卵巢肿瘤课件

1、卵巢肿瘤2019-11-29 本科生1卵巢肿瘤卵巢组织来源的肿瘤80%为良性，20%为恶性的八大组织学类型大多数卵巢恶性肿瘤为卵巢上皮癌或者恶性生殖细胞瘤卵巢肿瘤的定义 卵巢肿瘤特点1. 早期诊断难2. 恶性者不少见，但术前诊断困难3. 卵巢肿瘤组织类型多，上皮性肿瘤最多见4. 上皮性肿瘤可分为良性、交界性及恶性组织学分类根据组织来源分类卵巢肿瘤组织学分类上皮性肿瘤性索间质肿瘤生殖细胞肿瘤转移性肿瘤浆液性肿瘤 粘液性肿瘤子宫内膜样肿瘤 透明细胞中肾样瘤 勃勒纳瘤 混合性上皮肿瘤未分化癌颗粒细胞-间质细胞瘤 1、颗粒细胞瘤 2、卵泡膜细胞瘤-纤维瘤 （1）卵泡膜细胞瘤 （2）纤维瘤支持细胞-间质

2、细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）两性母细胞瘤 无性细胞瘤 内胚窦瘤 胚胎癌 多胚瘤 绒毛膜癌 畸胎瘤 未成熟型 成熟型卵巢上皮性肿瘤概述 最常见的卵巢肿瘤发病年龄多为30-60岁有良性、交界性和恶性之分概述来源于卵巢的生发上皮，可分化为各种上皮向输卵管上皮分化-浆液性肿瘤向宫颈粘膜分化-粘液性肿瘤向子宫内膜分化子宫内膜样肿瘤发病高危因素遗传和家族因素环境因素和生活习惯内分泌因素持续排卵遗传乳腺-卵巢癌综合征 BRCA1 BRCA2部位-特异性卵巢癌综合征 家族遗传 II型Lynch综合征 内膜、乳腺、卵巢、结肠染色体显性遗传特性 石棉、滑石粉 高剂量乳糖 动物脂肪 全脂奶粉 咖啡、低碘 激素 月经 婚

3、姻 生育 哺乳 避孕药应用促排卵药物年龄45岁以上（50-60岁为高危组）绝经年龄55岁高血压，肥胖、痛经，不孕等内分泌失调者修女，独身，不孕不育，未产，少产，不哺乳者累积排卵40年者第一次妊娠30岁者卵巢肿瘤高危因素卵巢癌高危人群浆液性囊腺瘤常见。占卵巢良性肿瘤的25多为单侧，表面光滑，囊性，囊内充满淡黄色清澈液体。交界性浆液性囊腺瘤 为中等大小，多为双侧。乳头状生长在囊内较少。镜下上皮复层不超过三层，无间质浸润。 5年存活率达90以上。浆液性囊腺癌 最常见的卵巢恶性肿瘤多为双侧，体积较大，半实质性。切面多房，腔内充满乳头。细胞异型明显，并向间质浸润。5年存活率20-30粘液性囊腺瘤 常见，

4、占卵巢良性肿瘤的20多为单侧，圆形或卵圆形，表面光滑，体积较大或巨大。切面为多房，囊腔内充满胶冻样粘液。交界性粘液性囊腺瘤 切面囊壁增厚，实质区和乳头形成，乳头细小，质软。镜下见上皮不超过三层，细胞轻度异型无间质浸润。粘液性囊腺癌 囊壁可见乳头或实质区，切面半囊半实细胞明显异型，并有间质浸润5年存活率40-50卵巢子宫内膜样肿瘤 良性较少见单房，表面光滑似正常子宫内膜卵巢子宫内膜样癌恶性，多为单侧，中等大小，囊性或实性，有乳头生长。5年存活率40-50 良 性 交界性 恶性乳头状突起 少 多 多 细小或疣状 呈片毛状 粗，菜花状实性区 无 可有 2/3为半质性包膜破裂 无 可有 较多51%腹膜

5、种植 无 有 多出血坏死 无，清液 有 多良性、交界性及恶性肿瘤巨检鉴别良性、交界性及恶性肿瘤镜下鉴别 良 性 交界性 恶性细胞排列 整齐 极性稍丧失 极性丧失细胞增生 单层 2-3层 4层以上纤毛 有 可无 无，偶有核分裂 无 少（1/HP)腺体背靠背 无 有 共壁现象新生腺体 无或少 较多，腔间质多 筛状间质浸润 无 无 有 组织学分级参照细胞分化程度而分为3级： 分化1级：为高度分化 分化2级：为中度分化 分化3级：为低度分化卵巢非上皮性肿瘤概述生殖细胞肿瘤性索间质肿瘤转移性肿瘤。恶性非上皮性肿瘤约占卵巢恶性肿瘤的10卵巢生殖细胞肿瘤来源于原始生殖细胞的一组肿瘤占卵巢肿瘤的20-40%多

