导管室质量管理(51张幻灯片)课件

1、 导管室的质量管理 目录/CONTENTS质量管理概述第一部分质量管理架构搭建第二部分质量管理实践第三部分持续质量改进第四部分质量管理概述延迟符概述质量管理概述是指确定质量方针、目标和职责，并通过质量体系中的质量策划、质量控制、质量保证和质量改进来使其实现的所有管理职能的全部活动质量控制（Quality control，简称QC）也称品质控制，是质量管理的一部分，致力于满足质量要求。中国全国科学技术名词审定委员会对质量控制的一种定义为：“为使人们确信某一物项或服务的质量满足规定要求而必须进行的有计划的系统化的活动。”持续质量改进:临床路径、标杆学习、6 Singma、戴明环（PDCA循环）、品

2、管圈(Quality Control Circle，QCC),5S管理、根本原因分析（RCA）、失效模型（FMEA），风险管理等。 高阶管理者中阶管理者基层管理者基层员工管理制度建立方针流程管理日常管理5S活动、QCC、提案制度标准化（如ISO、临床路径）护士长的角色定位全面医疗质量管理架构概述质量管理概述 三维质量管理模式由美国著名质量管理专家Donabedian提出，包括结构（要素质量）一过程（环节质量）一结果（终末质量）的评价结构，是目前在医疗保健领域应用最为广泛的理论概述质量管理概述护理质量控制中的问题和弊端重视终末质量控制，忽视了结构、过程质量控制（人员培训不足）重检查、轻培训，忽视

3、环境及流程的改进质量控制定位多以护理任务为中心，而非以患者为中心，突出了细枝末节，忽视了深层内涵。偏重操作管理，忽视患者生理、心理需求指标重视治疗，轻视健康教育及沟通技巧，缺乏反映病人整体健康状况的评价指标护理质量标准多为经验性总结，证据等级较低，循症支持力度不大概述质量管理概述 主观臆断 客观测量 单维评价 多维评价 传统经验管理数据科学管理环境变了，有的过程就没有意义了，没有必要把过去的习惯继续下去概述质量管理概述护理质量观念需要转变质量管理的组织架构延迟符 医院质量与安全管理委员会感染管理委员会学术委员会病案管理委员会输血管理委员会设备与物资管理委员会护理管理委员会价格管理委员会伦理委员

4、会各职能部门临床科室质量控制小组医技科室质量控制小组医辅科室质量控制小组职能科室质量控制小组药事与药物治疗学委员会组织架构质量管理组织架构 护士长 质控组长（护士） 护士3人 技师1人消毒隔离监控安全目标的落实安全目标的落实仪器设备的管理手卫生垃圾分类终末处置特殊感染手术正确识别患者预防跌倒、坠床预防压疮抢救医嘱的执行不良事件的上报TIME OUT的执行危急值的报告常规设备日常维护大型设备管理抢救设备检测患者参与医疗安全组织架构导管室质控组架构质量 是静态的书面资料？ 还是平时的持续改进？质量不是名词而是动词！组织架构导管室质控组架构导管室质量管理实践延迟符每月质控总结护士长质量检查（每周随机

5、）每月1次质量全员查房手术间、控制室管理安全及消毒隔离管理二级高值耗材库房的管理护理文件消毒隔离仪器设备、铅衣的管理 安全目标的落实质控小组质量检查（每周定期）职能部门的每月检查：护理部（消毒隔离、护理文件组、管理、药品危险品管理）、医务部、院内感染科等质控实践1.导管室常规质控检查每月的质控总结 常见的卫生问题 有规定未按要求完成的问题没有明确规定的极少发生，性质严重的 均需要进行分析 必要时进行根本原因讨论反复出现的患者安全目标之内的影响医疗质量的持续质量改进的院级质控发现的需要讨论的可以立即解决的质控实践2.导管室月质控总结延迟符指标目标行动评估管理者围绕目标建立指标的过程就是将目标“具

6、体化”可以帮助管理者确定哪些是核心的行动步骤等管理者评估行动有效性时，指标便成为判断的标尺管理者做决策时要求以“数据说话”因为这样可以避免主观臆断，避免感情用事管理的过程指导实现改善尺度质控实践3.导管室敏感指标监控护理敏感质量指标使用手册（2016版）国家卫计委医院管理研究护理中心1-7序号项目指标名称指标1月2月3月4月5月6月1抢救物品管理抢救车合格率100%97.28%96.03%100%97.96%98.7%99.37%2毒麻药管理毒麻药使用登记合格率100%100%99.07%100%100%100%100%3文件管理护理文件书写合格率95%99.24%98.2%97.76%99.

