机化性肺炎 庄谊

1、机化性肺炎1 定义机化性肺炎是指肺泡和肺泡管中存在肉芽组织栓的一组疾病,肉芽组织栓可以延伸到细支气管。机化性肺炎是肺部的一种非特异性炎症过程。包括隐源性机化性肺炎(COP)和继发性机化性肺炎两大类。 机化性肺炎概念演变1877-1878，J.M. Charcot 首先描述了机化性肺炎20世纪初，OP病理特征以不同命名被描述1983年，Davison提出COP概念1985年，Epler提出BOOP概念 OP不同于BOBO不总是与OP共存。OP表现为限制性通气功能障碍，BO表现为阻塞性通气功能障碍。临床表现肺功能气道肺泡皮质激素疗效OB气道阻塞阻塞性通气功能障碍，弥散功能正常细支气管广泛闭塞未受损

2、害较差OP肺炎阻塞性障碍不常见，气体交换受损50%呼吸性细支气管和67%肺泡管受累机化性肺炎良好 流行病学COPSOP总体发病年龄66 (1587)70 (2683)67 (1587)年发病率（每105人）男性1.13 (0.79 to 1.62)0.94 (0.64 to 1.40)2.08 (1.60 to 2.71)女性1.06 (0.73 to 1.53)0.80 (0.52 to 1.22)1.86 (1.41 to 2.46)总体1.10 (0.85 to 1.42)0.87 (0.65 to 1.16) 1.97 (1.62 to 2.39）Gudmundsson G, et a

3、l. Epidemiology of organising pneumonia in Iceland. Thorax. 2006;61(9):805-8. OP年发病率呈上升趋势Gudmundsson G, et al. Epidemiology of organising pneumonia in Iceland. Thorax. 2006;61(9):805-8. OP标准化死亡率Gudmundsson G, et al. Epidemiology of organising pneumonia in Iceland. Thorax. 2006;61(9):805-8. OP 标准化死亡率

4、2.7 (SE 0.4)，COP 标准化死亡率2.6 (SE 0.6) ，SOP 标准化死亡率 2.9 (SE 0.6). COP 与SOP间无显著性差异 (p=0.7). 流行病学OP发病率在过去20年里明显上升。COP的发生与人种、性别、吸烟无关。COP发病年龄多在5060岁，儿童病例也有报道。在早春季节反复发作的COP的报道。有与月经相关的反复发作COP的报道。Drakopanagiotakis F, et al. Organizing pneumonia.Am J Med Sci. 2008 ;335(1):34-9.Cordier JF. Cryptogenic organising

5、 pneumonia.Eur Respir J. 2006 ;28(2):422-46. 病理特点病变呈斑片状分布，病变中央是小气道肺泡内、肺泡管见疏松的胶原样的结缔组织增生，形成Masson小体肺泡内见肺泡巨噬细胞，部分肺泡巨噬细胞呈泡沫状，型肺泡上皮细胞化生在周围的肺泡间隔存在以单核细胞、淋巴细胞浸润为主的炎性渗出，肺泡间隔增厚，可伴或不伴终末和呼吸性细支气管内结缔组织肉芽栓的形成肺结构往往正常镜下病变均匀一致 病理特点肺泡内、肺泡管、呼吸性细支气管及终末细支气管腔内有息肉样肉芽组织形成 Masson小体肺泡内的纤维灶称为Masson小体,光镜下表现为同心圆排列的纤维母细胞及肌纤维母细胞,

6、 呈息肉样。 典型的蝴蝶样肺泡内肉芽组织肺泡腔内肉芽组织呈芽生状，由疏松的结缔组织将成纤维细胞包埋而构成，可通过肺泡孔从一个肺泡扩展到邻近的肺泡，形成典型的“蝴蝶影”。 肺泡内机化过程正常肺泡肺泡上皮损伤， 肺泡上皮细胞（主要是型肺泡上皮细胞）坏死，血浆凝血蛋白进入肺泡腔内，凝血和纤溶过程失衡，纤维蛋白沉积 肺泡内机化过程成纤维细胞通过基底膜进入肺泡内，增殖、活化。大多数成纤维细胞转化为肌成纤维细胞，产生结缔基质蛋白，形成成熟的纤维性肺泡内肉芽组织。 COP与SOP病理比较COPSOPHE染色：COP较SOP胶原纤维密度更高Ranzani OT, et al. Intraluminal plu

