护理病历讨论

1、内一科 王杰 2015.06内一科护理病例(bngl)讨论共三十页一、一般(ybn)资料患者：韩连发(lin f)性别：男年龄：61岁民族：汉出生地:北京入院方式：平车推入 出生地:北京 婚姻：已婚 入院时间：2015-04-05 出院时间：2015-04-17 发病节气：清明共三十页二、简要(jinyo)病情患者2003年活动中出现喘憋心悸，诊断为“先天性心脏病，心房间隔缺损”并行心房间隔缺损修补术2008年开始活动中及夜间间断发作喘憋心悸，伴双下肢水肿(shuzhng)，诊为“慢性心力衰竭，全心扩大，心律失常-心房扑动”,予以对症治疗后症状好转出院。2014年5月开始喘憋频繁发作，夜间时有

2、憋醒，反复出现下肢水肿，多次于我院住院治疗，诊为“慢性心力衰竭，慢性肾功能不全”自2015年1月病情加重，下肢持续水肿，予强心、利尿减轻心脏负荷治疗，病情时轻时重,反复住院治疗2015年4月再次住院共三十页二、主要(zhyo)病情主因：间断喘憋心悸10余年，加重1天。入院症见：患者神志清楚，精神弱，面色晦暗，口唇紫绀，双侧颈动脉怒张，活动后喘憋心悸，尚可平卧，伴腹胀，餐后明显，双下肢重度可凹性水肿,全身皮肤完整无破损，纳差，眠欠安，大便多日一次，小便量约每日10002000ml。体温(twn):36.5 脉搏：58次/分 呼吸：20次/分血压：110/60mmhg 共三十页三、既往(j wn)

3、史高血压病史十余年，先天性心脏病，心功能级，脑梗死，慢性胆囊炎病史十余年肺气肿、肺大泡、高尿酸血症、左侧颈总动脉硬化(dngmiynghu)伴斑块病史1年2月前于我院诊断反流性食管炎。否认食物、药物过敏史。共三十页四、辅助(fzh)检查B超（04-07）：淤血肝，胆囊壁增厚，右肾囊肿，双下肢动脉硬化伴多发斑块形成，双小腿肌间静脉及左侧股深静脉局 部血栓(xushun)形成，颈动脉多发斑块形成胸片：右侧胸腔积液心脏彩超：房间隔修补术后，全心增大，二尖瓣关闭不全检验：BNP （04-06） 3594ng/L (0100ng/L） (04-16） 3618ng/L C反应蛋白 （04-06）4.9

4、（0-3mg/L） （04-16)11.0 D2聚体 （04-06）1245 （04-16）427 （0243ng/L） 尿酸 （04-06）522.6 （04-16）803.1 （208.3-428.4umol/L） 钾 4.5 mmol/L(3.5-5.5mmol/L) 钠 134 mmol/L（136-146mmol/L） 氯 96.6mmol/L（96-108mmol/L）体重（04-05）53kg-(04-16)51kg共三十页五、诊断(zhndun)中医诊断(zhndun)：心衰病辨证分型：阳虚水泛中医治则：温阳利水，健脾理气共三十页慢性(mn xng)心力衰竭心功能级先天性心脏病

5、房间隔缺损修补术后全心扩大二、三尖瓣重度反流肺气肿肺大泡西医(xy)诊断反流性食管炎消化不良慢性胆囊炎慢性肾功能不全高尿酸血症周围动脉硬化症双下肢肌间静脉血栓便秘共三十页六、主要(zhyo)治疗入院后予：内科一级护理 低盐低脂饮食 心电监护 低流量吸氧 24h出入量 监测体重(tzhng) 口服药物 静脉输液共三十页七、口服药物硫酸氢氯吡格雷片20mgQd-抗血小板聚集（胃肠道反应）螺内酯片20mgQd -利尿，减轻心脏负荷（高钾血症，胃肠道反应）枸橼酸莫沙必利片10mg Tid-促动力助消化，可用于胃食管反流性疾病（主要表现为腹泻(fxi)、腹痛、口干、皮疹及倦怠、头晕等)共三十页 口服药物

