南对肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌和奈瑟菌的抗菌作用与头孢噻肟和头孢他啶相仿；对 铜绿假单胞菌的活性与头孢哌酮和哌拉西林相仿，对不动杆菌、产碱杆菌和军团菌作用甚差。 5氧头孢烯类包 括拉氧头孢（Moralactam， Latam oxef）和氟氧头孢（Flomoxef），也有作者将其归类于第三代头抱菌素。拉氧头抱具有抗菌谱广、对革兰氏阴性杆菌的活性强、对多种p内酰胺酶稳定和血药浓度维持时间长等特点。对金葡菌的活性逊于头孢噻肟，对化脓性链球菌和肺炎链球菌的作用明显较青霉素为差，肠球菌属耐药，对肠杆菌科细菌的活性与头孢噻肟相仿；对铜绿

18、假单胞菌作用较哌拉西林为差，流感嗜血杆菌对其甚为敏感，对多数厌氧菌作用与头孢噻肟和头孢西丁相仿或稍强，因拉氧头孢可影响凝血酶原时间、血小 板的数量和功能，导致严重出血甚或死亡，限制了本品的临床应用。氟氧头孢对需氧菌和厌氧菌均有作用，对MRSA、流感嗜血杆菌和脆弱类杆菌活性高，副作用少。5内酰胺酶抑制剂 临床上分离的大多数耐药菌株对内酰类抗生素的耐药机制是制是产生日内酰胺酶。内酰胺酶有多种类型，能水解内酰胺类抗生素的内酰胺环的酰胺键，使之成为无抗菌活性的酸性衍生物。内酰胺酶抑制剂能和酶发生反应使其失活，从而使细菌提高或恢复对p内酰胺类抗生素的敏感性：应用于临床的内酰胺酶抑制剂要求抑酶谱广、抑酶作

19、用强、其药物代谢动力学的特性应与合用的内酰胺类抗生素相当，且不增加后者的毒性。目前，临床常用的有克拉维酸（Clavulanic acid，棒酸）、舒巴坦（Sulbactam，青霉烷砜）和他唑巴坦(Tazobactam,TAZ)。 （ 1）克拉维酸（Clavulanic Acid，棒酸） 为一种链霉菌产生的双环内酰胺，对革兰氏阳性和阴性细菌产生的内酰胺酶有高度抑制作用。对金黄色葡萄球菌产生的内酰胺酶和广泛存在于肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌质粒介导的酶有强大的抑制作用；对肺炎杆菌、变形杆菌和脆弱类杆菌染色体介导的p内酰胺酶也有快速抑制作用，对摩根菌、沙雷菌、肠杆菌属和铜绿假单胞菌等染色体

20、介导的p内酰胺酶的抑酶活性则甚差。克拉维酸本身具有抗菌活性但作用甚微。 （ 2）舒巴坦（Sulbactam，青霉烷砜） 系半合成品。在各种缓冲液、血清和尿液中远较克拉维酸稳定。舒巴坦对金黄色葡萄球菌和多数革兰氏阴性杆菌产生的e内酰胺酶有很强的不可逆的抑制作用。本品2mgL 浓度对Richmond 、和V型内酰胺酶的抑制作用极强，但对肠杆菌属、费劳地枸橼酸菌和吲哚阳性变形杆菌等产生的染色体介导的I型内酰胺酶无作用。舒巴坦对革兰氏阳性球菌和阴性杆菌的直接杀菌作用甚差。（3）他唑巴坦（Tazobactam，TAZ）为新一代酶抑制剂，系舒巴坦的衍生物。由日本大风公司开发转让给美国Cyanamid公司制

21、成三唑巴坦与哌拉西林（PIP）（8:1 ）合剂，商品名Zosyn。1992年由日本Taiho开发该合剂Tazocillin在欧洲国家上市，商品名Tazocin。此合剂较优立新（Unasyn）、奥格门丁等具有更广的抗菌谱及适应证。TAZ为不可逆竞争性内酰胺酶抑制剂，对临床上重要 的内酰胺酶如金葡菌产生的青霉素酶、革兰阴性杆菌所产生TEM，OXA，SHV，HMS和PSE等质粒介导的内酰胺酶和变形杆菌、类杆菌属、克雷伯菌同等细菌所产染色体介导的酶均具较强抑制作用。其抑酶作用优于克拉维酸、舒巴坦，且对部分染色体介导的I型酶也有抑制作用。内酰胺酶抑制剂与内酰胺类抗生素复合剂国内已上市的有阿莫西林-克拉维