6、发生于年轻妇女和幼女青春期前患者占60-90%畸胎瘤无性细胞瘤卵黄囊瘤畸胎瘤成熟畸胎瘤 （良性，皮样囊肿）腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿和骨骼卵巢甲状腺肿-分泌甲状腺素-甲亢未成熟畸胎瘤 （恶性） 主要为原始神经组织无性细胞瘤 为中等恶性的实性肿瘤。好发于青春期及生育期妇女。圆形或卵圆形，中等大，实性，触之如橡皮样。对放疗敏感卵黄囊瘤内胚窦瘤 较罕见，恶性程度高多见于儿童及年轻妇女多为单侧，肿瘤大，圆形或卵圆形分泌AFP卵巢性索间质肿瘤来源于原始性腺中的性索及间质组织占卵巢肿瘤的4-6%性索间质肿瘤颗粒细胞-间质细胞肿瘤 1 颗粒细胞瘤 2 卵泡膜细胞瘤 3 纤维瘤支持细胞-间质细胞肿瘤(睾

7、丸母细胞瘤)此类肿瘤常有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤颗粒细胞瘤成年型、幼年型成年型占95%，低度恶性，45-55岁常见幼年型;罕见，5%，恶性度极高可分泌雌激素，青春期前性早熟，生育年龄月经紊乱，绝经后不规则阴道流血合并子宫内膜病变，甚至内膜癌（双癌）肿瘤单侧，圆形，分叶镜下：颗粒细胞环绕成小圆形囊腔，菜花样排列卵泡膜细胞瘤常与颗粒细胞并存多为良性，单侧，圆形，表面为纤维组织，切面实性，灰白色内分泌功能，常合并子宫内膜增生，甚至是内膜癌恶性少见，预后较上皮性癌好纤维瘤占卵巢肿瘤2-5%中年妇女中等大小，表面光滑，实性坚硬，灰白色 梅格斯综合征(Meigs syndrome):纤维瘤伴有胸水、

8、腹水，手术切除肿瘤后腹水胸水自行消失支持细胞-间质细胞瘤睾丸母细胞瘤罕见，40岁以下单侧，小，实性，表面光滑囊内含血性浆液和粘液高分化者良性中低分化恶性，具男性化作用卵巢转移性肿瘤来源于体内任何部位占卵巢肿瘤的5-10%卵巢转移性肿瘤 乳腺，肠，胃，生殖道，泌尿道 库肯勃瘤（Krukenberg tumor）原发部位为胃肠道，双侧性，多伴腹水，可见印戒细胞 转移途径 为主要途径 少见血型转移直接蔓延腹腔种植淋巴结转移即使外观局限的肿瘤，也可以在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位有亚临床转移卵巢癌转移途径腹主动脉旁淋巴结髂总淋巴结髂内淋巴结腹股沟淋巴结沿卵巢血管经卵巢淋巴管至腹主动脉旁淋巴结

9、沿卵巢门淋巴管达髂内、髂外、髂总淋巴结沿圆韧带进入髂外、腹股沟淋巴结卵巢癌转移途径转移性结节转移性结节脾肾动脉卵巢动脉卵巢子宫肠系膜下动脉盆腹膜、大网膜、肠管、横膈肝表面卵巢癌I期和II期Ia期 Ic 期腹水阳性 或Ib期I期II期 IIa 期 IIb 期 IIc 期卵巢癌III期和IV期Beecham Sevigne, M閙ento de Stadification des Principales Tumeurs SolidesIII期种植性肝转移腹腔腹膜转移肝实质性转移恶性胸膜细胞前锁骨淋巴结IV期恶性肿瘤临床分期 I期: 肿瘤限于卵巢 Ia: 肿瘤局限于一侧卵巢, 包膜完整,表面无肿瘤,

10、腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。 Ib: 肿瘤局限于两侧卵巢,包膜完整,表面无肿瘤,腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。 Ic: Ia或Ib肿瘤伴以下任何一种情况：卵巢表面有肿瘤，或包膜破裂，腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。恶性肿瘤临床分期 II期: 一侧或双侧卵巢肿瘤,伴盆腔内扩散 II a: 蔓延和(或)转移到子宫和(或)输卵管 II b: 蔓延到其他盆腔组织 II c : II a 或II b肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中含恶性细胞恶性肿瘤临床分期 III期: 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移和（或）区域淋巴结转移。肝表面转移位III期。 IIIa: 显微镜下证实的盆腔外的腹腔