7、09%99.08%98.93%4设备管理大型设备完好率100%100%98.92%100%100%99.16%100%5安全管理TIME OUT执行合格率100%100%99.16%99.13%99.85%99.23%99.64%紧急PCI接病人时间30分钟100%100%100%100%100%100%6考核培训科室人员培训率80%83%77%83%72.2%76%84%科室员工考核合格率95%100%100%100%100%100%100%操作技术合格率95%100%100%100%100%100%100%7消毒隔离手卫生依从性100%88.24%96.55%88%88.24%87.5%8

8、5.19%一次性、无菌物品使用管理合格率100%100%99.66%98.85%100%100%99.67%质控实践4.导管室敏感指标监控2022/7/27项目2017年2016年同期对比年增长率介入诊断合计392637152115.7%介入治疗合计215720321256.2%急诊量603658-55-8.4%手术总例数49245014-90-1.8%1. 工作量完成情况：（与同期比）质控实践4.导管室敏感指标监控2022/7/272022/7/27质控实践4.导管室敏感指标监控2022/7/272022/7/27监控点：启动导管室到球囊扩张时间患者交接到球囊扩张时间质控实践4.导管室敏感指

9、标监控2022/7/272022/7/27时间启动到扩张时间交接到扩张时间启动到交接交接到穿刺穿刺到造影2015年下半年平均值422813592016年上半年平均值33201353缩短21%缩短28%缩短66%急诊与介入介入护士介入医生质控实践4.导管室敏感指标监控2022/7/272022/7/271-6月手术例数抽查病历份数合格病历份数不合格病历份数合格率7116453044686298.63% 合格率=合格份数/抽查份数*100% 抽查份数=工作日送患者岗位护士实际送患者的例数2.护理文件书写合格率原因分析：护理记录单（电子版）记录不及时 、生命体征有空项。电子版启用后护士使用不习惯电子

10、系统时间保存不能一致 不够细心，未进行反复检查、确认手术周转快，手术时间短，来不及写单子替台代写，两人交接不完善改进措施：手术护士按照科内制定的电子版书写规范，认真填写好电子病历负责病案的质控人员及时通知责任人进行修改科内文件监管员定期检查，加强检查监督力度对于查出的问题进行公示，提醒相关责任人注意。质控实践4.导管室敏感指标监控2022/7/272022/7/271-6月手术例数抽查病例数timeout正确例数Timeout不正确例数timeout正确率7116485448302499.51%3.TIME OUT执行合格率安全核查正确率=安全核查正确例数/抽查例数*100%抽查例数=质控人员

11、每月抽查例数（按当月手术例数的5%进行抽查）人员未拿核查工具核查时机不正确核查内容不全面医生704护士1013质控实践4.导管室敏感指标监控2022/7/27介入安全核查正确率 质控实践4.导管室敏感指标监控2022/7/272022/7/27科室人员培训率时间科室人员人数参加培训人数培训率1月181583%2月181477%3月181583%4月181372.20%5月251976%6月252184%原因分析：存在下夜班，补休现象手术开台早，手术护士、技师盯手术现象培训途中手术开始改进措施：建立培训登记表至少组织2次的培训建立公共邮箱，利用OA系统上传课件准备建立科室APP 质控实践4.导管

12、室敏感指标监控2022/7/272022/7/27手卫生依从性：1-6月份监测总人次131人次，医生51人次、护士35人次、护工30人次、进修实习20人次时间手卫生依从率手卫生正确率1月份88.24%81.25%2月份96.55%85.71%3月份88%69.57%4月份88.24%76.47%5月份87.5%73.3%6月份85.19%80.77%原因分析：医生对操作后手卫生依从性较差。医护人员对穿脱手套存在未知区域，个别存在形式化洗手。由于新进人员较多，培训不够及时，从而导致洗手知识缺乏。改进措施：继续加强对医护人员的手卫生依从性的培训教育。质控人员提高对两前三后的监督，并且加强对医生在手

13、术过程的监督。培训医护人员对脱手套后涂手凝胶的意识，加强对穿脱手套的培训及监督。质控实践4.导管室敏感指标监控2022/7/27导管室持续质量改进延迟符2022/7/27 持续质量改进5S管理整理、整顿、清扫、清洁、素养目标：简历文明的、心情舒畅的生产、服务、工作现场PDCA循环循序前进，阶梯上升，也就是按PDCA顺序前进，就能达到一个新的水平，在新的水平上行PDCA就可达到更高水平；大环套小环RCA不良事件RCA主要目标：1.发生了什么事？2.事情为什么会进行到如此地步？3.如何预防再发生类似的事件？品管圈QCCQC小组是开展QC活动的基本组织单位，应遵循“自愿参加、上下结合、实事求是、灵活