6、复方消化酶胶囊1粒 Tid-促动力助消化地高辛片0.25mg Qd-强心扩管，急性和慢性心功能不全。(常见：胃纳不佳、恶心、呕吐(u t)、下腹痛、异常的无力、软弱。少见的视力模糊、色视如黄视绿视）共三十页输液(shy)药物米力农25mg 2.1ml/h泵入Qd-急慢性顽固性充血力衰竭（少有头痛、室性心律失常、无力、血小板计数减少等，过量时可有低血压，心动过速） 09%NS100ml+哌拉西林舒巴坦钠注射液5.0g Q12h静点-抗感染.（胃肠道反应-腹泻稀便，偶见恶心呕吐，胃肠胀气，皮肤反应-皮疹，皮肤瘙痒）注射用托拉塞米40mg入壶 Bid-利尿(l nio)、减轻心脏负荷(偶有消化道反应

7、）低分子肝素4100u Q12h皮下注射液抗凝（皮下出血)共三十页七、护理(hl)诊断2015-04-05 14:00不舒适喘憋：与心功能级有关不舒适腹胀：与心力衰竭及反流性食管炎有关体液过多：与阳虚水泛有关部分自理能力缺陷：与体虚乏力有关潜在(qinzi)并发症心阳暴脱：与心阳虚衰，严重心功能不全有关潜在并发症肺栓塞：与下肢深静脉血栓形成有关有皮肤完整性受损的危险：与水湿停滞，溢于肌肤有关潜在并发症电解质紊乱：与长期使用利尿药物有关潜在并发症气胸：于患者肺大泡有关活动无耐力：与久病体虚有关共三十页1、不舒适：喘憋-与心功能级有关病室环境安静整洁、空气清新、温湿度适宜，注意保暖。绝对卧床休息，

8、采取端坐卧位，病情稳定后床上主动活动，再到协助下床坐直背扶手椅，逐步增加时间。观察患者面色、口唇的颜色，观察生命体征以及喘憋程度，慎防喘脱危象，遵医嘱予以低流量吸氧遵医嘱准确使用解痉平喘药物，使用强心药后注意观察患者心率，有无纳差、恶心、呕吐、头痛、乏力、黄视、绿视及各类型心律失常等洋地黄中毒的症状遵医嘱控制输液速度及总量 .穴位按摩风门(fn mn)、肺俞、合谷等以助宣肺定喘八、护理(hl)措施共三十页八、护理(hl)措施2、不舒适 腹胀：与右心衰竭引起胃肠道淤血有关观察患者腹胀的部位、性质、程度、时间、诱发因素及伴随症状宜少食多餐，给予易消化、高维生素，温阳利水食物，如冬瓜，避免进食过饱，

9、饭后保持(boch)上身直立20min。协助患者取舒适卧位，可行腹部按摩，（腹部按摩：顺时针按摩，每次1520分钟，每日23次）以促进排气排便。指导穴位按摩：选择中脘、内关穴位。穴位贴敷：神阙穴治疗腹胀。保持心情舒畅，避免郁怒、悲伤等情志刺激 共三十页3、体液过多：与阳虚水泛有关每日观察水肿的部位及程度，每次晨起测量体重。讲解限盐限水的重要性，限制摄入量（入量比出量少200300ml），限水在每天1500 2000ml左右，限盐2g日，遵医嘱准确记录24h出入(chr)量。 遵医嘱控制输液速度及总量，观察利尿剂用药效果。 食用温阳利水类食物，如冬瓜、芹菜、赤小豆、西瓜等。可温水漱口、以避免口干

10、。八、护理(hl)措施共三十页八、护理(hl)措施4、部分自理能力缺陷-与体虚乏力有关（1）将病人经常使用的物品放到容易拿取的地方。（2）经常巡视病房，及时解决病人生活所需（3）活动时应注意安全，及时加床档，防止坠床及跌倒(di do)的发生。共三十页八、护理(hl)措施5、潜在并发症心阳暴脱：与心阳虚衰，严重心功能不全有关指导患者卧床休息，必要(byo)时心电监护，观察心率、血压的变化。 患者出现心悸、汗出肢冷，突然出现精神疲惫，或意识障碍等厥脱症候，必须立即报告医生，并做好抢救准备。共三十页八、护理(hl)措施6、潜在并发症栓塞：与颈动脉斑块及下肢深静脉血栓有关避免剧烈活动，禁止按摩颈部，