7、gs in idiopathic and secondary organizing pneumonia: repair or remodelling? Histopathology. 2007;51(5):622-30. COP与SOP病理比较COPSOP- SMA免疫组化表达：SOP较COP肌成纤维细胞增殖更明显Ranzani OT, et al. Intraluminal plugs in idiopathic and secondary organizing pneumonia: repair or remodelling? Histopathology. 2007;51(5):622-

8、30. COP与SOP病理比较COPSOP内皮细胞标记CD34免疫组化表达：SOP较COP微血管密度更高Ranzani OT, et al. Intraluminal plugs in idiopathic and secondary organizing pneumonia: repair or remodelling? Histopathology. 2007;51(5):622-30. COP与SOP病理比较COPSOP内皮活性标记血管细胞粘附分子（VCAM）-1免疫组化表达：SOP较COP更高Ranzani OT, et al. Intraluminal plugs in idiopa

9、thic and secondary organizing pneumonia: repair or remodelling? Histopathology. 2007;51(5):622-30. COP与SOP病理比较COPSOP内皮活性标记E-选择素免疫组化表达：SOP较COP更高Ranzani OT, et al. Intraluminal plugs in idiopathic and secondary organizing pneumonia: repair or remodelling? Histopathology. 2007;51(5):622-30. 临床表现流感样前驱症状

10、发热，乏力，干咳，轻度呼吸困难，纳差、体重下降，可持续数周，部分患者可无症状咯血、胸痛、关节痛、盗汗等少见流感样前驱症状好转的同时，呼吸困难加重亚急性病程，偶有进展迅速的病例，可能为ARDS诱因偶有表现为气胸的OP抗生素治疗无效继发性OP可同时伴有原发病的临床表现 体征1/4患者查体可无明显阳性体征2/3患者可闻及吸气相捻发音，并更多见于SOP发绀、杵状指少见 COP与SOP临床表现差别COP患者中女性更多见，诊断前的症状持续时间更长，SOP患者发热更多见Vasu TS, ea al. Clinical and radiologic distinctions between secondary

11、 bronchiolitis obliterans organizing pneumonia and cryptogenic organizing pneumonia.Respir Care. 2009 ;54(8):1028-32. 辅助检查白细胞和中性粒细胞数长高（约50%）ESR、CRP升高（7080%）偶有抗核抗体阳性（ 25%，CD4/CD8 20%，或中性粒细胞 5%， 或嗜酸性粒细胞 2% 但 25%)提示合并有慢性嗜酸性粒细胞肺炎帮助排除感染、恶性肿瘤等 影像学表现 胸片表现多样，无特异性大多表现为双侧斑片状浸润影，在病程中常有移动或呈游走性半数以上病例侵及一个以上肺叶，呈大叶

12、性肺炎样分布多数斑片状影主要分布于胸膜下及肺野外带少数表现为间质性改变，多发性局灶性肿块影极少数呈弥漫的粟粒状胸水或过度充气征少见，肺容积正常 影像学表现 CT90%患者表现气腔实变影或不规则线状、条索影。实变影为外周分布和胸膜下或位于支气管血管束周围。气腔实变影可表现为大叶实变影，内可见支气管充气征60%以上有磨玻璃样影15%COP可表现为多发大结节影22%COP有胸腔积液 影像学表现典型性（多发性斑片状肺炎型）局限性（孤立性肺炎型 ）浸润性（弥漫性间质性肺炎型） 典型性（多发性斑片状肺炎型）多见于双肺外周，病变大小从几厘米到整个肺叶不等，可有支气管充气征及游走现象。在高分辨CT多发片状影较

13、胸片增多，其密度从磨玻璃影到实变影不等，多位于胸膜下或沿支气管周分布。主要需与特异性慢性嗜酸性肺炎、低恶性度的肺淋巴瘤和细支气管肺泡细胞癌鉴别。Cordier JF.Organising pneumonia.Thorax. 2000;55(4):318-28. 游走性机化性肺炎59岁女性，右乳放疗2月后出现咳嗽、呼吸困难，发热，肺活检诊断机化性肺炎放疗后5个月放疗后8个月放疗后9个月激素治疗后3个月Crestani B, et al. Migratory bronchiolitis obliterans organizing pneumonia after unilateral radiati