14、多样的原则.持续改进导管室持续质量改进2022/7/27CIP持续（不断）ContinuouslyImproveProgram改进（改善）过程（流程）CIP的含义持续改进导管室持续质量改进2022/7/27CIP主持者的职责- 主持者负责有目的地、有结果地和针对性地工作- 检查工作小组决定的措施的执行及完成情况- 控制CIP活动的时间安排- 激发全体成员参与- 制定措施表和成果表主持者是推动人，而不是带领人持续改进导管室持续质量改进2022/7/27CIP成员的作用职工对工序最了解和用户直接联系要求相关支持共同思考寻找问题参与制定并实施措施领导人员给予全体成员支持激发员工参与对实施措施负责并给

15、予监督持续改进导管室持续质量改进2022/7/27每日持续改进项目题板放手去做有难度的问题使用PDSA收集改进卡片分析问题优先级已完结问题持续改进导管室持续质量改进2022/7/271、每周三进行CIP项目的汇报（包括新项目及在进行的项目进度）2、CIP项目每次进行15min，由专人计时，严格执行3、对提出的问题进行小组分析，集体进行分类4、每1-3个月对已改进的项目进行评优点赞，从开展新项目到评选结束为一个周期5、根据项目多少，制定周期时间的长短6、选票统一发放，发到的人员记名，明确发放的票数及回收的票数，在项目评 选表上注明7、一个周期结束，报给史老师。提出未执行的项目奖励20元，一个周期

16、评选被点赞的奖励100元CIP规范持续改进导管室持续质量改进2022/7/27自2015年10月到2016年5月我科共完成了CIP项目55项目，优秀项目10项持续改进导管室持续质量改进2022/7/27工作流程 员工相关工作环境患者相关护士填写护理记录单等登记项目过多的问题擦手纸用量大，导管室人员及医生环保教育，降低费用问题协谈室与等待区相通，无遮挡，造成工作人员不便患者等候区缺乏宣教材料，患者等待过程中感到枯燥低值耗材管理过程中出现射频尾线过期的问题女更物品晾晒及摆放混乱，影响美观等待区门口杂乱无章患者等候区没有卫生间高值耗材不常用导管的过期问题前台护士站登记本经常找不到，影响使用前台桌面小

17、，科室多，病例夹子放置混乱病人或家属术后，来导管室取光盘问题护士来导管室后吃早饭的问题导管间人员使用手凝胶时，无法快速找到手凝胶，导致手卫生的依从率降低临床送患者的人员不固定，没有人员安排，浴室置物架破损，毛巾放置地方少，无法晾晒前台协谈室存在患者家属等候时间过长，在协谈室大喊大叫手术间的垃圾分类问题医生穿过的拖鞋脏，手术结束后无法及时清理导管室洗手池水压低，经常没水抢救车急救药品布局问题导管室手术人员，手术期间不能正常饮水，影像身体健康等厕所有时不干净，异味大等持续改进导管室持续质量改进2022/7/27问题分类问题的数量百分比工作流程3156.36%员工相关814.55%工作环境1425.

18、45%患者相关23.64%人员分类提出CIP项目数量百分比护士5090.91%技师35.45%护理员23.64%医生助理、文员00.00%持续改进导管室持续质量改进2022/7/27科室安全指标距上次发生日期嘉奖保持记录无菌物品效期管理100%合格33最短DtoB时间160医嘱转录错误84最敏锐的眼睛17压疮（2级）184职业暴露182持续改进导管室持续质量改进2017年学习计划2018年学习计划导管室持续质量改进加强培训导管室持续质量改进导管室持续质量改进2017年院感培训计划2018年院感培训计划导管室持续质量改进加强培训导管室持续质量改进加强培训导管室持续质量改进导管室持续质量改进理论培训导管室持续质量改进加强培训导管室持续质量改进导管室持续质量改进简易呼吸器理论及操作培训导管室持续质量改进加强培训导管室持续质量改进导管室持续质量改进心肺复苏理论及操作培训导管室持续质量改进加强培训导管室持续质量改进导管室持续质量改进除颤仪理论及操作培训导管室持续质量改进加强培训导管室持续质量改进导管室持续质量改进院感知识培训导管室