11、并保持情绪稳定，避免情绪激动。遵医嘱每日给予低分子肝素钙皮下注射。观察血压变化(binhu)，如有头痛、眩晕、肢体活动障碍等脑梗塞症状立即通知医生。观察有无突发呼吸困难、胸痛等肺栓塞的症状。共三十页八、护理(hl)措施7、有皮肤完整性受损的危险(wixin)：与双下肢肿胀有关保持床单位整洁，衣服平整、柔软、清洁、干燥。做好皮肤护理，每2小时给予翻身或变换体位一次，保持双下肢清洁干燥，并检查双下肢皮肤水肿的程度，可适当抬高双下肢，以利于静脉回流。勤剪指甲，皮肤瘙痒时避免指甲重抓，以防抓破，预防感染。共三十页八、护理(hl)措施8、潜在并发症电解质紊乱：与使用利尿(l nio)药物有关 遵医嘱给予

12、低盐低脂饮食，记录24小时出入量。 正确抽取血标本，监测电解质的变化。 观察患者有无恶心、呕吐、食欲不振等症状。 共三十页八、护理(hl)措施9、潜在并发症-气胸：于患者肺大泡有关禁止剧烈咳嗽，打喷嚏等活动，教会患者腹式呼吸。保持大便通畅，进食粗纤维、易消化食物。如果患者出现气促、胸疼、呼吸困难等症状(zhngzhung)立即通知医生。共三十页护理(hl)措施810、活动无耐力-与久病体虚有关给予患者舒适体位卧床休息，避免劳累，保证睡眠充足减少说话等活动，避免不必要的体力消耗。病人活动时有陪伴和指导，保证病人安全饮食(ynsh)宜营养丰富，宜补益气血，如莲子、大枣、共三十页护理(hl)记录12

13、015-04-05 14:00 患者，男，61岁，主因“间断(jindun)喘憋心悸10余年，加重1天”由门诊以“慢性心力衰竭 ”于08:53平车推入病室，患者神志清楚，精神弱，诉活动时喘憋心悸，尚可平卧，口唇轻度紫绀，诉腹胀，伴双下肢水肿，全身皮肤完整无破损，纳差，眠欠安，大便多日1次，小便正常。入院宣教已做，遵医嘱给予内科一级护理，低盐低脂饮食，心电监护，记出入量，吸氧，对症输液及口服药物治疗，嘱患者避风寒，卧床休息，适当抬高双下肢。共三十页护理(hl)记录22015-04-06 11:20 患者神志清楚，精神较好，面色晦暗，诉活动时喘憋心悸，口唇轻度紫绀，可平卧，时有腹胀，餐后明显，双下

14、肢重度可凹性水肿，日间排便一次，T36.2 ,P65次/分，R19次/分，BP112/65mmHg，嘱患者注意休息，保持室内空气清新，勿劳累，遵医嘱吸氧，少食多餐，限水限盐、给予富有(fyu)营养易消化，温阳利水、泻肺平喘类食物，如冬瓜，赤小豆等。共三十页护理(hl)记录32015-04-09 15:30患者诉喘憋心悸较前减轻，时有腹胀，餐后明显，较前好转，双下肢可凹性水肿，心电监护示心率65次/分，呼吸20次/分，BP113/72mmHg，24h为入量1200ml，出量为2710ml.指导患者可适当抬高双下肢，以减轻水肿，做好皮肤护理，保持双下肢清洁干燥。少食多餐，避免过饱，食后保持上身直立

15、30分钟，并要保持大便畅通，为患者穴位(xuwi)贴敷：取穴为神阙穴以治疗腹胀。 共三十页护理(hl)记录52015-04-15 15:20患者精神好，诉活动时微喘，时有腹胀，较前减轻，双下肢水肿较前减轻，指导患者下床活动，遵医嘱(yzh)停心电监护，遵医嘱予以复查血常规、BNP、肝肾功能、电解质等。共三十页护理(hl)记录62015-04-17 10:50患者神志(shnzh)清楚，诉活动时微喘，时有腹胀、餐后明显，口唇仍轻度紫绀，双下肢中度可凹性水肿，遵医嘱定于明日出院，出院指导已做。嘱患者注意休息，保持大便通畅，三餐勿过饱，遵医嘱按时服药，定期门诊复诊。共三十页请各位老师给予指导和建议(jiny)，谢谢！共三十页内容摘要内一科 王杰 2015.06。入院时间：2015-04-05。低分子肝素41