压疮风险评估制度课件

1、 压疮风险评估制度张海云1.住院期间瘫痪、意识不清、大小便失禁病人，存在压疮潜在发生因素如：因病情需要翻身、严重缺氧、全身水肿、严重低蛋白血症、营养不良、血液循环差得病人，需进行压床风险评估。2.发现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，24小时内上报护理部。3.应用Brand量表对病人进行评估。总分18分时必须填写压疮评估表，及时采取有效预防、护理措施，并认真记录，上交护理部存档。总分12分时，每24小时到48小时或病人病情变化时重新评估。4.密切观察皮肤变化，根据压疮分级标准，对患者压疮情况进行评估，采取有效的护理措施，按要求记录。对于比较严重，面积较大、治疗效果不理想的压疮或护理上有需要

2、协助解决的问题、需寻求帮助的，均应申请会诊。5.密切观察压疮变化，并在护理记录中体现压疮治疗护理措施及压疮情况。6.出现压疮如隐瞒不报，一经发现按质量控制检查内容评分标准给予扣罚。入院前发生压疮报告表 姓名性别年龄性别发生部位及程度 鉴定 人意 见 患者家属 签字： 报告人 签字： 鉴定人 签字： 预防压疮护理制度1.定期对患者皮肤进行评估。2.保持皮肤清洁，避免皮肤过于干燥。3.保持皮肤好的血液循环，改进组织缺氧状态。4.防止或减少失禁对周围皮肤的浸渍。5.使用减压用具或用品。6.如存在压疮高危因素，坐位时应尽量避免上身抬高高于30度。7.定时翻身，采取侧身大于30度角，避免骶尾骨受压。8.

3、鼓励患者活动，或采取被动活动，以改变受压点。9.对于营养缺乏的患者，采取适当的营养支持。压疮诊疗规范（一）定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。（二）好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时:好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器

4、、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。（三）诊断：1.淤血红润期：淤血红润期又称为I期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。2.炎性浸润期：炎性浸润期又称期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转为紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。3.溃疡期：溃疡期又称期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和溃疡坏死期。浅度溃疡期：表皮水疱破溃，可显露出潮湿红润的创面，溃疡形成，疼痛加剧。坏死溃疡

5、期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。四治疗：原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。1.全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。2.局部治疗：淤血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对淤血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。美皮康保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。减少摩擦，防止水泡破裂，促进

6、水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。创面无感染时，可以应用氧化锌软膏覆盖伤口；现在用洁悠神既能预防感染，又能减少创面渗出。浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、红霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合、预防感染。创面有感染时，在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出，这是药物和创面作用的结果，是正常反应。坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。 可用生理盐水或1:2000洗必泰溶液清洗创面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分