14、on therapy for breast carcinoma. Eur Respir J. 1995 ;8(2):318-21. 支气管中央型OP病变形态接近斑片状影沿支气管血管束周围的实变影，是OP颇具特点的HRCT表现 局限性（孤立性肺炎型 ）局灶肺泡浸润影常位于上肺，边缘清楚，常呈叶、段分布，偶有空洞。这一类型无特征性表现，多是疑诊为支气管癌的患者经小结节或大块组织活检病理诊断。Cordier JF.Organising pneumonia.Thorax. 2000;55(4):318-28. 浸润性（弥漫性间质性肺炎型）浸润性COP通常在影像上表现为双肺底网织状阴影伴毛玻璃影。与其它

15、类型的特异性间质性肺炎相似，尤其是IPF和NSIP。浸润型由定义不清的弓形病变或小叶旁的多角形病变组成，通常伴随着其他阴影尤其是实变影。 Cordier JF.Organising pneumonia.Thorax. 2000;55(4):318-28. 反晕征（reversed hato sign）1. 为一局灶性圆形磨玻璃区，围绕完整的实变环，是一种少见的征象。2. 起初认为对诊断隐原性肺泡炎有特异性，但随后发现该征象也见于类球孢子菌病等的描述中。 带状影（brand-like opacities)起于支气管沿支气管放射状与胸膜相连Murphy JM, ea al. Linear opac

16、ities on HRCT in bronchiolitis obliterans organising pneumonia.Eur Radiol.1999;9(9):1813-7 带状影（brand-like opacities)位于胸膜下与胸壁平行，与支气管无联系Murphy JM, ea al. Linear opacities on HRCT in bronchiolitis obliterans organising pneumonia.Eur Radiol.1999;9(9):1813-7 影像学特点：五多一少多态性：可呈斑片状、肺实变状、团块状、条索状、地图状、结节状、粟粒状、网

17、织状、蜂窝状等各种形态。有一定沿着小气道分布的特点。多发性：多为两肺多发性病灶。多变性：病灶有明显的游走性，多数病例在一周内可观察到病灶的明显变化。多复发性：复发率多在13%-58%之间。多双肺:两侧中下肺分布为主蜂窝肺少见：仅有少数晚期重症OP出现蜂窝肺。 COP与SOP影像学表现差别SOP胸腔积液更多见Vasu TS, ea al. Clinical and radiologic distinctions between secondary bronchiolitis obliterans organizing pneumonia and cryptogenic organizing pn

18、eumonia.Respir Care. 2009 ;54(8):1028-32. 疑似诊断持续性干咳，呼吸困难、发热、体重减轻；肺部有爆裂音，无杵状指X线表现弥漫性肺泡或肺间质浸润阴影，特别是游走性斑片阴影抗生素治疗无效并除外肺结核、支原体、真菌等肺部感染支气管灌洗液中细胞数增多，淋巴细胞及中性粒细胞比例增多，CD4/CD8降低肾上腺皮质激素治疗效果显著 COP诊断分级诊断分级病理表现为OP典型的临床和影像学表现除外其他继发性OP疾病确诊（definite）经开胸或胸腔镜活检证实是是很可能(probable)仅经TBLB活检发现是？可能(possible)无是？ 常见的继发性OP的原因细菌肺

19、炎链球菌嗜肺军团菌肺炎支原体贝氏考克斯体星状诺卡菌肺炎衣原体金黄色葡萄球菌病毒腺病毒巨细胞病毒流感和副流感病毒人类免疫缺陷病毒疱疹病毒真菌 新型隐球菌杰氏肺囊虫寄生虫间日疟原虫 常见的继发性OP的原因最常见胺碘酮博莱霉素卡马西平-干扰素-干扰素氯金化钠少见醋丁洛尔多柔比星美沙拉秦柳氮磺吡啶呋喃妥因西罗莫司罕见两性霉素B布西拉明白消安苯丁酸氮芥头孢拉定厄洛替尼氟伐他汀L-色氨酸米诺环素尼鲁米特罕见苯妥英利塞膦酸利妥昔单抗他罗利姆替莫唑胺沙立度胺噻氯匹定曲妥珠单抗戊烯比妥 常见的继发性OP的原因结缔组织病系统性红斑狼疮类风湿性关节炎干燥综合症多肌炎、皮肌炎风湿性多肌痛系统性硬化症白塞氏病强直性脊柱