22、酸（Augmentin，奥格门汀）、替卡西林-克拉维酸（Timentin，泰门汀）、氨苄西林-舒巴坦（unasyn优立新）和头孢哌酮-舒巴坦（Sulperazone，舒普深）等，体外药物敏感试验显示复合剂的抗菌活性是单用内酰胺类抗生素的数倍至数十倍体内抗菌疗效也优于单用内酰胺类。 二、氨基糖甙类氨基糖甙类抗生素（Aminoglycoside）包括：链霉素（Streptomy cin）、卡那霉素（Kanamycin）、庆大霉索（Gentamicin）、妥布霉素（Tobramycin）、阿米卡星（Amikacin）、核糖霉素（Ribostamycin）、小诺霉素（Micronomycin）、奈替米

23、星（Nartilmicin）、西索米星（Sisomicin）和新霉素（Neomycin）等。 三、大环内酯类 大环内酯类（Macrolides）抗生素是一类具有1216碳内酯环共同化学结构的抗菌药物。国内常用的有红霉素（Erythromycin）、麦迪霉素（Medemgcm）、螺旋霉素（Spiramycin）、交沙霉素（Josamycin）、拄晶白霉素（Leucomycin）等，近年来国外有较多新品种问世，以红霉素的衍生物居多，包括罗红霉素（Roxithromycin）、阿齐红霉素（Azithromycin，阿奇霉素）、氧甲红霉素（clarithromycin，克拉霉素）、地红霉素（Dirit

24、hromycin）以及乙酰麦迪霉素（Miokamycin, 美欧 卡霉素） 大环内酯类属窄谱抗生素，主要作用于需氧革兰氏阳性球菌与阴性球菌、某些厌氧菌，以及军团茵、支原体、衣原体等。因其为抑菌剂，故一般不宜作为严重感染的主要药物。大环内酯 类对产酶和不产酶金黄色葡萄球菌（已有较多耐药株）、表皮葡萄球茵、各组链球菌等革兰氏 阳性杆菌具有较强抗菌活性，革兰氏阴性球菌及流感嗜血杆菌对本品敏感，除脆弱类杆菌和 梭杆菌外的各种厌氧菌对其较为敏感；军团菌为肺部感染的常见病原体，对临床常用抗菌药物均不甚敏感或耐药，而大环内酯类对其有较强抗菌作用，支原体和衣原体对本品特别敏感。大环内酯类对绝大多数肠杆菌科细菌

25、和非发酵菌群如铜绿假单胞菌、不动杆菌则无作用。大环内酯类抗生素的抗菌活性，以红霉素力强，但耐药菌株已显著增加，许多地区 的金黄色葡萄球茵的耐药株已超过半数。红霉素衍生物新品种多具有口服吸收完全、半衰期长、胃肠道反应轻等特点，抗菌谱和抗菌作用与红霉素相比略有扩大，对细胞内病原菌如军团菌、衣原体和支原体的作用较强，对流感嗜血杆菌有效，其中以克拉霉索和阿奇霉素的作用最强，两者尚可用于分支杆菌属和弓形体感染的治疗，克拉霉素与奥美拉唑等合用治疗胃幽冂螺杆菌感染，有效率达90%以上。麦迪霉素、交沙霉素等品种不易诱导细菌产生耐药性，部分耐红霉素的葡萄球菌对这些品种仍可敏感。大环内酯类与氨基糖甙类、喹诺 酮类