11、转移 IIIb: 腹腔转移灶直径2cm IIIc: 腹腔转移灶直径2cm和（或）区域淋巴结转移。恶性肿瘤临床分期 IV期：远处转移，除外腹腔转移。 （胸水有癌细胞，肝实质转移）临床表现卵巢良性肿瘤症状不明显腹胀压迫症状早期：常无症状晚期：腹胀，无特异性 腹水，约2/3患者有 腹块：最重要的临床证据（症状轻重取决于 肿瘤大小、位置、侵犯临近器官的程度 肿瘤的组织学类型 有无并发症。）临床表现卵巢恶性肿瘤卵巢肿瘤临床表现卵巢肿瘤临床表现并发症蒂扭转破裂感染恶变蒂扭转为妇科常见的急腹症多见于瘤蒂长，中等大小、活动度大、重心偏向一侧的囊性肿瘤多发生在体位急骤变动时、妊娠早期或产后。蒂扭转后，由于肿瘤静

12、脉回流受阻，引起充血，呈紫褐色，甚至血管破裂出血。可因动脉阻塞致肿瘤发生坏死、感染。一经确诊后，应立即手术切除肿瘤。术时勿将扭转之蒂转回，宜在蒂扭转部近侧钳夹切断，防止血栓脱落进入血循环。蒂：骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管破裂可因囊壁缺血坏死或肿瘤侵蚀穿破囊壁引起自发性破裂；或因受挤压、分娩、妇科检查及穿刺致外伤性破裂。破裂后囊液流入腹腔，刺激腹膜，可引起剧烈腹痛、恶心、呕吐，甚至休克。检查时有腹壁紧张、压痛、反跳痛等腹腔刺激体征，原肿块缩小或消失。确诊后，应立即剖腹探查，切除囊肿，清洗腹膜。 破裂卵巢肿瘤并发症 破裂卵巢肿瘤并发症感染较少见多继发于肿瘤蒂扭转或破裂等。主要症状有发热、腹痛

13、、白细胞升高及不同程度腹膜炎。应积极控制感染，择期手术探查。恶变卵巢良性肿瘤恶变多发生于年龄较大尤其绝经后者，肿瘤在短期内迅速增大，患者感腹胀，食欲不振，检查肿瘤体积明显增大，固定，多有腹水。疑有恶性变者，应及时处理。诊断病史、症状、妇科检查、体检。 影像学检查 B型超声检查 CT、MRI、PET肿瘤标志物：CA125、AFP腹腔镜检查细胞学检查B超应用最广泛，诊断价值最高的辅助检查之一超声评分：囊壁、囊内隔、囊内容物基本原则：结构越复杂、评分越高， 恶性可能性越大敏感性90%,特异性90%CT,MRI检查可清晰显示肿块,及肿块与周围组织的关系良性肿瘤多呈均匀性吸收,囊壁薄,光滑,恶性肿瘤轮廓

14、不规则,向周围浸润还可显示有无肝,肺转移及腹膜后淋巴结转移.CT,MRI检查对已经明确的盆腔包块无意义可判断腹膜后淋巴结转移可判断上腹部转移可判断腹腔外转移MRI比CT更加准确，但更昂贵肿瘤标记物CA125: 80%上皮性卵巢癌患者升高,90%与病 情一致,可用于监测病情。 疗效评估，预测预后，判断复发AFP:卵巢卵黄囊瘤增高HCG:原发性卵巢绒癌雌激素:颗粒细胞瘤,卵泡膜细胞瘤腹腔镜直接观察肿块情况检查盆腔,腹腔及横隔部位在可疑部位活检取腹腔液行细胞学检查细胞学B超引导下活检取材,明确诊断术中腹水或腹腔冲洗液找癌细胞以分期卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别 年龄 病程 包块性质和部位 腹水征 B-

15、型超声 肿瘤标志物良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别见表。 卵巢良性肿瘤 鉴别诊断 卵巢瘤样病变输卵管卵巢囊肿子宫肌瘤妊娠子宫腹水卵巢瘤样病变滤泡囊肿和黄体囊肿最常见壁薄，直径小于5厘米观察2-3月，持续存在则卵巢肿瘤可能性大妊娠子宫早期妊娠，黑加征，宫体易被误认为盆腔包块，有停经史，HCG阳性，B超见宫内孕囊子宫肌瘤浆膜下子宫肌瘤或肌瘤囊性变时，但是包块与子宫相连。腹水大量腹水与巨大卵巢囊肿鉴别。腹水常有肝、肾、心脏病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，移动性浊音阳性，B超见不规则液性暗区，液平随替位改变而移动。巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，无移动性浊音。B超见圆形液性暗区，边界整齐光滑，液平不随体位移动。慢