20、炎混合性结缔组织病免疫相关疾病一般变异免疫功能缺陷疾病特发性混合性冷球蛋白血症器官移植骨髓肺肾肝其他吸入性肺炎胸部肿瘤放疗炎症性肠病原发性胆汁性肝硬变结节性多动脉炎血液系统肿瘤（骨髓异常增生综合征，T细胞白血病，淋巴瘤）冠脉搭桥术环境暴露（纺织染料，炉火，吸食可卡因）Sweet综合症 鉴别：慢性嗜酸性粒细胞肺炎外周血嗜酸性粒细胞增加，可达20%以上BALF嗜酸粒细胞多在5%以上，55%患者嗜酸粒细胞淋巴细胞病理特点是肺泡腔内和间质内有较多嗜酸粒细胞浸润 鉴别：特发性肺纤维化鉴别要点COPUIP年龄较轻，通常小于50岁多大于50岁胸片大部分病例网状影少，结节影多，周边分布特点不似UIP明显网状影

21、为主，周边及肺底部明显CT蜂窝肺相对较少或为局灶性蜂窝肺明显病理改变肺泡和细支气管腔内肉芽组织明显，间质内成纤维细胞灶相对较少间质内大量成纤维细胞灶，而气腔内肉芽组织较少 鉴别：外源性过敏性肺泡炎职业史环境弥漫分布边界不清的小结节影沿小叶中心和细支气管周围分布病理：病变以细支气管周围为主，见疏松的肉芽肿 重症COP指的是发生严重呼吸衰竭需要进行机械通气的COP患者病情进展迅速表现为低氧血症和影像学上广泛的病变影病理改变为OP，而非DAD易发生于过晚应用糖皮质激素治疗患者对激素治疗反应良好治疗前治疗后3个月76岁女性，三天内迅速进展为呼吸衰竭，大剂量糖皮质激素治疗有效，病理证实为OPHusain

22、 SJ, et al. Rapidly-progressive bronchiolitis obliterans organising pneumonia.Singapore Med J. 2004 ;45(6):283-5. 急性纤维蛋白机化性肺炎（acute fibrinous and organizing pneumonia)急性或亚急性起病临床和病理表现与ARDS有交叉可能有潜在基础疾病病理学改变除OP外，特点是肺泡腔内出现大量纤维蛋白，甚至以纤维蛋白球形式存在于肺泡内，但没有DAD典型的透明膜形成对激素治疗反应不一56岁男性，干咳，呼吸困难6周入院，抗生素治疗二周症状加重，1mg/k

23、g甲强龙和麦考酚酸吗乙酯联合治疗有效入院时二周后Bhatti S, et al. Severe acute fibrinous and organizing pneumonia (AFOP) causing ventilatory failure: successful treatment with mycophenolate mofetil and corticosteroids.Respir Med. 2009 ;103(11):1764-7. 治疗方法目前尚无国际、国内统一的规范皮质激素是主要治疗措施临床症状常常在48小时内得到改善影像学病变常常在几周内明显吸收自发吸收少见减量过程中和停

24、药后易复发 低剂量、短疗程强的松0.75mg/Kg/d, 4周强的松0.5mg/Kg/d, 6周强的松20mg/d, 6周强的松5mg/d, 6周总疗程6个月Jean-Francois Cordier. Cryptogenic organizing pneumonia. Clin Chest Med, 2004,25(4):727-738 高剂量、长疗程强的松1mg/Kg/d, 1-3月强的松40mg/Kg/d，3月10mg/d或20mg qod, 1年Epler GR. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Arch Intern Me

25、d, 2001; 161:158-164 高剂量、长疗程强的松1-1.5mg/kg/d, 4-8周强的松0.5-1mg/kg/d,4-6周逐渐减量至停药King TE, et al. Cryptogenic organizing pneumonitis: the North American experience. Chest, 1992; 102:8S-13S 高剂量、长疗程甲强龙0.75-1g/d, 静脉滴注3天强的松40mg/d, 10-14天强的松10mg/d, 1-2月强的松20mg qod, 维持1年Wells AU. Cryptogenic organizing pneumonia. Semin Respir Crit Care Med, 2001; 22:449-459总疗程12-14个月 GERA“O”P 标准治疗方案