26、等相同，在体内外对敏感菌均可有抗生素后续作用。大环内酯类尚具有增强吞噬细胞的吞噬功能的能力，即具免疫调节作用。 四、氟喹诺酮类 喹诺酮类（Quinolones）为化学合成药物。第一代: 主要代表为萘啶酸（Nalidixic acid），由于抗菌谱窄、疗效一般，已趋淘汰。第二代: 主要代表为吡哌酸（Pipemidic acid），抗菌活性提高，但血浓度低，限用于尿路和肠道感染。第三代: 含氟原子，抗菌活性明显增强，血浓 度高、组织分布 广，又称氟喹诺酮类（Eluoroquinolones） ，80年代中期陆续问世, 除国内常用的依诺沙垦（Enoxacin，氟啶酸）、诺氟沙星（Norfloxaci

27、n，氟哌酸）、氧氟沙星（Ofloxacin， 氟嗪酸）、环丙沙星（Ciprofloxacin，环丙氟哌酸）、培氟沙星（Pefloxacin，甲氟哌酸）外，尚有较新的药物如洛美沙星（Lomefloxacin）、氟罗沙星（Fleroxacin）、二氟沙星（Difloxacin）、氨氟沙星（Amifloxacin）和妥苏沙星（Tosufloxacin）等;第四代:以增强对G(+)球菌的抗菌活性为持点,如莫西沙星,加替沙星等。喹诺酮类的发展1986诺氟沙星(Noroxin)1987环丙沙星(Cipro) 1990氧氟沙星(Floxin)1996左氧氟沙星(Levaquin)司帕沙星(Zagam)199

28、7格帕沙星(Raxar)曲伐沙星(Trovan)1998加替沙星, 克林沙星1999莫西沙星 8th ICID,199898-11-741FQ98 氟噬诺酮类主要作用于DNA旋转酶，故杀菌迅速。对革兰氏阴性杆菌的抗菌活性明显强于革兰氏阳性球菌，其抗菌谱与第三代头孢菌素相似。本类药物对各种肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌及其他假单胞菌、不动杆菌等均具较强抗菌作用；对革兰氏阳性球菌包括MRSA和肠球菌也有一定作用；卡他莫拉菌对其非常敏感，厌氧菌则基本耐药。目前、在常用的氟喹诺酮类中以环丙沙星的抗菌作用最强，其次为氧氟沙星。两者对 结核及其他分枝杆菌、支原体和衣原体也有一定活性。氟喹诺酮类近

29、年来发展极为迅速，临 床应用很广甚至偏滥，部分城市地区的耐药菌株已明显增加，值得重视。 五、其他杭生素 （一）四环素类包括：四环素（Tetracyclines）、土霉素（Oxytetracycline），以及半合成的多西环素（Doxyc1yclin，强力霉素）、美他环素（Methacycline，甲烯土霉素）和米 诺环素（Minocycline）等。 四环素类（Tetracyclines）主要四环素类的抗菌谱极广，对许多革兰氏阳性和阴性细菌均有抗菌活性，但由于多年来本类药物的广泛应用，肺部感染的常见病原菌如金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、肠球菌和肠杆菌科细菌的耐药株显著增加，在我国临

30、床应用已大受影响。四环素类对厌氧菌、流感嗜血杆菌、军团菌、支原体、衣原体、立克次体以及非典型分枝杆菌具有一定的抗菌活性，铜绿假单胞菌和沙雷菌则全部耐药。由于半合成四环素口服 吸收较完全、渗入痰及支气管分泌物的浓度相对较高，且与天然四环素呈不完全交叉耐药， 故其可考虑应用于轻、中度呼吸道感染如慢性支气管炎急性发作，以及敏感菌所致的急性支 气管炎和肺炎。(二）氯霉素氯霉素（Chloramphenicol）为广谱抑菌剂，对肺部感染的常见致病菌如肺炎键球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和各种厌氧菌大多（50 90）有较好抗菌活性，对支原体、衣原体和立克次体也有相当作用，对肠

31、球菌和铜绿假单胞菌等非发酵菌的作用则甚差。氯霉素进入痰和支气管分泌物中浓度较高，肺部感染总体疗效良好。但由于其可引起白细胞减少、再生障碍性贫血和精神症状等严重并发症，选药时应掌握指征，临床应用已趋于减少。如有药敏依据，氯霉素仍不失为治疗中、重度肺部感染的有效药物之一。 （三）林可霉素类(Lincomycins)包括林可霉素（Lincomycin）和 克林霉素（Clindamycin，氯林可霉素）。抗菌谱较红霉索为窄。对革兰氏阳性球菌如肺炎链球菌、溶血性键球菌、草绿色链球菌和金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌具有良好的抗菌活性，对奴卡菌也有较好作用，肠球菌和所有革兰氏阴性球菌和杆菌对本品耐药；各种厌氧