16、性尿潴留导尿后包块消失卵巢恶性肿瘤鉴别诊断子宫内膜异位症盆腔结核生殖道以外的肿瘤:直肠癌，乙状结肠癌转移性卵巢肿瘤子宫内膜异位症粘连性包块及直肠子宫窝结节，很难鉴别。症状（进行性痛经，月经过多）B超，腹腔镜检查盆腔结核腹水，盆腹腔内粘连性块物，不活动边界不清，与卵巢癌极难鉴别。多发生于年轻，有结核病史，闭经消瘦，乏力，盗汗等。胸片，B超，CT、MRI等必要时剖腹探查术，明确诊断。生殖道以外的肿瘤腹膜后肿瘤，直肠癌乙状结肠癌转移性卵巢肿瘤诊断原发卵巢肿瘤前应先排外转移性卵巢肿瘤。转移性卵巢肿瘤为双侧，中等大，肾形，活动，实性肿块。以消化道转移至卵巢最常见。行胃镜、肠镜检查治疗首选手术治疗良性肿瘤

17、治疗年龄病变性质、范围生育要求良性肿瘤治疗年轻：患侧卵巢肿瘤剥出术绝经后：子宫及双附件切除术术中病理学检测，明确良恶性疑为恶性时完整取出，防止肿瘤破裂，囊液流出，癌细胞种植巨大囊肿：放液后取出，速度慢，腹压下降，休克交界性肿瘤治疗手术治疗为主，与卵巢癌治疗相似早期：分期手术晚期：肿瘤减灭术不常规化疗，只用于有残留病灶和复发患者年轻希望保留生育功能的期患者可保留子宫和对侧卵巢恶性肿瘤治疗治疗原则以手术为基础，联合化疗、放疗等综合治疗缩瘤术后给予紫杉醇+铂类（TP）联合化疗被称为“金标准”一线治疗手术为主，化疗放疗为辅恶性肿瘤手术手术目的明确组织学类型手术病理分期肿瘤细胞减灭解除并发症恶性肿瘤手术

18、手术意义使残存肿瘤细胞进入增殖周期，以利化疗改善残存肿瘤细胞血供，提高化疗敏感性减少肿瘤细胞的指数增长速度恶性肿瘤手术手术分类分期手术肿瘤细胞减灭术保留生育功能手术恶性肿瘤分期手术手术范围 早期：行分期手术 全子宫、双附件、大网膜、腹膜后淋巴结恶性肿瘤分期手术分期手术步骤足够大的纵切口腹水或腹腔冲洗液细胞学检查全面探查盆腹腔多点活检全子宫和双附件切除大网膜切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结恶性肿瘤肿瘤细胞减灭术手术范围晚期：肿瘤细胞减灭术目的：最大限度切除原发灶和转移灶，可切除部分肠管、膀胱或脾脏满意减灭术：残存病灶8cm青春期前和绝经后生育年龄正在口服避孕药囊肿持续存在超过2月妊娠合并卵巢肿瘤肿瘤对

19、妊娠的影响早孕：流产中孕：蒂扭转晚期：阻塞产道，难产；破裂妊娠合并卵巢肿瘤妊娠对肿瘤的影响盆腔充血，恶性肿瘤扩散妊娠合并卵巢肿瘤处理（良性）早孕发现：12周后手术，以免流产晚期发现：足月时剖宫产，同时切除肿瘤 卵巢癌最常见的病理类型 A 浆液性腺癌 B 黏液性腺癌 C 子宫内膜样腺癌 D 透明细胞癌 E 未分化癌 绝经后的阴道出血，伴盆腔肿物，考虑以下哪种疾病; A卵巢囊性畸胎瘤 B卵巢浆液性囊腺瘤 C子宫颈癌 D卵巢颗粒细胞瘤 E乳腺病关于卵巢囊肿扭转，哪项是错误的: A、首先动脉受阻，囊肿后出血，坏死 B、临床表现为急腹痛 C、可出现呕吐 D、可发生感染 E、可发生囊肿破裂以下哪种肿瘤不是卵巢体腔上皮来源的肿瘤？ A 浆液性囊腺瘤 B 粘液性囊腺瘤 C 卵