32、菌包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、类杆菌、梭杆菌以及大多数放线菌则对本品敏感。克林霉素抗菌作用较林可霉素强48倍。林可霉素类适用于革兰氏阳性球菌和厌氧菌引起的感染。 （四）万古霉素 万古霉素（Vancomycin）系窄谱抗生素，对各种革兰氏阳性球菌和杆菌均具有强大的抗菌作用。葡萄球菌包括MRSA对本品非常敏感，几无耐药菌株，肠球菌属中已有不少耐药菌株出现，革兰氏阴性杆菌则对本品耐药。国产去甲万古霉素比万古霉素的活性稍强。万古霉素耳毒性和肾毒性反应多较严重，故临床上万古霉素主要用于严重的革兰氏阳性茵感染，如MRSA和肠球菌引起的重症肺部感染。近年来，随着万古霉素的纯度提高，其引起的毒性反应已较

33、前减少。 （五）利福平 利福平（Rifampicin）除对结核等分枝杆茵有良好的抗茵作用外，对革兰氏阳性球菌包括MRSA和肠球菌也有较强的杀灭作用，对革兰氏阴性杆菌（肠杆茵科细菌）、厌氧菌具有抗菌作用。由于利福平极易产生耐药（特别在单独应用时），为避免因滥用或使用不当导致结核杆菌对本品耐药增加， 利福平用于普通肺部感染的治疗，主要限于金黄色葡萄球茵包括MRSA和军团菌引起的严重肺部感染。 （六）磷霉素磷霉素（Fosfomycin）系广谱抗生素，对链球菌、葡萄球菌等革兰氏阳性球菌和大肠杆菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌等革兰氏阴性秆菌均具有一定的抗菌活性，但作用不强。由于本品与其他抗菌药物之间无交叉耐

34、药，与内酰胺类、氦基糖甙类等抗生素具有协同作用，且毒性低微，对肝、肾和造血系统无严重毒性作用，故其可作为轻、中度肺部感染的选用药物，对重症病例，则应大剂量全身给药，并宜与其他抗菌药物联合应用。 六、其他抗菌药物 （一）磺胺药近年来，由于头孢菌素、氟喹诺酮等的迅速发展，磺胺药（Sulfonamides）临床应用减少。磺胺药常与甲氧苄啶（Trimethoprim， TMP）合用，后者化学结构不同于磺胺药，但两者合用有明显的协同作用，目前，国内常用的与甲氧苄啶的复方磺胺制剂主要为复方磺胺甲恶唑 （Sulfamethoxazole， SMZ或SMX）和复方磺胺嘧啶（Sulfadiazine， SD-T

35、MP）。 磺胺类中，SMZ和SD的抗菌作用较强，对不产酶金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球茵具有良好的抗菌活性，对大肠杆菌、肺炎杆菌和变形杆菌等肠杆菌科细菌和流感嗜血杆菌也具抗菌作用；铜绿假单胞菌对本品耐药；另外，磺胺药对衣原体和某些原虫如卡氏肺孢子虫也有杀灭作用。虽然磺胺药的不良反应如药疹、胃肠道反应等较常见，严重者可出现剥脱性皮炎、肝肾功能损害、骨髓抑制等改变，但本品价格低廉、使用方便，在抗感染治疗中仍占一定地位。现多用于轻、中度敏感细菌或衣原体引起的肺部感染。在卡氏肺孢子虫肺炎治疗中本品系首选药物。（二）硝基咪唑类 （Nitroimidazoles ）为一组对原虫和厌氧菌具良好作用的

36、化学合成药物。临床常用的有甲硝唑（Metronidazol，灭谪灵和替硝唑（Tinidazol）。 甲硝唑对原虫包括滴虫、阿米巴和大多数专性厌氧菌具强大杀灭作用，但对需氧和兼性厌氧菌则无作用。替硝唑对厌氧球菌、脆弱类杆菌及梭杆菌属的作用较甲硝唑强，对梭状芽胞杆菌属则较甲硝唑弱。七、抗真菌药真菌感染包括浅部及深部真菌病。后者近年来发病呈持续上升趋势，此与机体免疫功能受损机会增多有关，如免疫抑制剂、肾上腺皮质激素等的应用以及广谱抗生素广泛使用均与其发病有关。由于深部真菌病患者病情多严重，常危及生命，因此有效控制感染具重要临床意义。目前高效且使用安全的抗真茵药仍缺乏。两性霉素B仍为最有效药物，然毒性

37、亦大；氟胞嘧啶较其毒性低，但抗真菌谱较窄，且真菌易对其产生耐药性，故常需与两性霉素B联合治疗深部真菌病。吡咯类抗真菌药近年来进展较为迅速，除口服制剂外，尚有注射用药,如 新品种氟康唑等具有较广的抗菌谱，临床应用较沿用品种酮康唑等安全性提高，但其抗菌活性较两性霉素B 明显为低，因此继续开发高效、低毒的抗真菌药仍是今后的努力方向。近年来制成的两性霉素B 脂质体既保留了高度抗菌活性，又降低了毒性，是一类有临 床发展前途的抗真菌药新制剂。（一）两性霉素B两性霉素B（Amphotericin B）属 多烯类抗生素，包括A和B 两组分。B组分有抗菌活性， 即为目前临床上所用者。两性霉素B几乎对所 有真菌均

38、有抗菌活性，对大多数真菌的最低抑菌浓度（Mic）为0021 mg/L。对本品呈现敏感的真菌有新形隐球菌、皮炎芽生菌、组织胞浆菌属、球抱子菌属、孢子丝菌属、念珠菌属等，部分曲菌属对本品耐药；皮肤和毛发癣菌则大多 呈现耐药；本品对细菌、立克次体、病毒均无抗菌活性。其作用机制为与真菌细胞膜上的甾醇结合，损伤膜的通透性。本品肾毒性明显，其他不良应有低血钾、肝坏死、心室颤动和寒战高热、恶心呕吐等 。 （二）氟胞嘧啶（Fluorocytosine）氟胞嘧啶对隐球菌属、念珠菌属和球拟酵母菌等具有较高抗菌活性，MIC为0.4639mg/L，对着色真菌少数曲菌属有一定抗菌活性，对其他真菌抗菌作用均差。 本品为抑

39、菌剂，高浓度时具杀菌作用。其作用机制在于药物通过真菌细胞的渗透酶系统进入细胞内，转换为氟尿嘧啶，替代尿嘧啶进入真菌的脱氧核糖核酸中，从而阻断核酸的合成。真菌对本品易产生耐药性，在较长疗程中即可发现真菌耐药现象。（三）吡咯类抗真菌药包括咪唑组（imidazoles）和三唑组（trizoles）。咪唑组常用的有酮康唑（Ketoconazole）、克霉唑（Clotrimazole）、咪康唑（Miconazole）和益康唑（Enconazole），后三种口服吸收差，主要作局部用药。三唑组有氟康唑（Fluconazole)和伊曲康唑（Itraconazole)。吡咯类抗真菌药 具有广谱抗真菌作用，对深、浅部真菌感染均具有抗真菌活性，其作用机制为直接损伤真菌的细胞膜，改变其通透性而使真菌死亡。1 酮康唑酮康唑对深部感染真菌如念珠菌属、着色真菌属、球抱子菌属、组织胞浆菌属、孢子丝菌属等均具抗菌作用，对毛发癣菌等亦具抗菌活性。 酮康哇的不良反应有：肝毒性，可致血清转氨酶升高，属可逆性，偶有发 生严重肝毒性者，主要为肝细胞型，其发生率约为001。临床表现为黄疽、尿色深、异常 乏力等，通常停药后可恢复，但也有死亡病例报道JL重中亦有肝炎样病例发生。胃肠道 反应，恶心区吐和纳差等。男性乳房发育，此与本品抑制肇丸素和肾上腺皮质激素合成 有关。其他尚有皮疹、头晕、嗜睡、畏光等 。2、